金陵电厂“5.1”电气误操作事故
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故点评
企业未对操作人员的培训效果进 行评估，无法及时发现和纠正问 题。
安全设施完善
安全设施不足
企业未配备足够的安全设施，如防护栏、防护罩等。
设施维护保养不当
已配备的安全设施未得到及时维护保养，存在故障和失效的情况。
安全设施设计不合理
部分安全设施设计不合理，使用不便，无法起到应有的保护作用。
管理制度优化
金陵电厂“5.1”电气误 操作人身伤亡事故点评
• 事故概述 • 事故原因分析 • 事故责任认定 • 事故教训与预防措施 • 事故处理结果与整改措施
01
事故概述
事故发生时间与地点
事故发生时间：XXXX年5月1日 事故发生地点：金陵电厂
事故经过简述
01
操作人员未按照操作规程进行操 作，导致误碰带电设备，引发短 路。
02
短路产生的高温、高压电弧直接 烧伤操作人员。
事故造成的人员伤亡与财产损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
事故造成直接经济损失约XX万元。
02
事故原因分析
直接原因
操作票填写不规范
操作票上未填写操作程序和危险点分析，导致操作人员对操作过 程和潜在风险缺乏清晰的认识。
操作前未进行模拟操作
在执行倒闸操作前，未按照规定进行模拟操作，导致实际操作时出 现误操作。
操作过程缺乏监护
在操作过程中，监护人未能有效监护操作人，未能及时纠正操作人 的错误。
间接原因
01
02
03
安全教育培训不足
员工安全意识淡薄，对操 作规程和安全知识掌握不 够，缺乏必要的安全培训 和教育。
安全管理存在漏洞
企业安全管理不到位，未 能及时发现和纠正员工的 违章行为。
设备维护保养不当
安全伴我行演讲稿字(精品3篇)
安全伴我行演讲稿2000字(精品3篇)安全伴我行演讲稿2000字篇1尊敬的各位领导、各位评委、同志们，大家上(下)午好，我是来自莱芜电厂的一名运行职工，我演讲的题目是:安全伴我行幸福伴一生“生命”一个多么鲜活的词语，“安全”一个多么严肃的话题，“幸福”一个多么美妙的境界，在这世上有多少人为幸福而梦寐以求，多少人为幸福而奋发进取。
然而，生命的精彩只有在安全中才能永葆活力，幸福的甜蜜只有在安全中才能永具魅力。
有人说:“生命是宝藏，有了生命就会拥有一切，”而我说“生命是花朵，是春天里绚丽多彩的花朵，她需要我们精心的呵护，千倍的爱惜。
”安全对于生命是重要的，对于企业是重要的，对于我们每一个电力工作者更是重要的。
她的意义，在于千家万户的幸福安康，在于电力生产的稳定运行，在于国家财产不受损失。
我不会忘记，刚进厂的那一天，上的第一堂课就是安全教育;发给我的第一本学习资料，就是安全工作规程。
翻开规程，上面赫然写着“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针和全面树立“安全就是信誉，安全就是效益，安全就是竞争力”的华能安全理念。
这给了我极大的震撼，它是那样的肯定、那样的执着、又是那样的充满霸气。
多少年来，华能人恪守着这个信条，遵循着这个理念，保证了电力的安全生产，保证了人民生活的幸福安康，为国家的繁荣昌盛而不遗余力。
人生最大的幸福，莫过于有一个健康的身体，莫过于有一个美满的家庭，莫过于平平安安的活着。
是啊，我们在座的每一位，最真切的追求和渴望大概也莫过如此。
然而愿望总归是愿望，现实终究是现实。
不可抗拒的天灾人祸、无法预料的生老病死，随时都可能羁绊生命的脚步。
我们都还记得2019年的汶川，一起见证那一个个生命奇迹的诞生，看着那感人的一幕幕，突然觉得活着真好，想起了2019年那30吨沸腾的钢水，32个鲜活生命的消逝，活着真好，看到了公交车上那24双绝望的眼睛，活着真好。
可是，当您酒后驾驶的时候，是否想到，您即将成为马路杀手，时刻威胁着他人和自己的安全;当您不带安全帽走进生产现场的时候，是否想到，高空落物会随时会给您致命的伤害，哪怕就是一个小小的螺丝钉;当您倒闸操作，挂接地线的一刻，是否想到，设备还没有验电，随之而来的也许就是那可怕的死亡之光。
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例按照公司规定，股份公司上报了电厂“5.1”电气误操作事故调查及处理结果，现通报如下：一、事故经过5月1日，电厂燃煤#1机组B修中，运行甲值人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”的操作过程中，违反操作票、五防闭锁等管理规定，导致发生带电挂接地线的恶性误操作事故，造成人身安全事故。
二、事故原因市政府组织的事故调查组认定，这是一起作业人员违反操作规程，企业安全教育、作业现场安全管理不到位所造成的一般生产安全责任事故。
事故的直接原因是操作人、监护人在进行#1机组6kV61C段备用电源PT挂设接地线操作作业时，引起6kV61C段母线备用电源相间短路产生高温电弧，造成操作人死亡、监护人重度烧伤。
事故的主要原因是操作人未穿戴绝缘手套、绝缘鞋和护目镜等防护用品，未进行验电确认无电的情况下，带电将接地线装设到备用电源PT的导体端，违规操作；重要原因是监护人未履行监护职责，未能指出并制止操作人的违规操作行为，现场监护不到位；电厂运行部安全生产责任制落实不力，操作票制度、“五防”闭锁管理制度执行不严格，造成操作票执行随意，危险点分析预控措施流于形式，以及电厂对安全生产责任制执行监督不严格，对从业人员安全教育、督促检查从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，也是导致事故发生的原因。
三、电厂采取的事故防范措施（一）将5月确定为全厂安全生产月，制定活动计划，在全厂范围开展“安全为了谁、安全依靠谁”大讨论，深刻反思事故的深层次原因，查制度、查人员素质、查领导作风，对各生产岗位全面进行隐患排查并限期整改。
（二）在5月增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。
（三）立即开展“两票”专项检查，强化运行操作和“五防”管理。
结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。
运行人员电气误操作导致机组跳闸事件
运行人员电气误操作导致机组跳闸事件近期，我公司发生了一起由运行人员电气误操作引发的机组跳闸事件。
这次事件发生在机组的日常运行中，给公司的正常生产秩序带来了一定的影响，对于公司的运行人员来说，也是一次非常珍贵的教训。
事发当天，运行人员按照常规的操作程序进行机组运行，但因为粗心大意，他在检查机组的电气连接时疏忽了细节，致使一根电线接触不良，导致电路出现短路，从而触发了机组的跳闸保护装置。
由于机组的跳闸，导致机组停止运行，给公司的生产造成了一段时间的停滞，带来了不小的经济损失。
经过对事故的详细分析，我们发现这次事件的发生主要归咎于运行人员的失职和粗心大意。
运行人员在检查机组的过程中，对于电气连接的检查工作没有做到位，没有仔细查看每一个电线的连接情况，也没有再三确认电路是否畅通。
这种粗心大意的态度造成了电气误操作，导致了机组的跳闸。
对于这次事件的发生，我们必须深刻反思。
首先，我们要意识到任何一个环节的松懈和粗心都可能导致事故的发生，对于运行人员来说，要时刻保持高度的责任心和严谨的工作态度，不能有一丝一毫的马虎。
其次，我们需要进一步加强对于运行人员的培训和教育工作，加强他们对电气操作流程的理解和掌握，使他们能够清楚地认识到电气误操作的危害性，并了解如何正确进行操作。
针对这次事件的教训，我公司已经采取了一系列有效的措施。
首先，我们组织了一次对所有运行人员的电气操作流程的培训，详细讲解了电气连接的重要性以及可能导致机组跳闸的因素。
同时，我们还建立了一套完善的电气检查制度，对于每一次机组运行之前，都要进行电气连接的全面检查，确保电路畅通。
此外，我们还加强了对于运行人员的监督和检查工作，建立了日常巡检制度，确保运行人员严格按照操作规程进行工作。
通过这次事件，我公司深刻认识到安全生产是公司发展的基础，也是我们对员工、对社会的基本责任。
安全生产不仅仅是要求员工遵守操作规程，还要求他们具备高度的责任心和严谨的工作态度。
警钟5
【警钟5·1】如何吸取江苏省内某电厂5·1事故的教训一、人身伤亡情况2011年5月1日19:26，华能南京金陵发电有限公司发生一起因运行人员违章操作导致的电气误操作事故，事故造成一人死亡、一人重伤。
安全是企业效益之本，是个人幸福的基础；事故是悲剧的祸根，是痛苦的深渊。
分析事故尤其是误操作事故发生的原因，归根到底就是有责任制，无责任心，违章作业。
痛定思痛之后，就会深刻领悟到：祸患常积于忽微，麻痹大意定会后患无穷。
当前发电部正在吸取江苏省内某电厂5.1事故教训，集中开展反误操作活动，这是遏止事故、实现安全生产的一项重大举措。
事故是惨痛的。
无数次事故证明影响安全更重要的因素是人，不论机具和环境怎样本质安全，只要人的操作不当，仍然会引发事故。
所以我们要从人的安全建设角度来寻找那些影响人员正确操作的因素，并对人员的素质和意识进行培养：在操作构思方面，培养人员在操作前知道为什么、做什么、去什么地点做并想好怎么做；在安全组织技术方面，培养人员在操作过程中应知的组织技能，而不是只会自己盲目单干；在安全操作技术方面，培养人员了解操作程序及注意事项和防范措施。
逐步提高安全素质，不断提高人员与系统安全匹配的水平。
要把防止误操作这项艰巨的工作做好，领导重视是前提，工作责任心是关键，人员素质是基础，规章制度是保障。
要从多方面、多角度防范误操作不安全事件的发生。
我们要经常剖析典型案例、总结实际操作的方法，为怎样防止误操作事故提出实用性强的防范措施，消除误操作隐患。
下面主要从两个方面谈谈怎样预防误操作：一、在思想上筑起第一道防线误操作事故往往发生在简单的操作过程中,并无安全的技术问题,其原因主要是操作人员思想放松、缺乏严谨的工作作风,怕麻烦,不认真执行“两票三制”,随意操作。
因此,防误工作首先要在执行规章制度上下功夫。
1、认真贯彻执行《安全操作规程》,根据国家的法律法规和有关规程,针对本厂的安防情况制定相应的一对一的设备操作规范,固定设备操作范本。
电气误操作事故案例，请收藏！丨案例
电气误操作事故案例，请收藏！丨案例事故案例1998年5月15日17时30分左右，某电厂在进行升压站110 kV 线路倒换时，发生误操作事故，造成升压站110 kV负荷跳闸，两台机组掉闸。
事故经过1998年5月15日，某电厂110 kV升压站Ⅱ母线带出线运行，110 kV万安线114在Ⅰ母线带01高备变空载运行，110kV母联开关100热备用，母差保护投单母线运行，母差保护所有出口均投跳闸。
16时50分，值长甲令拉开110 kV万郝线116开关，倒Ⅰ母线带01高备变，万安线114转Ⅱ母线热备用。
监护人丙令操作人丁填写操作票，班长乙考虑到合环等电位操作安全性高，值长甲申请合110 kV母联开关100，但调度不同意。
操作人丁在不熟悉系统倒换方式的情况下，写错操作票。
监护人丙与班长乙均未仔细审票即签字。
17时30分，操作过程中在合入116-1刀闸后，操作人丁向监护人丙询问116-1、116-2刀闸先后操作顺序有什么不同，但监护人丙未意识到问题的实质，仍按操作票顺序执行操作，发生刀闸解环，带负荷拉刀闸，110 kV母差保护动作，Ⅱ母线所带负荷全部跳闸，两台机组掉闸。
事故原因分析直接原因（1）、操作人对系统倒换方式及操作顺序不清楚，写错操作票。
（2）、监护人及班长操作票审核不仔细，尤其操作过程中操作人向监护人提出疑问时，监护人仍未意识到问题实质，安全意识淡薄。
（3）、未按规定在模拟图上进行核对性模拟预演，操作执行不规范。
间接原因（1）、升压站电磁锁长期存在缺陷，造成运行人员习惯性违章解锁。
（2）、电气倒闸操作操作票制度、操作监护制度落实不力，操作票审核把关不严，没有及时发现操作顺序错误；监护人形同虚设，操作中发生疑问时，没有按照《电力安全工作规程》要求，“立即停止操作并向发令人报告，待发令人再行许可后，方可进行操作”。
（3）、电气运行专业技术培训不到位，操作人电气安全技术业务技能低。
事故教训（1）、严格执行《电力安全工作规程》，落实操作票监护人和操作人的安全职责，操作前进行风险分析和危险点识别，落实预防控制措施。
二值金陵电厂事故分析学习总结
二值关于“金陵电厂“5.1”电气误操作事故”的分析、总结一、金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程将此次事故分为以下三个阶段进行分析一、工作安排阶段4月29日电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。
5月1日运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”）.运行专工口头通知,要求：1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
暴露的问题运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转冷备用”，却未作明确的书面要求。
5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。
暴露的问题1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。
违反了电厂《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定。
2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。
3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。
二、操作票生成阶段⏹监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；⏹操作人签名；⏹19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
典型电气事故案例汇编
.典型电气事故案例汇编...汇编：郝建伟2012年4月10日前言通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可.控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。
本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。
希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。
目录... 一黄台电厂继电保护误接线事故二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故六黄台电厂继电保护误整定事故七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障十四金陵电厂“5.1”电气误操作事故十五金陵电厂“3.31”电气设备事故十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故十七沾化热电厂“3.21”全厂停电事故..（一）继电保护误接线事故一、事故经过1984年10月12日，事故前总负荷210MW，黄南线有功负荷为5MW，6：12南郊变电所发生单相接地故障，我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸，重合闸因投同期鉴定方式没有动作，6：20按调度命令合上黄南线103开关，恢复运行。
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气误操作事故过程点评共23页文档
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END
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气 误操作事故过程点评
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
工厂安全宣传稿范文例文参考
工厂安全宣传稿范文例文参考人生最大的幸福，莫过于平平安安的活着。
现在工厂有很多朋友在工作，在工作的时候我们一定要注意安全。
下面是店铺整理的工厂安全宣传稿范文，供大家参阅。
工厂安全宣传稿范文篇一尊敬的各位领导、评委、同事们：大家好!激情六月、阳光灿烂，生命就如同这飞火流萤一样的美丽!我们的企业，也如同这火热的季节一样，蒸蒸日上、兴旺发达!轰轰烈烈的09年“安全生产月”活动已经拉开了序幕!我是来自管棒厂的金璐，今天我演讲的题目是《安全伴我行》。
在这人海茫茫、车流滚滚的现实社会中，请问您最需要的是什么?是金钱、美色，还是功名利禄，如果让我来回答，我会说：“是安全”!因为安全是人生的基础。
母亲在我蹒跚学步时对我说：“孩子，要绕过前面的石头”。
父亲在我每天上学时会叮嘱：“要当心路上的汽车啊”。
这些都是安全在日常生活中点点滴滴的体现。
“隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山”，这又是我参加工作以后和同事们每天上班时恪守的信条。
因为在人生的摆渡中，每个人都渴望能够平安地渡过。
在这个世界上生命是最美丽的，每个生命的逝都会让人们扼腕叹息，尤其是我们身边的熟识的同事因为安全事故而离去，那种悲痛更让我们久久难以忘记。
大家是否还记得2005年的“2.3”事故，对于管棒人来说，那是一个黑色的星期三。
那天晚上十点左右，生产接近尾声，现场的人们都希望快点结束工作。
四车间拉伸乙班职工在忙碌了一个班后，这时疲惫的他们想赶快把最后一吊的6根大管吊离料架送往退火料场，那样就可以结束一天的工作回家美美的睡上一觉，谁也不曾想到灾难会在这个时候骤然降临。
因为一名拉伸工只用了一根钢丝绳把6根大管吊在了天车的吊钩上，所以，当天车行驶不到五米左右，6根大管由于捆绑不牢相继从高空坠落，其中有两根正好砸在了正在地面清扫生产现场卫生的小李身上，刹时间小李七窍流血、惨叫声划破了沉寂的夜空，悲剧就这样发生了。
鲜血喷涌而出染红了他的衣服，染红了地面，凄厉的惨叫声仿佛在向人们呐喊：“我还年轻，我不想离开这美好的人世啊﹗”小李在病床上与死神抗争了两天，终因伤势过重，带着对人世间无限的眷恋长眠于九泉。
华能金陵“5.1”误操作事故的点评
3
5月 1日
运行白班（乙值）完成了 6kV61C 段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1. 运行中班（甲值）完成 6kV61C 段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
6
暴露的问题
3.值长不熟悉电气系统：不知道如何进行空载母线由运行转冷备 用的操作，而是要求遇到问题应及时向运行专工汇报，依赖 专工，把自己置身事外。
7
二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
12
暴露的问题
5.防误装置管理混乱：（1）外包检修班组保存电磁锁解锁钥匙；（2）检修 班组随意使用解锁钥匙；致使最后一道关口被突破，最终酿成这次事 故。 6. 操作人未正确佩戴安全防护用具：未戴绝缘手套、未穿绝缘靴；否则能 极大的减少伤害程度；
13
电气一次主系统图
#Hale Waihona Puke 机 正 在 B 修 中#02启动变
10
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。
监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故点评
3
企业应建立完善的安全管理制度，确保各项安全 措施得到有效执行。
企业安全文化建设
企业应重视安全文化建设， 树立安全第一的理念。
企业应建立安全责任制， 明确各级管理人员和操作 人员的安全职责。
企业应加强安全宣传教育， 提高员工的安全意识和安 全素质。
企业应加强安全检查和隐 患排查治理，及时发现和 消除安全隐患。
设备维护与检查应注重细节和预防性维护，及时发现和解决设备存在的问题，防止设备故障引发的事 故。
应急预案制定与演练
应急预案是应对突发事件的重要措施，应制定完善的 应急预案并定期进行演练。
应急预案应注重实际操作和模拟演练，提高员工的应 急处置能力和协作能力，减少事故损失。
05
事故案例警示
同类事故案例回顾
间接责任人
要点一
班长
负责监督操作员的工作，未能及时发现并纠正误操作，负 有间接管理责任。
要点二
安全员
负责安全培训和监督，未能确保员工掌握正确的操作规程 ，负有间接管理责任。
管理层责任
厂领导
未能建立健全的安全管理制度和操作规程，对员工的安全培训和监督不到位，负有领导 管理责任。
人力资源部门
未能合理配置具备专业知识和技能的员工，负有人力资源配置不当的责任。
04
事故教训与改进措施
安全意识教育
安全意识教育是预防事故的重要措施， 应定期开展安全意识教育活动，提高 员工的安全意识和安全操作技能。
安全意识教育应注重实际操作和案例 分析，让员工深入了解安全操作规程 和安全管理制度，增强安全意识。
操作规程培训
操作规程是规范员工操作行为的准则， 应制定完善的操作规程并定期进行培 训和考核。
VS
5.1华能金陵电厂事故通报
附件：金陵电厂“”电气误操作人身伤亡事故情况通报2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。
从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。
16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。
19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26 集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。
在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警，并汇报相关领导。
20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。
金陵电厂电气误操作事故过程点评
目录
事故概述 事故经过 事故原因分析 事故责任认定 事故教训和改进措施
事故发生时间、地点和人员
发生时间：XXXX年XX月 XX日
发生地点：金陵电厂
涉及人员：操作员XXX、监 护人XXX
事故类型和等级
事故类型：电气误操作
事故等级：一级（重大 事故）
事故发生前的操作流程
操作人员责任认定
操作人员是否违反操作规程 操作人员在事故发生时是否在岗 操作人员是否经过专业培训并取得操作证 操作人员在事故发生后是否及时报告并采取措施
管理层责任认定
未严格执行安全生产责任制 缺乏有效的安全管理制度和操作规程 未及时发现和纠正员工的不安全行为 对安全培训和教育的投入不足
建立完善的监督机制，对违反安全管理制度和操作规程的行为进行严肃处理。
加强设备维护和检修工作
定期对电气设备进行检查和维护， 确保设备处于良好状态。
建立完善的设备维修记录，对维修 情况进行跟踪和分析，以便及时调 整维护计划。
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增加设备的巡检频次，及时发现和 解决潜在问题。
失误造成的后果
设备损坏：电气误 操作导致设备损坏， 维修费用高昂
生产中断：事故发 生后，金陵电厂的 生产被迫中断，给 企业带来巨大损失
人员伤亡：操作人 员因误操作导致伤 亡，给家庭带来巨 大悲痛
安全风险：误操作 导致安全风险增加 ，对电厂和周边环 境造成潜在威胁
事故发生后，金陵电厂立即启动应 急预案，组织人员进行抢险救援。
操作人员按照规定进行操作前的检查 操作人员确认操作票无误后开始操作 操作人员按照操作票的步骤逐一进行操作 操作过程中未发现异常情况，操作顺利完成
华能金陵电厂人身伤亡事故案例
华能金陵电厂人身伤亡事故案例第一篇：华能金陵电厂人身伤亡事故案例会议纪要附件1华能金陵电厂人身伤亡事故案例案例一2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。
（具体情况详见附件2）【事故简况】金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。
3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位臵。
经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。
3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位臵时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。
其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。
【事故原因】试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位臵,进而又错误地推入工作位臵。
值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。
【应吸取的教训】1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。
（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。
（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C 段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。
一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。
从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。
16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。
运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B 李俊杰担任操作人执行该项操作。
两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。
19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。
根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。
由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。
19:26集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。
在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。
20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。
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PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不
符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT
上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作
来自# 02启备变（带电）
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该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
5
6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母 线
工作电源进线柜61C01
母线PT柜
电源来自#1高厂变
61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的 工作计划，即将5月1日应由运行中班 完成“母线转检修”的操作改为“母 线转冷备用”，却未作明确的书面要 求。
4
5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有 负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用 电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停 电”） 。
运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行 转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告； 3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存
和使用电厂电磁锁解锁钥匙； 4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电
3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。
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二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、 手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行
专工确认了“母线转冷备用”的操作任 务后，签字批准了操作票。
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暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。 2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。 3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己
发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向 值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找 检修处理。 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电 气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开 了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV 开关室。
19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线
票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带 电挂接地线的恶性电气误操作票。
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此操作票中就打勾
①本操作票是由监 护人填写的
③手写 编号 ⑤操作未完就 签结束时间
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该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危 险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束 时间）。
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该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
来自# 02启备变（带电）
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该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向 值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找 检修处理。 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电 气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开 了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV 开关室。
1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作 权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂 《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电 气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人 员担任）的规定。
2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用 的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没 有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。
2
将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
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一、工作安排阶段
4月29日
电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母 线停电工作安排》下达各值，规定：
5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作； 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操 作。
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工作安排阶段（续）
5月1日16:00
运行中班（甲值）接班后，值长按照运行 专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副 值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗， 死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线 由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在 写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇 报。
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暴露的问题
千里之堤，溃于蚁穴。
由此可以想起著名的“海恩法则”，飞机 涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾经在 航空界提出一个关于飞机安全的法则：每 一起严重事故的背后，必然有29次轻微事 故，300起未遂先兆和1000起事故隐患。
金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程点 评
华能集团公司安监部 2011年5月18日