七彩梦-人工耳蜗国家项目申请表电子版

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人工耳蜗项目申请报告

人工耳蜗项目申请报告

一、项目背景在我国,听力障碍是一个普遍存在的问题,尤其是重度听力障碍患者,他们的生活质量受到严重影响。

据统计,我国现有听力残疾人数超过2780万人,其中重度听力障碍患者达739万人。

人工耳蜗作为一种能够有效帮助重度或极重度感音神经性耳聋患者恢复听觉的装置,因其先进的技术和显著的疗效,被世界公认为最佳的治疗手段。

然而,高昂的人工耳蜗价格使得许多患者及其家庭望而却步,无法得到及时救治。

为了帮助这些重度听障人士改善生活,减轻他们的经济负担,北京红心相通公益基金会发起了“爱有声——人工耳蜗援助项目”。

该项目旨在为符合条件的患者提供资金援助,帮助他们顺利完成人工耳蜗植入手术,并完成术后康复训练,使他们重返社会。

二、申请者基本情况本人,XXX,性别:男/女,出生日期:XXXX年XX月XX日,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

居住地:XXX省XXX市XXX区XXX街道XXX小区。

本人患有重度感音神经性耳聋,佩戴助听器效果不佳,经医生诊断,符合人工耳蜗植入条件。

三、申请理由1. 听力障碍现状:本人自幼患有重度感音神经性耳聋,由于家庭经济条件有限,未能及时接受治疗。

随着年龄的增长,听力状况逐渐恶化,佩戴助听器效果不佳,严重影响了我的日常生活和学习。

2. 人工耳蜗植入必要性:根据医生诊断,我符合人工耳蜗植入条件。

通过人工耳蜗植入手术,有望恢复我的听觉功能,提高生活质量,使我能够更好地融入社会。

3. 经济困难:由于家庭经济条件有限,无法承担人工耳蜗植入手术的高昂费用。

在此,我恳请贵基金会能够给予我资金援助,帮助我顺利完成手术。

四、申请材料1. 本人身份证:身份证复印件,以证明本人身份信息。

2. 最新听力检查报告:由专业医疗机构出具的最新听力检查报告,以证明本人听力状况。

3. 残疾证或家庭收入证明:本人持有残疾证或家庭收入证明,以证明家庭经济条件。

4. 医生建议做人工耳蜗手术的诊断证明:由专业医生出具的关于本人适合进行人工耳蜗植入手术的诊断证明。

听力障碍患儿干预项目申请表

听力障碍患儿干预项目申请表
母亲姓名年龄身份证号
父亲姓名年龄身份证号
*如儿童法定监护人为父母以外人员,请填写以下内容:
监护人姓名与被监护人关系年龄身份证号
知情同意和项目申请:
我作为法定监护人已充分了解该项目的性质、合理的预期和必要性,项目管理人员已对其中的疑问进行解答。我充分了解到人工耳蜗植入手术或助听器验配作为医疗行为所存在的不确定性、可能导致的不良后果及其他风险等,并认可诊断和干预方案,愿意承担相关医疗风险和后果;充分了解到本项目只提供听力障碍诊断或人工耳蜗植入(含人工耳蜗+处理器+住院费用+术后调机和听力学评估)或验配助听器(含助听器和验配服务)或听力与言语康复训练的服务,项目管理方不承担任何干预效果和医疗风险等方面的医疗责任,医患之间的任何医疗纠纷属于医疗机构和患儿双方的医疗纠纷,与项目管理方无关。
XX省听力障碍患儿干预项目申请表
地区:编号:
患儿姓名
性别
身份证号
年龄
民族
出生年月
听力障碍程度
□中度□重度□极重度
申请类型
□听力障碍诊断服务
□人工耳蜗+人工耳蜗植入术+术后调机
□听力与言语康复训练
□助听器+助听器验配
法定监护人姓名
身份证号
家庭住址
联系电话
家庭情况:
*家庭人员状况:(双亲□单亲□其它□:)
3、编号由省妇女儿童医学中心进行编写。
4、表内“□”使用“√”的方式填写。
5、“家庭人员状况”一项中若为“其他”,则后面“”处可为“离异、双亡”等,请如实填写。
6、其他填写项目不明晰之处请与省妇女儿童医学中心联系。
7、本表一式一份,由省妇女儿童医学中心存档。
定点医疗机构专家签名:日期:

人工耳蜗个人申请书范文

人工耳蜗个人申请书范文

人工耳蜗个人申请书范文尊敬的评审委员会:我写信是为了申请获得人工耳蜗,希望您能够审慎考虑我的申请。

我是一名年轻的聋人,对于听力的恢复有着巨大的渴望和期待。

在这封信中,我将详细介绍我的背景、目前面临的困境以及为何我认为人工耳蜗对我来说至关重要。

让我向您介绍一下自己。

我今年25岁,在出生时就被诊断出患有重度听力损失。

在过去的几十年里,我一直依靠助听器来帮助我与世界沟通。

然而,助听器只能提供有限的帮助,无法真正恢复我的听力功能。

由于我的聋病影响了我的学习和社交能力,使得我在学校和工作中遇到了许多困难。

在学校里,我无法完全理解老师的授课内容,并且很难参与到班级讨论中去。

这导致了我的学习成绩下降,并影响了我的自信心。

在工作场所,由于无法准确听取同事和客户的指示和需求,我经常出现误解和沟通障碍,这给我的工作带来了很大的压力。

然而,我相信人工耳蜗将能够改变我的生活。

人工耳蜗是一种先进的听觉植入装置,可以直接刺激听神经并恢复听力功能。

通过人工耳蜗的帮助,我将能够重新获得对语言和声音的感知能力,从而提高我的学习和工作效果。

人工耳蜗还可以提高我的社交能力。

我相信通过恢复听力功能,我将能够更好地参与到与他人的交流中去。

这将使我能够更好地理解别人的需求和意图,并更好地表达自己的想法和情感。

这对于建立良好的人际关系和发展职业生涯至关重要。

虽然人工耳蜗是一项昂贵的治疗手段,但对于改善我的生活质量来说是非常值得的投资。

我已经尽力筹集了部分资金来支付手术费用,并且也在寻找其他资助机会。

然而,由于个人经济状况有限,我仍然需要额外的支持才能实现我的愿望。

我想再次强调人工耳蜗对我来说是非常重要的。

它将不仅使我能够恢复听力,还将改变我的生活方式和未来发展。

我相信通过人工耳蜗的帮助,我将能够充分发挥自己的潜力,并为社会做出更大的贡献。

感谢您抽出时间阅读我的申请书。

如果有任何进一步的问题或需要补充材料,请随时与我联系。

我真诚地希望您能够支持我的申请,让我有机会获得人工耳蜗,并重新拥有完整的听力功能。

人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表.doc

人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表.doc
附件1-2
人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表
机构注册名称
(盖章)
是否独立
法人
是□
否□
机构法人
(签字)
组织机构
代码
机构地址
__________省________市_________县(区)__________
邮编
项目负责人
(签字)
技术职称
联系方式
电话
传真
行政职务
Email
机构成立时间
经费来源
□拨款□自筹□其他____
单训室( )间,面积( )㎡/间;集体教室( )间,面积( )㎡/间
亲子活动室( )间,面积( )㎡/间
测听室( )间,面积( )㎡/间;编程室( )间,面积( )㎡/间
业务
全日制机构在训聋儿( )名(其中助听器康复名,人工耳蜗康复名);非全日制康复聋儿( )名(其中助听器康复名,人工耳蜗康复名);
设备
1、听力设备:
带有声场和视觉强化测试条件的听力计□ 声级计□ 测听玩具□
2、教学设备:
电化教学设备:计算机□ 投影仪□ 摄像机□ 照相机□ 电视机□ DVD机□ 打印机□ 扫描仪□
3、玩教具:玩具人均件/套,图书人均册
4、评估用具:听觉评估□ 言语评估□ 学习能力及精神行为评估□
场地
建筑总面积( )㎡,布局是否相对独立:是□ 否□
1、耳蜗咨询档案: 是□ 否□
2、术前和术后评估档案:是□ 否□
3、术后康复教学档案:是□ 否□
申请理由
阐述
签字(盖章) 日期:
当地残联
推荐意见
签字(盖章) 日期:
省残联
推荐意见
1、是否为全聋协办登记的法人机构 是□ 否□;

“十三五”重点项目-人工耳蜗项目申请报告

“十三五”重点项目-人工耳蜗项目申请报告

“十三五”重点项目-人工耳蜗项目申请报告“十三五”重点项目-人工耳蜗项目申请报告编制单位:北京智博睿投资咨询有限公司根据国家发改委规定,凡是被纳入《政府核准的投资项目目录》项目投资申报时必须编写项目申请报告。

项目申请报告是针对企业固定资产投资核准制而规定的一个文体,拟建项目从规划布局、资源利用、征地移民、生态环境、经济和社会影响等方面进行综合论证,为政府审批部门对企业投资项目进行核准提供依据。

投资主体说明境内企业投资属于重大项目和限制类项目需要编写项目申请报告,重大项目和限制类项目由各省市政府在《政府核准的投资项目目录》中列出范围。

外商或中外合资企业投资根据《外商投资项目核准暂行管理办法》规定,对中外合资、中外合作、外商独资、外商并购境内企业、外商投资企业增资等各类外商投资项目,按照《外商投资产业指导目录》的分类要求编制项目申请报告。

境外投资根据《境外投资项目核准管理办法》,对境内各类投资法人(投资主体)及其通过在境外控股的企业过机构,在境外(适用于在香港、澳门特别行政区和台湾地区)进行的投资(含新建、并购、参股、增资、再投资)的项目核准,应编制项目申请报告。

项目申请报告主要内容包括:申报单位及项目概况;战略规划、产业政策及行业准入;项目选址及土地利用;资源开发及综合利用;征地拆迁及移民安置;环境和生态影响分析;经济影响分析;社会影响分析。

编写项目申请报告流程:我们将根据不同的行业、专业、地区对项目申请报告的不同要求,编写符合要求的的项目申请报告。

首先确定任务的方案和侧重点,根据不同的需要,提出不同的研究提纲、确定各部内容的深度要求,经与委托方协商后,组成由相关专业技术人员参加的项目组,确定项目经理,进行现场考察、搜集资料、尽职调查、研究论证,在此基础上提交规范的研究成果。

同时,我们也配合项目单位完成发改委立项、核准、融资等后续深度服务。

关联报告:人工耳蜗项目建议书人工耳蜗项目可行性研究报告人工耳蜗项目资金申请报告人工耳蜗项目人工耳蜗评估报告人工耳蜗项目市场研究报告人工耳蜗项目商业计划书人工耳蜗项目投资价值分析报告人工耳蜗项目投资风险分析报告人工耳蜗项目行业发展预测分析报告国家规定的项目申请报告格式第一章申报单位及项目概况1.1人工耳蜗项目申报单位概况1.1.1人工耳蜗项目申报单位名称1.1.2申报项目名称1.1.3人工耳蜗项目申报单位法定代表人1.1.4人工耳蜗项目申报单位简介1.2人工耳蜗项目概况1.2.1人工耳蜗项目名称1.2.2人工耳蜗项目性质1.2.3人工耳蜗项目的建设背景1.2.4人工耳蜗项目建设地点1.2.5人工耳蜗项目主要建设内容和规模1.2.6原辅材料及用量1.2.7产品和工程技术方案1.2.8主要设备选型和配套工程1.2.9组织机构及劳动定员1.2.10投资规模和资金筹措方案1.2.11人工耳蜗项目施工进度及招投标1.2.12人工耳蜗项目财务和经济评论第二章发展规划、产业政策和行业准入分析2.1发展规划分析2.2产业政策分析2.3行业准入分析第三章资源开发及综合利用分析3.1资源开发方案3.2资源利用方案3.3资源节约措施第四章人工耳蜗方案分析4.1用能标准和人工耳蜗规范4.1.1相关法律、法规、规划和指导文件4.1.2国家行业相关标准及规范4.2能耗状况和能耗指标分析4.2.1人工耳蜗项目所在地的人工耳蜗供应状况4.2.2人工耳蜗项目的人工耳蜗消耗种类和数量人工耳蜗项目人工耳蜗消耗表序号名称单位年需要量1 电万度2 水吨3 煤吨4 燃气立方米54.2.3能耗指标分析4.3人工耳蜗项目人工耳蜗措施和人工耳蜗效果分析4.3.1人工耳蜗措施4.3.2人工耳蜗效果分析第五章人工耳蜗项目建设用地、征地拆迁及移民安置分析5.1人工耳蜗项目选址及用地方案5.1.1人工耳蜗项目选址5.1.2厂址的建设条件5.1.3人工耳蜗项目用地方案5.2土地利用合理性分析人工耳蜗项目总平面主要指标表序号项目单位指标备注1 项目占地面积平方米2 总建筑面积平方米3 投资强度万元/公顷4 容积率5.3征地拆迁和移民安置规划方案拟建区为工业用地,无需拆迁及移民安置。

人工耳蜗个人申请书范文

人工耳蜗个人申请书范文

人工耳蜗个人申请书一、引言1.1 背景1.2 申请目的二、人工耳蜗简介2.1 定义与原理2.2 适应人群2.3 优势与不足三、申请理由3.1 个人背景3.2 听力问题3.3 目前的解决方案3.4 人工耳蜗的适用性3.5 期望收益四、申请计划4.1 手术准备4.2 手术风险及处理方案4.3 手术后康复及使用说明五、经济保障5.1 投资与费用5.2 经济来源5.3 经济承担能力六、结束语一、引言1.1 背景我是某某某,现年30岁,目前居住在中国某个城市。

我一直以来面临听力障碍的问题,这严重影响了我在学习、工作以及日常生活中的交流和社交能力。

为了解决这个问题,我经过调查研究,了解到人工耳蜗是当前最先进的听力辅助产品之一。

1.2 申请目的本申请书的目的是向相关部门申请人工耳蜗手术,希望能够获得合适的机会进行手术。

通过人工耳蜗手术,我期望能够恢复正常的听力功能,提升我的生活质量和社交能力。

二、人工耳蜗简介2.1 定义与原理人工耳蜗是一种通过外部设备和内部植入物相结合的听力辅助装置。

它通过将声音转化为电信号,并将之传输至植入人耳内的电极,刺激人耳内的神经元,进而实现听力的恢复。

2.2 适应人群人工耳蜗广泛适用于因耳聋或听力障碍而无法通过常规助听设备获得明显改善的人群。

适用年龄从1岁到80岁以上的人群。

2.3 优势与不足人工耳蜗的优势包括: - 可以恢复听力,提高听力质量; - 适用于多种听力损失类型; - 可以通过调节外部设备来适应不同环境。

然而,人工耳蜗也存在一些不足之处,如手术风险、需要长时间的康复过程以及较高的费用等。

三、申请理由3.1 个人背景与我一样,无数听力障碍的人们在面临着学习、工作和生活上的困境。

作为一个年轻的职场人士,我深切感受到失去正常听力的不便和困扰。

为了提升个人发展和生活品质,在更好地融入社会中,我决定寻找适合我的解决方案。

3.2 听力问题我在年幼时就开始出现听力问题。

经过专业的医生诊断,我被确定为耳聋。

残疾人联合会办公厅关于印发《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划

残疾人联合会办公厅关于印发《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划

残疾人联合会办公厅关于印发《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”任务分配表和工作用表》的通知【法规类别】老少妇幼残保护【发文字号】残联厅[2012]2号【发布部门】中国残疾人联合会【发布日期】2012.01.05【实施日期】2012.01.05【时效性】现行有效【效力级别】团体规定残疾人联合会办公厅关于印发《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”任务分配表和工作用表》的通知(残联厅〔2012〕2号)各省、自治区、直辖市残联,新疆生产建设兵团残联,黑龙江农垦总局残联:为贯彻落实《中国中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》文件精神,优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复,使残疾儿童得到康复救助。

2011至2015年,中央财政安排专项救助资金,支持各地实施“残疾儿童康复救助项目”。

为保证项目顺利实施,按照《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》,特制定《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”任务分配表和工作用表》,请认真贯彻执行。

附表:1.聋儿(人工耳蜗)康复救助项目1-1 聋儿(人工耳蜗)康复救助项目任务分配表1-2 聋儿(人工耳蜗)康复救助手术月报表1-3 聋儿(人工耳蜗)康复救助汇总表1-4 救助卡2.贫困聋儿(助听器)康复救助项目实施办法2-1 贫困聋儿(助听器)康复救助项目任务分配表2-2 贫困聋儿(助听器)康复救助申请审批表2-3 贫困聋儿(助听器)康复救助项目助听器验配登记表2-4 贫困聋儿(助听器)康复救助效果评估汇总表2-5 贫困聋儿(助听器)康复救助汇总表2-6 救助卡3.贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目3-1 贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目任务分配表3-2 贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表3-3 贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表3-4贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目汇总表3-5 救助卡4.贫困脑瘫儿童康复救助项目4-1 贫困脑瘫儿童康复救助项目任务分配表4-2 贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表4-3 贫困脑瘫儿童康复训练登记表4-4 贫困脑瘫儿童康复救助项目汇总表4-5 救助卡5.贫困孤独症儿童康复救助项目5-1 贫困孤独症儿童康复救助项目任务分配表5-2 贫困孤独症儿童康复救助申请审批表5-3 贫困孤独症儿童康复救助登记表5-4 贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表5-5 救助卡6.贫困残疾儿童辅助器具适配康复救助项目6-1贫困残疾儿童(辅助器具适配)康复救助任务分配表(2011年度)6-2贫困残疾儿童(辅助器具适配)康复救助任务分配表(2012年度)6-3 贫困残疾儿童(辅助器具适配)康复救助项目申请审批表6-4贫困残疾儿童(辅助器具适配)康复救助登记表6-5贫困残疾儿童(辅助器具适配)康复救助年度统计汇总表6-6 救助卡中国残疾人联合会办公厅二○一二年一月五日附表1-1 聋儿(人工耳蜗)康复救助项目任务分配表(2011-2015年)单位:名任务分配测算依据:根据各省人口数,同时考虑向中西部倾斜。

国创项目申请书

国创项目申请书

国创项目申请书
尊敬的评审专家:
我公司计划申报一项国创项目,现向您提交详细的项目申请书,
衷心希望能够得到您的认可和支持。

项目名称:智能电子耳标的研发与应用
项目背景和意义:
当前养殖业已成为国民经济中重要的支柱产业之一,但养殖中存
在一系列问题,例如:疫病追踪难、数据采集不全面等等。

因此,我
们计划研发一款智能电子耳标,以提高养殖业生产效率和养殖品质量。

项目内容和技术路线:
我们将围绕“智能化、信息化、集约化”的理念,开发一款超高
频电子耳标,该耳标可以实现对牲畜的实时定位、监测牲畜的健康状况、统计牲畜的品种和数量等功能,全面提高了养殖业的管理水平和
生产效率。

项目预期成果和应用前景:
实现智能化养殖,为养殖业的可持续发展奠定技术基础,助力我
国养殖业向高效经济、环保经济转型升级。

项目团队和市场分析:
我们是一支有丰富科研经验的团队,有着良好的技术研发和市场
运营的能力。

目前,国内与国际市场上对智能电子耳标的需求量大,
我们的产品在市场上具有巨大的潜力和广阔的应用前景。

项目预算及资金保障:
我们计划投入500万元的资金进行研发,并已拥有大量已有研究
资源可以利用。

同时,我们已经与多家机构和企业签订了战略合作协议,并获得银行担保贷款的资金保障。

感谢您花费宝贵的时间,阅读我们的项目申请书。

我们衷心期待
您的支持和认可,如有任何问题,请随时联系我们。

此致
敬礼!
申请单位:某某科技有限公司申请人:XXX。

爱的分贝人工耳蜗救助申请表

爱的分贝人工耳蜗救助申请表

爱的分贝人工耳蜗救助申请表申请人信息:
姓名:
性别:
出生年月:
国籍:
证件类型:
证件号码:
联系电话:
电子邮箱:
申请人与患者关系:
与患者的关系:
患者信息:
姓名:
性别:
出生年月:
国籍:
证件类型:
证件号码:
住址:
联系电话:
患者病情描述(请详细描述患者的听力状况、诊断结果以及对其生活和工作的影响):
过去治疗经历(请列出患者过去就诊的医疗机构、医生、用药等):
家庭情况及经济状况(请提供家庭人口、收入来源、月收入等信息):
申请人意见(请陈述申请人对于爱的分贝人工耳蜗救助项目的看法及期望):
经济状况证明材料(请附上申请人及家庭成员收入证明、财产证明及其他财物证明材料):
其他补充材料(请根据实际情况提供其他有关患者病情、家庭情况、经济情况的证明材料):
申请人声明:本人郑重声明,所填写的以上信息及材料均真实有效,如有不实,愿意承担相应的法律责任。

申请人签字:日期:。

贫困聋儿(人工耳蜗)救助项目

贫困聋儿(人工耳蜗)救助项目

贫困聋儿(人工耳蜗)救助项目第一篇:贫困聋儿(人工耳蜗)救助项目附件3贫困聋儿(人工耳蜗)救助项目救助对象筛选条件和筛查标准救助对象的筛选根据其年龄、听力学评估、医学评估、智力测试、家长期望值、家庭经济条件和支持度等内容进行综合评定。

筛选一般条件——山西省户籍。

——年龄:1-5岁,小龄优先。

——听力损失为重度聋以上、耳蜗发育正常、无脑性麻痹、无蜗后病变、精神、智力及行为发育正常。

——医学检查无手术禁忌症。

——家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。

——家庭有人力配合并保证救助对象在定点康复机构至少接受一年的康复训练或康复训练指导。

——家庭有能力承担术前评估及术后各项检查、术后调机、长期的康复训练以及耳蜗设备长期维护等费用。

筛查内容及标准:——听力学评估:1、耳声发射(DPOAE或TEOAE):双侧均未引出反应;2、听性脑干反应阈值(短声):双侧均≥95dB(nHL)3、小儿行为测听(视觉强化、游戏测听、纯音测听):(1)裸耳听力损失:双耳2kHz、4kHz均≥85dB(HL)(2)助听听阈:双耳2k、4kHz均≥60dB(HL)注:申请者的裸耳听力损失和助听听阈评估两项必做;申请者配戴助听器至少≥3个月;复筛时必须配戴助听器,否则定点医院不予复筛。

——听觉言语能力评估:1、听觉能力测试:(1)林氏六音察知(2)听觉整合问卷-父母问卷(IT-MAIS)(3)韵母识别(4)声母识别(5)双音节词识别。

注:申请者必做(1);年龄小无法配合完成(3)、(4)、(5)项测试,必做(2)项。

3岁及3岁以上申请者听觉能力评估平均最大言语识别率≥20%方可推荐。

2、言语能力测试:(1)语法能力(模仿句长)(2)理解能力(看图说话)(3)交往能力(主题对话)注:3岁以上申请者其语言能力评估平均语言年龄达1岁以上(含1岁)水平方可推荐。

——影像学评估:颞骨高分辨薄层CT报告,必需描述内耳发育情况。

填报申请表时只提供CT报告单,复筛时必须携带CT影像片。

七彩梦-人工耳蜗国家项目申请表电子版

七彩梦-人工耳蜗国家项目申请表电子版

“七彩梦行动计划”聋儿(人工耳蜗)康复项目申请表听障儿童姓名:出生日期:年月日申报日期:年月日申报年龄:岁月日四川省残疾人联合会印制填报说明一、此表适用于“七彩梦行动计划—聋儿(人工耳蜗)康复项目”申请者。

二、此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写。

三、此表由十八项内容组成,具体填写要求说明如下:(一)此表用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写,表中各项内容如有缺项、漏项视为无效申请。

(二)此表要求如实填写,所提供材料真实有效,否则将被取消申请资格。

(三)第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写,其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。

(四)第三项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。

(五)第四至第八项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件等,由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置,视为有效。

(六)第九至十八项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果,项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置,核对签字有效。

说明:以填表日期计算,九至十三项要求提供6个月以内的检查结果;十六、十七项要求提供3个月内的检查结果,超过时间要求视为无效结果。

——————————————【1】家庭总收入包括四大部分:①工资性收入:包括工资及补贴收入、其他劳动收入。

②经营性净收入:指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。

③财产性收入:包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。

④转移性收入:包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。

【2】家庭经济收入证明:在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明;离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具;无工作单位的由户籍所在街道办事处(乡镇政府)出具收入证明。

儿童免费植入人工耳蜗救助申请表

儿童免费植入人工耳蜗救助申请表

所属项目:________________ 档案编号:_______________ “LD志愿者联盟”贫困患儿登记表患儿姓名:性别:出生日期:年月日通信地址:省市(县)患儿家属联系方式:电话:手机号:邮编:申报日期:年月日申请救助须知1.所有向LD志愿者联盟(以下简称LD)申请救助的孩子须填写《LD贫困患儿登记表》,并提供相应的证明材料。

该登记表格的解释权归LD;2.LD的救助范围为0-14岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童;在烧烫伤患儿的救助上,LD的救助只限于功能整形,美容整形不在救助之列。

功能整形和美容整形的界定依据医院方面的评定。

3.患儿申报资料审核通过后,不代表天LD负担患儿所有的医疗费用。

医疗费用以家人自筹资金为主,社会捐款为辅。

4.LD统一协调安排患儿在合作医院的就治。

患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担;5.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报,可以由志愿者协助,并保证所有资料的真实性和完整性;对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,LD将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼;6.所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合LD用于公益目的宣传和采访活动,并同意使用照片、录像等资料;7.所有资助款(含所有捐款)原则上只能用于医疗,直接打到患儿所在医院的账户上,出院时,剩余资助款将全部退回LD账户上。

如果患儿监护人未经LD同意擅自取走剩余资助款,或者临出院是擅自开出超出孩子正常用药剂量的药品,LD将会追索剩余的资助款,情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼;8.指定捐款如果超出患儿的治疗费用,在患儿治疗结束半年后,将转给其他需要帮助的孩子。

9.出院后,如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销的,LD倡议患儿监护人将报销部分捐赠给LD用于帮助其他孩子。

我确认已经阅读了以上全部条款,并同意全部条款及相关申报规定。

患儿监护人签字:年月日患儿信息登记患儿医疗情况简述附件一身份证明附件二患儿病情诊断。

个人人工耳蜗植入国家项目申请书

个人人工耳蜗植入国家项目申请书

尊敬的国家人工耳蜗植入项目评审委员会:您好!我是来自XXX的一名听力障碍患者,我希望通过这封信向您申请国家人工耳蜗植入项目。

在此,我想向您简要介绍一下我的情况和植入人工耳蜗的必要性。

首先,请允许我介绍一下自己的背景。

我今年35岁,出生时就患有重度听力障碍。

由于家庭经济条件有限,我一直未能得到有效的治疗。

虽然我曾经佩戴过助听器,但效果不佳,无法满足我的日常交流需求。

因此,我决定申请国家人工耳蜗植入项目,以期恢复听力,提高生活质量。

我深知人工耳蜗植入是一项复杂且昂贵的手术,但它是目前治疗重度听力障碍最为有效的方法。

通过植入人工耳蜗,我有望重新感受到声音,重新融入社会,过上正常的生活。

我相信,这将对我的个人成长、家庭和社会交往产生深远的影响。

我有以下几点申请理由:一、我符合人工耳蜗植入的医学条件。

根据我的听力检查结果,我的听力损失已经达到重度程度,且双侧耳蜗及内听道结构正常,无蜗后病变。

此外,我精神、智力及行为发育正常,具备接受人工耳蜗植入的条件。

二、我具有正确的认识和适当的期望值。

我明白人工耳蜗植入并不能完全恢复正常的听力,但我会珍惜这次机会,积极配合康复训练,努力提高自己的听力和语言能力。

三、我家庭经济困难。

我一直从事低收入的工作,家庭负担沉重。

此次手术及康复训练的费用对我而言是一个巨大的负担。

我希望通过国家人工耳蜗植入项目的资助,减轻我家人的经济压力。

四、我愿意为社会的和谐发展贡献自己的力量。

如果我能够通过手术恢复听力,我将更加珍惜生活中的每一个声音,更加积极地参与社会活动,为构建和谐社会尽自己的一份力量。

在此,我真诚地向国家人工耳蜗植入项目评审委员会申请,希望您能给予我这次改变命运的机会。

我将永远感激您的关爱和帮助,并承诺在术后积极进行康复训练,努力成为一个自食其力、对社会有贡献的人。

敬请审阅我的申请,期待您的回复。

此致敬礼!申请人:XXX联系方式:XXX申请时间:XXXX年XX月XX日。

爱的分贝救助申请表(第三版)申报告知书【模板】

爱的分贝救助申请表(第三版)申报告知书【模板】

“爱的分贝”救助申请表(第三版)类别:人工耳蜗救助编号:听障儿童姓名:性别:出生日期:通信地址:联系人(监护人):电话(手机):监护人:电话(手机):_ 电子邮件:申报日期:年月日申报告知书1.“爱的分贝”资助申请表由中华思源工程扶贫基金会•爱的分贝项目办公室制作并负责解释;2.“爱的分贝”资助对象为1-7岁贫困家庭的听力障碍儿童;3.申请人的所有申报材料由申请人之法定监护人负责填报,并保证所有信息的真实性和完整性;信息不真实、不完整,不受理求助申请;4.本申报表的递交并不表示肯定获得资助;5.“爱的分贝”公益项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作;6.得到“爱的分贝”公益项目资助的听障儿童,在确定人工耳蜗植入医院后,相关款项将直接拨付至该医院或收款单位,所有款项不拨付至受助人个人账户。

相关医院或收款单位在收到款项后需提供等额发票;7.本文件为“爱的分贝”人工耳蜗救助申请表,任何单位或个人不得挪作他用;8.如申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等情况,一经发现,爱的分贝将不予资助;9.申请人之法定监护人在填写申报材料前需认真阅读并完全理解《申请救助须知》的内容,并同意《申请救助须知》所有告知事项;10.获得资助的听障儿童或听障儿童监护人均有责任和义务为项目办公室提供必要的文字、照片、影像等资料,配合项目办公室的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料;11.在申请资助期间如家长提出不再申请资助的,本申请文件即刻作废,并由“爱的分贝”项目管理办公室统一销毁;我确认已经阅读和知悉以上全部条款,并同意所有申报规定。

听障儿童监护人签字、手印:年月日一、基本信息二、听障儿童听力情况简述三、申请救助以下为家庭准备材料,请按顺序进行排列整理。

带(▲)必须提供▲四、法定监护人及家庭成员户口簿复印件▲五、法定监护人(父母双方)二代身份证复印件(正反面)六、听障儿童残疾证复印件七、听力学检查结果和报告复印件,请完整提供以下检查的复印件(一)客观检查报告▲1、中耳声导抗测试▲2、耳声发射(OAE)▲3、听性脑干反应(ABR)4、40Hz诱发反应▲5、多频稳态诱发电位(ASSR)(二)智力检查报告(按实际年龄提供其一)▲1、希内—学习能力评估报告(3岁以上)▲2、格雷费斯学习能力评估(1-3岁)八、影像学检查报告复印件及片子(影像片子在医学审核后返还给家长)▲1、CT检查报告单复印件和CT片子▲2、核磁检查报告单复印件和核磁片子▲九、家庭情况说明原件(由村委填写),由村(居)委会、街道(乡镇)共同盖章。

人工耳蜗救助项目申请表

人工耳蜗救助项目申请表

人工耳蜗救助项目申请表听障儿童姓名:出生日期:年月日填表日期:年月日XXX省残疾人联合会印制填报说明一、此表为人工耳蜗救助项目申请专用表,用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容,如有缺项、漏项视为无效申请。

二、此表所列个项内容要求如实填写,所提供材料真实有效,否则将被取消申请资格。

三、此表由十六项内容组成,具体填写要求说明如下:(一)第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写,其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。

(二)第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。

(三)第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件,由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置,视为有效。

(四)第八至十四项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果,项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置,核对签字有效。

说明:以填表日期计算,八至十项要求提供6个月以内的检查结果;十三、十四项要求提供3个月内的检查结果,超过时间要求视为无效结果。

(五)第十六项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。

四、报送要求(一)此表需由本省填写“省残联推荐意见”,经项目负责人签章后方可上报,如有缺项视为无效申请。

(二)报送此申请表的同时,报送相同内容电子文档,如缺任何一项将不予受理。

——————————————【1】家庭总收入包括四大部分:①工资性收入:包括工资及补贴收入、其他劳动收入。

②经营性净收入:指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。

③财产性收入:包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。

④转移性收入:包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。

耳蜗申请书

耳蜗申请书

您好!我是来自[您的住址]的[您的姓名],因患有[具体听力障碍描述,如:重度感音神经性聋],导致生活、学习和工作受到严重影响。

在此,我怀着无比激动的心情,向您提交这份耳蜗申请书,恳请贵单位给予帮助,让我重拾听力,拥抱美好生活。

一、个人基本情况我今年[您的年龄]岁,[您的性别],[您的职业]。

自幼患有[具体听力障碍描述],经过多年治疗,病情仍无明显好转。

近年来,我的听力逐渐下降,已无法正常进行日常交流,给生活带来了诸多不便。

在此,我迫切希望能够通过人工耳蜗手术,重拾听力,回归正常生活。

二、家庭经济状况我家庭经济状况一般,父母均为[您的父母职业],收入微薄。

家中还有[您的兄弟姐妹数量]个孩子,家庭负担较重。

面对高昂的手术费用,我们无力承担。

在此,我恳请贵单位能够伸出援手,给予我人工耳蜗手术的资助。

三、申请理由1. 生活需求:患有听力障碍使我无法正常与人交流,给生活带来诸多不便。

通过人工耳蜗手术,我有望重拾听力,提高生活质量。

2. 学习需求:作为[您的职业],我需要具备良好的听力能力。

然而,由于听力障碍,我在工作中时常遇到困难。

人工耳蜗手术将有助于我更好地完成工作任务。

3. 社会需求:我渴望融入社会,与家人、朋友共同分享快乐。

然而,听力障碍使我无法实现这一愿望。

通过人工耳蜗手术,我有望回归社会,过上正常人的生活。

四、康复计划1. 手术:在贵单位的帮助下,我将尽快完成人工耳蜗手术,术后积极配合医生进行康复训练。

2. 康复训练:我将按照康复训练计划,努力提高听力水平,争取早日恢复正常生活。

3. 家庭支持:我将得到家人和朋友的支持,共同努力,度过康复期。

在此,我衷心感谢贵单位在百忙之中阅读我的耳蜗申请书。

我相信,在您的关爱和帮助下,我一定能够战胜病魔,重拾听力,过上幸福的生活。

恳请贵单位审批我的申请,给予我人工耳蜗手术的资助。

此致敬礼!申请人:[您的姓名][申请日期]。

人工耳蜗捐赠申请表

人工耳蜗捐赠申请表

人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况:二、家庭基本情况:是否单亲:是□否□家庭经济状况:1、家庭年人均收入元2、患者家属是否能够一次性承担耳蜗植入手术费、调机费、评估费及术后一年的康复训练费等约4万元人民币:能□否□三、是否服从项目安排的手术医院及术后康复机构:是□否□四、病史询问(以下内容由专业人员协助填写)(一)耳科检查情况耳廓:左耳:正常□畸形□;右耳:正常□畸形□耳道:左耳:正常□畸形□;右耳:正常□畸形□鼓膜:左耳:正常□穿孔□充血□;右耳:正常□穿孔□充血□耳科手术史:鼓膜修补术□外耳道整形术□耳廓整形术□中耳手术□无□(二)孕产史及生长发育史母孕期:早孕感染史有□无□用药史有□药物名称: 无□长期接触噪声史有□无□经常桑拿史有□无□长期接触有毒物质史有□无□外伤史有□无□个人史:足月产□早产□月份顺产□难产□助产□引产□剖腹产□出生时缺氧有□无□体重 g 脐带绕颈有□无□生长发育是否正常是□否□既往疾病史:传染病史有□无□其他疾病史有□无□遗传性耳聋史:有□与患者关系: 无□(三)助听器使用情况选配年龄助听器配戴时间≥3个月□<3个月□未戴□配戴耳:左□右□双耳□助听器类型:模拟机□数码编程机□全数字机□助听器功率:中功率□大功率□特大功率□助听器品牌型号:左耳;右耳放弃配戴助听器时间:放弃原因:感觉太吵拒戴□耳模不适□引起其他不适感觉□本人认为无效□家长认为无效□经济原因□其他□(四)其它家长评价患者目前语言水平:正常交流□简单交流□几个句子□几个单词□几个字□无□家长目前期望值:能听到声音□能理解日常环境声□能理解简单言语□可简单交流□正常交流□家长已接受康复指导时间:天地点:指导机构名称:家庭教育评估:家长接受培训是□否□家长对手术植入及康复的认识有□无□患者术前交流方式:语法手语□手势手语□手势□听觉言语□嗓音言语□唇读□书写□无□患者术前教育安置形态:正常幼儿园□正常学校□聋校□聋儿康复机构□从未接受□其他□患者术前康复指导方式:康复机构□家庭训练□咨询□自学□患者术前康复机构名称:患者术前康复起始时间:年月至年月监护人签字:专业人员签字:日期:年月日日期:年月日申请表需附材料:1、申请人及家长身份证、户口本复印件等有效证件2、家长有工作单位的,出具单位盖章的工资收入证明,没有工作单位的,由当地街道办事处出具家庭经济收入证明。

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“七彩梦行动计划”聋儿(人工耳蜗)康复项目申请表听障儿童姓名:出生日期:年月日申报日期:年月日申报年龄:岁月日四川省残疾人联合会印制填报说明一、此表适用于“七彩梦行动计划—聋儿(人工耳蜗)康复项目”申请者。

二、此表由听障儿童法定监护人和专业人员填写。

三、此表由十八项内容组成,具体填写要求说明如下:(一)此表用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写,表中各项内容如有缺项、漏项视为无效申请。

(二)此表要求如实填写,所提供材料真实有效,否则将被取消申请资格。

(三)第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写,其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。

(四)第三项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。

(五)第四至第八项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件等,由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置,视为有效。

(六)第九至十八项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果,项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置,核对签字有效。

说明:以填表日期计算,九至十三项要求提供6个月以内的检查结果;十六、十七项要求提供3个月内的检查结果,超过时间要求视为无效结果。

——————————————【1】家庭总收入包括四大部分:①工资性收入:包括工资及补贴收入、其他劳动收入。

②经营性净收入:指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。

③财产性收入:包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。

④转移性收入:包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。

【2】家庭经济收入证明:在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明;离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具;无工作单位的由户籍所在街道办事处(乡镇政府)出具收入证明。

知情告知在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容,并签署知情同意书。

1、“七彩梦行动计划—聋儿(人工耳蜗)康复项目”是指中国残联组织实施的由政府捐助人工耳蜗的项目。

了解项目内容可以通过:(1)省残联项目办公室、当地残联康复部、聋儿康复中心;(2)登陆网站:;2、申报审核流程签署知情同意书填写申请表提交初筛材料本省审核定点医院复筛确定受助资格并植入手术康复安置重点强调:在本省审核、复筛2个环节中任何1个环节未通过均不能接受救助。

3、申请需要做好以下准备:(1)提供真实有效的申请材料(如:照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等)。

(2)家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。

(3)要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。

(4)要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。

人工耳蜗植入术一个月后要在手术医院开机,开机后按专业人员要求进行调机,术后开机及4次调机免费,以后调机按当地收费标准付费。

调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用,原则上建议患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。

(5)要在术前选择确定康复机构。

为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务,国家项目办公室在全国范围内选择确定了定点康复机构,家长在申请时自主选择确定其中1家康复机构并签订协议。

凡申请人工耳蜗项目的孩子必须在自行选定的定点康复机构接受术后一学年(10个月)的康复训练,并配合项目术后长期的跟踪评估。

(6)家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。

人工耳蜗植入后孩子要想得到好的康复效果,需要长期的康复,家长在此过程中起着重要的、不可替代的作用,要求家长在植入前及康复过程中接受机构的培训。

(7)家长要对术后康复效果有适当的期望值。

术后康复效果与多种因素有关,如患者听力损失程度、术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异以及目前的医疗水平难以预测的问题等,因此,如术后康复效果未能达到预期目标,家长应予理解并坚持长期的康复训练。

(8)产品的长期维护、保养。

人工耳蜗本身是一种电子装置,使用时要注意维护和保养。

使用中如遇问题应及时与实施手术的医院或人工耳蜗公司联系处理,在保修期内产品配件出现故障导致使用者不能正常使用的,由耳蜗公司负责免费维修;在保修期外产品配件出现故障的由申请家庭自行承担维护修费用。

知情同意书我已经阅读了上述有关项目的介绍,知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。

我自愿申请并做以下承诺:●我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险;●我能够积极配合手术植入后调机工作,并做好相关费用的准备●我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练;●我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值,对术后康复效果能否达到预期目标有心理准备。

●我已自愿选择确定在(______________ ______)接受至少一学年(10个月)的康复训练,并配合项目的长期术后跟踪评估。

如擅自离开不接受定点康复机构的康复训练,项目提供的康复训练费用将被终止。

●我承诺无偿提供孩子评估音像资料用于项目宣传和学术交流报告。

●我自愿申请“七彩梦行动计划—聋儿(人工耳蜗)康复项目”,遵守项目的有关要求,服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。

听障儿童姓名(申请者):________________法定监护人签字(申明人):________________签字日期:年月日人工耳蜗救助申请表一、听障儿童一般情况:二、家庭基本情况:是否单亲:是□否□家庭经济状况:1家庭总人口数人,家庭年人均收入元(家庭年人均收入=上年度家庭总收入÷家庭总人口数)2家庭承担能力家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用□家庭仅有承担耳蜗产品之外调机、设备维护费用□家庭有能力承担耳蜗产品之外其他所有费用□三、病史询问(以下内容由专业人员协助填写)(一)耳鼻咽喉科及口腔科检查情况耳廓:左耳:正常□畸形□;右耳:正常□畸形□耳道:左耳:正常□畸形□;右耳:正常□畸形□鼓膜:左耳:正常□穿孔□充血□;右耳:正常□穿孔□充血□耳科手术史:有□无□唇裂:有□无□腭裂:有□无□(二)孕产史及生长发育史母孕期:早孕感染史:有□无□用药史:有□药物名称: 无□长期接触噪声史:有□无□经常桑拿史:有□无□长期接触有毒物质史:有□无□外伤史有□无□个人史:足月产□早产□顺产□难产□助产□引产□剖腹产□出生时缺氧有□无□体重 g生长发育是否正常是□否□()既往疾病史:传染病史有□无□其他疾病史有□无□遗传性耳聋史:有□(与患者关系:)无□其它发育障碍:无□有□(□自闭症□智力□视力□肢体□其它)(三)助听器使用情况耳聋确诊时间:是否佩戴助听器:否□是□配戴耳:左□右□选配年龄:岁个月;助听器配戴时间:<3个月□3—6个月□ 6—12个月□〉12个月□助听器类型:模拟机□数码编程机□全数字机□助听器功率:中功率□大功率□特大功率□助听器品牌型号:左耳;右耳(四)申请者目前所在机构:□机构康复(康复时间 ____ 个月)康复起始时间:年月至年月现在所在康复机构名称:□家庭训练□未接受康复□普通幼儿园或学校(就读时间 ____ 个月)就读起始时间:年月至年月现在所在普通幼儿园或学校名称:现所在普通幼儿园或学校出具就读证明原件及成绩单复印件:(五)家长评价申请者目前语言能力:简单交流□能说几个词□无任何语言□(六)家庭康复认识及术后期望值家长是否接受过康复培训:是□否□家长对手术植入风险和术后康复的重要性的认识:有□无□家长对人工耳蜗植入后的期望值:能听到声音□能简单交流□能正常交流□家庭中是否有专人陪伴康复:有□(与儿童的关系)无□法定监护人签字:专业人员签字:日期:年月日日期:年月四、法定监护人及家庭其他成员户口簿复印件核对人签字:核对日期:五、法定监护人身份证复印件(二代身份证正反两面均需复印)核对人签字:核对日期:六、家庭经济收入证明原件核对人签字:核对日期:七、拟选术后康复机构接收证明核对人签字:核对日期:八、耳聋时间证明(18岁以内语后聋申请者提供)核对人签字:核对日期:九、行为测听:裸耳和助听听阈测试报告单原件核对人签字:核对日期:十、声导抗测试报告单原件(附图)核对人签字:核对日期:十一、听性脑干反应(ABR)测试报告单原件(附图)核对人签字:核对日期:十二、40Hz相关电位或多频稳态诱发电位测试报告单原件(附图)核对人签字:核对日期:十三、耳声发射(OAE)测试报告单原件(附图)核对人签字:核对日期十四、颞骨CT报告单原件(报告中必须描述内耳发育状况)核对人签字:核对日期:十五、颅脑磁共振成像(MRI)报告单原件(如果有检查报告粘贴此处)核对人签字:核对日期:十六、听觉言语能力评估报告患者姓名:测试日期:年月日评估人:十七、学习能力及精神行为发育测试报告患者姓名:出生日期:年月日评估日期:年月日评估机构:评估人:十八、复印件粘贴处:此页粘贴检查结果复印件,内容如下:1、裸耳测听报告单复印件2、助听听阈评估报告单复印件3、听性脑干反应(ABR)测试报告单复印件(附图)4、声导抗测试报告单复印件(附图)5、耳声发射(OAE)测试报告单复印件(附图)6、40Hz相关电位或多频稳态诱发电位测试报告单复印件(附图)7、颞骨CT报告单复印件8、颅脑磁共振成像(MRI)报告单复印件(如果有检查报告粘贴此处)9、听觉言语能力评估报告单复印件10、学习能力及精神行为发育测试报告单复印件核对人签字:核对日期:审批意见表。

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