医院麻醉术前术后访视记录单

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医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

术前、术后访视记录单

手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。

如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。

2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。

3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。

4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。

5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。

如您发热或来月经请告知手术室护土。

6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。

7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。

8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。

9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。

术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

麻醉术后访视记录

日期：年月日时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统:循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
尿潴留：有无
穿刺点：疼痛不痛红肿不红肿
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
麻醉术后访视记录
患者姓名：姓名：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分
患者去向：病房ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：

麻醉术前术后访视记录单

绵阳经开区松垭人民医院麻醉术前访视、风险评估及麻醉计划科室床号住院号姓名性别男/女年龄岁体重（kg）临床诊断：拟行手术：一、患者一般情况及简要病史并存病史：有 /无手术史：有 /无药物过敏史：有 /无患者神志：清醒 /模糊 /昏迷呼吸困难：有 /无开口度：正常 /异常牙齿松动：有 /无 mallampati分级：级心脏听诊：正常 /异常肺脏听诊：正常 /异常脊柱畸形：有 /无特殊情况二、与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常 /异常尿常规：正常 /异常胸片：正常 /异常超声心动图：正常 /异常 /未查心电图：正常 /异常肺功能：正常 /异常 /未查血气分析：正常 /异常 /未查肝功能：正常 /异常肾功能：正常 /异常 /未查电解质：正常 /异常 /未查凝血功能：正常 /异常特殊情况三、风险评估心功能：Ⅰ /Ⅱ /Ⅲ /Ⅳ ASA分级：Ⅰ /Ⅱ /Ⅲ /Ⅳ /Ⅳ /E手术风险类别：一类：风险较小二类：有一定风险三类：风险较大四类：风险很大五类：病情危重，频临死亡,异常危险。

四、麻醉适应症：有 /无五、麻醉计划拟实施麻醉方式：全麻 /气管插管 /喉罩；椎管内麻醉 /硬膜外 /腰麻 /腰硬联合麻醉神经阻滞麻醉 /颈丛 /臂丛；局部麻醉+强化。

麻醉辅助措施：控制性降压，人工低温，深静脉穿刺置管，动脉穿刺置管拟检测项目：NABP ,ECG ,SPO2 ,ETCO2 ,IBP ,CVP ,BIS ,肌松监测，体温，尿量血气分析，电解质，血糖，其它；六、麻醉中需要注意的问题：七、麻醉中可能出现的意外情况处理措施：八、术前麻醉医嘱：麻醉医师：年月日时分绵阳经开区松垭人民医院麻醉术后访视记录访视时患者所在地：ICU 病房患者神志：清醒嗜睡谵妄昏迷镇静药物使用生命体征：T:℃P:次/分R:次/分BP mmHg一、麻醉后恢复情况及反应：眼睛干涩：有 /无牙齿损伤：有 /无咽喉疼痛：有 /无 /不能诉说穿刺点血肿:有 /无声音嘶哑：有 /无 /不能诉说头痛：有 /无 /不能诉说腰背痛有 /无 /不能诉说穿刺点疼痛：有 /无 /不能诉说下肢感觉：有 /无下肢运动：有 /无 /不能诉说恶心呕吐：有 /无 /不能诉说术后躁动：有 /无术中知晓：有 /无 /不能诉说认知功能障碍：有 /无是否拔出气管导管：是 /否其他：二、疼痛评估止痛方式：PCA (PCEA PCIA PCSA PCNA )皮贴传统方式PCA配方：镇痛后疼痛程度（VSA评分）：不痛一点通中度疼痛很痛极痛使用镇痛药不良反应：呼吸抑制：没有轻度中度重度嗜睡程度：没有轻度中度重度恶心呕吐：没有轻度中度重度尿潴留：有 /无皮肤瘙痒：有 /无其它：三、满意度患者对麻醉效果满意度：不满意基本满意满意患者对镇痛效果满意度：不满意基本满意满意四、术后医嘱：五、特殊情况：麻醉医师：年月日时分。

麻醉术前访视记录-

麻醉术前访视记录
科室：病历号：
患者姓名：性别：年龄：床号：
术前诊断：
患者一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统：
呼吸系统：肾脏：
血液内分泌系统：其他：
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
拟行麻醉方式：□全麻 □区域麻醉 □监护麻醉有创检测特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
体格检查 BP： / mmHg，P：次/分，R：次/分，T: ℃
心：肺：气道：牙齿：
四肢：神经：其他：
相关辅助检查
Hb： g/L，Na： mmol/L，K： mmol/L，血糖： mmol/L,Cr： μmol/L
凝血项目: 尿常规: 肺功能:
BCG : 胸片: UCG:
其他：
ASA分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ E，心功能分级（NewYork）：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

麻醉术前访视记录

麻醉医师签名：日期时间：
麻醉前再评估记录
已禁食小时，禁水小时，当前血压mmHg心率次/分
SpO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉原因：
麻醉计划：□与麻醉计划相同□与原计划不同更改：
再评估医师签名：日期时间：
头颈部：□无异常□异常□瘢痕□颈短□颈部包块□后仰困难
口腔：张口困难：□有□无张口度：□1指□2指□3指
牙齿：松动：□有□无假牙：□有□无
心肺听诊：
肌力及感觉：□有异常□无异常□左□右□上□下肢体： □感觉异常□肌力减退
脊柱情况：□未见异常□左侧弯畸形□右侧弯畸形其他：
心功能分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心电图：
肺功能：□正常□阻塞性□限制性通气障碍□弥散障碍胸片或胸透：
肝功能：□正常□异常：
肾功能：□正常□异常：Cr:umol/L，尿素氮：I/L
检验项目：
Hb:g/L Hct:%红细胞：10*9/L
Na:L Cl:mmol/L K:mmol/L
血糖：mmol/L血型：
其他检查情况：
ASA病情评估分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ □E Mallanpati气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
麻醉术前访视评估记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：
科室：手术日期：年月日 □择□急
术前诊断：拟行手术：
经查阅病例历及体检后，目前病人情况：肥胖：□是□否体重：kg
血压mmHg心率次/分脉搏次/分呼吸次/分
体温度意识：□清醒□嗜睡□昏迷
既往系统病史及治疗药物：
手术麻醉史：□有□无并发症：
过敏史：□有□无过敏物：

麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录为了确保患者在手术过程中的安全与舒适，麻醉术前访视成为了必不可少的步骤。

通过对患者进行麻醉术前访视，可以了解患者的身体状况、病史、药物过敏情况等重要信息，从而为手术过程中的麻醉药物选择和麻醉方法的制定提供依据。

一、患者信息记录患者姓名：性别：年龄：联系电话：二、既往病史1. 有无高血压病史？2. 有无心脏病史？3. 有无肺部疾病或哮喘病史？具体描述。

4. 有无肝肾功能异常？5. 有无神经系统疾病史？6. 曾经是否接受过麻醉手术？如有，请描述。

三、药物过敏史1. 对以下药物是否存在过敏反应？- 麻醉药物（请列举）- 抗生素（请列举）- 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物- 其他药物（请列举）四、与麻醉相关的个人情况1. 是否存在缺氧或呼吸困难？2. 是否存在囊肿、息肉、肿块等需要特别注意的问题？3. 是否存在咳嗽、咳痰或呼吸道感染等需要特别注意的问题？4. 曾经是否有过意识丧失、晕厥、神经系统症状等情况？五、生活习惯与社会因素1. 是否有吸烟史？吸烟量多少？2. 是否有饮酒史？饮酒种类及频次？3. 是否为孕妇？是否哺乳期妇女？4. 是否有睡眠呼吸暂停或严重打鼾的问题？5. 发现过家族中有人对麻醉药物过敏吗？6. 是否服用任何非处方药物或中草药？六、特殊检查及化验结果1. 血常规检查结果：- 血红蛋白（Hb）：- 血小板计数（PLT）：- 白细胞计数（WBC）：2. 心电图检查结果：- 心脏窦性心律：- 心脏传导系统情况：- 心室收缩功能是否异常：3. 胸部X光检查结果：- 是否存在异常阴影：- 肺部情况如何：七、麻醉方案及风险评估根据患者的病史、体检结果和问诊情况，综合考虑患者个体差异和手术特点，制定相应的麻醉方案，并评估麻醉过程中可能出现的风险。

1. 麻醉方式确定：- 全身麻醉- 局部麻醉- 脊麻/硬膜外麻醉2. 麻醉药物选择：- 静脉麻醉药物- 局部麻醉药物- 麻醉气体3. 相关麻醉操作的风险评估：- 气道管理- 插管困难度评估- 静脉通路建立难度评估八、给予患者的建议和指导1. 麻醉前禁食时间要求和禁食内容： - 禁食时间：- 禁食内容：2. 术前准备事项：- 术前洗澡与穿着要求- 携带的物品准备- 麻醉过程中可能需要的配合与协助以上是本次麻醉术前访视记录，为了确保手术过程的安全与成功，请患者按照医生的建议和指导进行准备，并配合麻醉团队的工作。

手术患者术前术后护理访视单

手术患者术前术后护理访视单
患者姓名性别年龄病案号
科别床号手术日期麻醉方式
诊断手术名称
术前访视日期访视者
查阅病历：肝功□有□无□其它
乙肝□阴性□阳性□无丙肝□阴性□阳性□无
艾滋病□阴性□阳性□无梅毒□阴性□阳性□无
既往病史：□无□有手术史：□无□有过敏史（有□无□）观察患者：
心理状况 (乐观□平静□悲观□) 精神状况 (良好□一般□较差□)
营养状况(良好□一般□较差□) 肢体活动(自如□一般□有障碍□)
皮肤情况(完整□破损□部位大小体温(正常□异常□见体湿单□)
血管情况(充盈□一般□较硬□摸不到□)
术前宣教：1.自我介绍:我是手术室护士，您的手术将由我配。

2. 明天请您不要紧张，在手术室我们会照顾您，您有什么要求
3.术前注意事项：禁食、水、无化妆、取掉饰物、假牙等
4.介绍手术室环境、条件（结合手术室图片）
5.麻醉体位的配合方法及重要性
6.请安心休息，于手术前30分钟在病房等待，我们将来接您
特殊问题及注意事项：
患者签名：
术后访视日期术后第天访视者
精神：□好□欠佳□萎靡疼痛：□有□无
体温：□正常□较高□高热伤口愈合：□良好□较差
皮肤破损灼伤：□有□无
患者及家属对访视所持态度：□欢迎□不欢迎
特殊意见:
患者签名：
效果评价1、患者入室后精神状态：□平静□紧张□其它
2、患者术中配合情况：□良好□一般□较差
3、护士术中物品准备情况：□良好□一般□较差
4、护士记录完成情况：□很好□完成□未完成
护士长签字：。

术前术后访视记录单

术前术后访视记录单患者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________床位号：__________________就诊日期：__________________特殊物品：__________________一、术前访视记录1.病史情况：a.主诉：简要叙述患者的主要症状和原因。

b.既往史：包括过敏史、手术史、现有疾病等。

c.家族史：患者与手术相关的家族病史。

d.检查结果：患者进行过的相关检查结果及其异常情况。

e.辅助检查：手术之前需进一步进行的血液检查、心电图、胸片等。

f.病情评估：根据患者的病史和检查结果，对患者的病情进行评估。

2.生活习惯：a.吸烟：是否吸烟，吸烟史及其持续时间。

b.饮酒：是否饮酒，饮酒史及其持续时间。

c.运动：患者的日常运动情况。

3.药物过敏史：a.对药物的过敏反应：患者是否对一些药物存在过敏反应。

b.对麻醉药的过敏：患者是否对一些麻醉药产生过敏反应。

4.麻醉深度评估：a.意识状态评估：患者的意识状态、呼吸状态、循环指标等评估。

b.麻醉和手术风险：针对患者的特殊状况，评估麻醉和手术的风险程度。

5.术前指导：a.术前准备：患者在手术前需要注意的事项，如空腹时间、洗澡、禁食等。

b.术后恢复：患者在手术后的恢复情况，如镇痛措施、饮食指导等。

二、术后访视记录1.术后危险监控：a.低氧血症：术后是否出现低氧血症。

b.心血管系统：术后是否出现异常的心血管状况。

c.呼吸系统：术后是否出现异常的呼吸状况。

2.患者自评：a.疼痛评估：患者对于疼痛的描述、疼痛程度。

b.活动能力：术后患者的活动能力评估。

3.饮食与排泄：a.饮食习惯：术后患者的饮食情况。

b.排尿：术后患者的排尿情况。

4.术后指导：a.安全警示：术后患者需注意的安全事项。

b.伤口护理：术后患者的伤口护理指导。

5.特殊问题记录：a.术后并发症：术后患者是否出现特殊并发症。

麻醉术前和术后访视记录(新)

麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：目前诊断：拟施手术：目前情况：体重：kg、Bp：mmHg、P：次/分、R：次/分、T：℃意识：清醒嗜睡昏迷简要病史：过敏史：有无过敏物：头颈部：正常异常呼吸道：正常异常脊柱情况：正常畸形其他肺功能：正常异常心功能：正常异常肝功能：正常异常肾功能：正常异常心电图：正常异常血型：型红细胞：x 1012/L 血红蛋白：g/L血小板：x109/L 凝血酶：S 凝血酶时间：S纤维蛋白原：g/L 随机血糖：mmo1/L 部分凝血活酶时间：SASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E麻醉选择：插管全麻硬膜外麻醉硬一脊联合阻滞骶管麻醉臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞其他术前麻醉医嘱：麻醉医师签字：年月日麻醉术后访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：已施手术：麻醉方式：患者一般情况：良好一般欠佳意识：清醒嗜睡昏迷麻醉恢复情况：良好一般欠佳T：℃、P: 次/分、R：次/分Bp: mmHg Sp02: %全麻：清醒时间（距离回病房的时间）：咽喉痛声音嘶哑恶心呕吐其他并发症：无有椎管内麻醉：下肢感觉既肌力恢复（距离回病房时间）：并发症：无有神经丛阻滞麻醉：肌力恢复的时间（距离回病房时间）：并发症：无有伤口疼痛情况：很痛，无法忍受痛，可以忍受轻微不痛使用镇痛泵：是否效果：很好一般欠佳无效术后医嘱：无术后医嘱有术后医嘱吸氧/h 心电监护/h 去枕平卧/h注意观察血压、脉搏注意观察呼吸其他麻醉医师签字：年月日。

医院手术患者术前术后访视记录单

宣
导
事
项
自我介绍： □巡回护士口洗手护士
手术室环境介绍：口所在楼层口等候室口恢复室
接送患者流程介绍：口助理接口护士送
手术流程、安全核查介绍：□换床→等候室→接病患→进手术间麻醉前→准备→手术→恢复室
安全宣导：口上平车时口运送途中口上手术床时口上病床时
心理疏导：口用心倾听口答疑解惑口安慰鼓励口树立信心
卫生宣导：口沐浴着装口修剪指甲口晨起刷牙
禁食排泄：口禁食禁饮口术晨排空大小便
腕带宣导：口带上腕带口便于识别身份
去除饰品：口首饰口假牙口眼镜口口红口指甲油口其它
术后身体改变宣导：口导尿管口胃管口胸腔引流管口手术伤口
术后可能的去向宣导：口病房口ICU
术后回访术后回访日期：术后第天
评
估项目
1、体温情况：口正常口低热口较高口高热
症状体征：口疼痛口黄疸口肿块口骨折口出血
血液检查：血型：交叉配血：口有口无备血情况：
一
般
情
况
评
估
心理状况：口开朗口焦虑口悲观
疾病认知：口了解口一知半解口不了解
意识状况：口清楚口模糊口昏迷
肢体活动：口自如口部份受限口瘫痪
皮肤情况：口完整口水肿口压疮口破溃
感染免疫：乙肝口否口是丙肝口否口是梅毒口否口是HIV口否口是
营养状况：口肥胖口正常口消瘦
血管情况：口充盈口较硬口摸不到
体内植入：口心脏起搏器口钢板口假体口助听器
专
科
情
况
评
估
切口部位：口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢口颈部
口胸部口腹部口腰部口背部口其它：
手术体位：口平卧位口左侧卧口右侧卧口俯卧位口截石位
口垂头仰卧位口其它：

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。

1、2023 麻醉术前、术后访视记录单(医务科版)

无；张口困难：□无/□有，张口度：□1 指、□2 指、□3 指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎
活动情况：□正常/□异常
；甲颏间距：
cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□
Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常
；肺
部检查：□正常/□异常
；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不
醉
（□是/□否）顺利。
3．
静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针
cm 回抽见血，置入
主 F 导管
cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病
要人不适：□有/□无。
经 4．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；术中严重低血压：□有/□无；严
低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/□无；严重高血压：□有/□无，严重低血压：□有/□无，严重
心律失常：□有/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知功能障碍：□有/□无，术中知
晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常
；脊柱穿刺点疼痛、红
肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：□容易/□困难；尿潴留：有
麻醉术前访视记录单
姓名
性别
年龄
科别：
病
室：
床号：
病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，出
血性疾病：□无/□有，疾病名称

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1、2023 麻醉术前、术后访视记录单(医务科版)