医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视

记录单

Corporation standardization office #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8

遵义市中医院麻醉术前访视记录单

姓名性别年龄

科室床位住院号

术前诊断

拟行手术

拟施行麻醉方式:

全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测

并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□

脑出血□癫痫□

药物过敏□药物成瘾□其他

既往麻醉史□既往手术史□

特殊用药史□

一般情况与体格检查

神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□

开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□

心脏检查：正常□/异常□

肺部检查：正常□/异常□

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉：正常□/异常□

其他

与麻醉相关的辅助检查结果

血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□

心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□

其他

肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□

血气分析: 正常□/异常□

肝脏：肝功能：正常□/异常□

肾脏：肾功能：正常□/异常□

凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□

其他

麻醉风险评估结论

1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

3．延期手术麻醉原因：

4．术前麻醉医嘱：

5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：

麻醉医师签名

日期年月日注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历

遵义市中医院麻醉术后访视记录单

姓名性别年龄

科室床位住院号

术后诊断

已施手术

麻醉方式

神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；

特殊主诉：

心肺检查：正常□/异常□

呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□

循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；

心力衰竭：有□/无□

神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；

肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□

脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□

麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□

其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；

病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：

麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□

2、医嘱/处理意见：有□/无□

麻醉医师签名

日期年月日时注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历