长期医嘱执行单
长期医嘱执行单
长期医嘱执行单什么是长期医嘱执行单？长期医嘱执行单是指医生为患者制定的长期用药计划，常见于患有慢性病或需要长期服药的患者。
医生根据患者的疾病情况、年龄、身体状况等因素，制定一个一定时间段内的用药计划，将所需的药品、剂量、用法、用量等内容记录到执行单中。
执行单由医生签字、护士执行并记录，以确保患者按照医嘱正确用药，避免出现不良反应或药品滥用等问题。
长期医嘱执行单的重要性长期医嘱执行单对于患者的治疗和康复非常重要。
准确记录每一次用药情况，可以反映患者的用药情况和疾病进展情况，为治疗方案的调整提供重要依据。
并且在医生更换时，能够将患者的用药情况一目了然地告诉接手的医生，减少因交接不及时导致的用药错误或重复用药等情况。
此外，长期医嘱执行单还可以作为医疗纠纷时的证据，防止不良事件的发生。
长期医嘱执行单的组成和要求长期医嘱执行单包含的内容一般包括以下几个方面：•患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。
•医嘱内容：药品名称、剂量、用法、用量、执行频次、开始时间、停止时间、医生签名等。
•护理记录：执行日期、时间、药品名称、剂量、用法、用量及药品的剩余量等。
根据相关规定，《医疗机构医疗记录管理办法》要求长期医嘱执行单应当包含以下内容：•患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、诊断。
•医生开具的长期医嘱和护理人员的执行记录。
•患者用药反应和护理记录。
•执行单的质量管理系统。
长期医嘱执行单需要使用文字表述，必须清晰、准确、完整、规范，以避免歧义和误解。
医嘱执行单应当在医生开具后及时发到药房，以保证用药的及时、准确性。
对于依靠长期医嘱使用的毒性药品，医院也应当制定相应的管控措施。
长期医嘱执行单的注意事项在执行长期医嘱时，需要注意以下几个方面：•医嘱内容应当执行准确，患者按照医嘱用药，严禁随意更改或停用药品。
•患者用药过程中，需要注意观察用药效果和不良反应，并及时汇报医生调整治疗方案。
•医护人员在记录用药情况时，需要认真核对医嘱，保证记录的准确性和完整性，避免漏记录或重复记录。
医院执行长期医嘱流程
处理电脑医嘱生药
责任护士核对并备药（执行）夜班护来自核对责任护士核对医嘱后执行
责任护士核对并签字
执行单签名
医院执行长期医嘱流程
医生开具医嘱
主班护士核对处理医嘱并通知责任护士
新增医嘱
停止医嘱
处理医嘱并打印医嘱变更单
用药医嘱
其它医嘱
责任护士核对并执行
当日执行者按临时医嘱流程执行
次日执行者主班护士处理医嘱至各治疗本
（心电监护、吸氧、导尿饮食）等主班护士核对并处理，打印医嘱变更单，同时通知责任护士执行
核对并退药
长期医嘱(静脉输液、注射)执行单
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整Biblioteka 重 整第页日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
日期 医嘱内容
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
成都市妇女儿童中心医院
长期医嘱（静脉输液、注射）执行单
姓
名
床号：
：
内 日期、时间 容 护士签名
日期 医嘱内容
转 抄
停 止
年
龄
科别：
：
JL/HL-013-02-01 住院号:
时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名 时间/签名
重 整
内 日期、时间 容 护士签名
转 抄
停 止
如何处理长期医嘱(PRN)和临时医嘱(SOS)？
⑴长期备用医嘱：先抄写在执行单上（服药单、治疗单……），在医嘱前用红笔作“√”标记，然后转抄在长期医嘱单内，须注明每次用药的间隔时间，并在医嘱前红“√”下用蓝笔作“√”标记。
护士每次执行前须查看前次用药时间，执行后在临时医嘱栏内记录，供下次执行时参照。
⑵临时备用医嘱：可暂不处理。
待病人需要执行后，在医嘱本上该医嘱前用铅笔作“√”标记，然后转抄在临时医嘱单上，写明具体执行时间，并在医嘱本该医嘱前用铅笔“√”下用蓝笔作“√”标记。
如在12小时内未用，则在该医嘱上用红笔写“未用”二字。
医嘱执行制度
医嘱执行制度
（一）基本要求
1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。
抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱
1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱
1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。
即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物过敏试验结果记录：阳性以红笔作“＋”标记；阴性以蓝笔作“－”标记，并签名。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全
名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，
在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
基础护理：医嘱的处理方法
处理原则先急后缓，先执⾏后抄写。
即先执⾏临时医嘱，再执⾏长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。
1.临时医嘱执⾏时在医嘱本标记栏内⽤铅笔画对等钩，注明执⾏时间并签名；执⾏后将医嘱抄⾄医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执⾏时间并签名，在医嘱本标记栏内⽤蓝笔画对等钩。
尚未执⾏或须次⽇执⾏的临时医嘱，应在医嘱本标记栏内⽤铅笔画“△”并在护理交班记录上注明，执⾏后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理，执⾏时间的写法为时间／⽇期，如7：20／4－30. 2.长期医嘱将其分别抄⾄执⾏单上，每项医嘱处理后，⽴即在医嘱本标记栏内⽤红笔画对等钩；将已处理过的医嘱抄⾄医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内⽤蓝笔画对等钩。
3.备⽤医嘱 （1）长期备⽤医嘱按长期医嘱处理，须注明每次⽤药的间隔时间，护⼠每次执⾏后在临时医嘱栏内记录，供下⼀班参考。
（2）临时备⽤医嘱12⼩时内有效。
也有以⽇间和夜间备⽤医嘱之分，即⽇间备⽤医嘱仅于⽇间有效，若⽇间未⽤则下午7时失效，夜间备⽤医嘱仅于夜间有效，若夜间未⽤⾄次⽇晨7时后失效。
注销时由护⼠在医嘱后⽤红笔写“未⽤”；执⾏后按临时医嘱处理。
4.停⽌医嘱在有关执⾏单或⼩卡⽚该医嘱上划⼀红线，写明停⽌⽇期，以⽰注销（饮⾷单上不划线，只需在原饮⾷种类下续写新开饮⾷，则表⽰原饮⾷已作废，执⾏新开饮⾷），并在医嘱本标记栏内⽤红笔画对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后⾯的停⽌栏上写明停⽌⽇期和时间，并在医嘱考试，⼤收集整理本标记栏内⽤蓝笔画对等钩。
5.⼿术、分娩、转科医嘱将各执⾏单原有医嘱上划⼀红线，并写明⽇期，在医嘱本标记栏内⽤红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明⽇期、时间、原因，并在其下划⼀红线，表⽰以前医嘱全部作废，在医嘱本标记栏内⽤蓝笔画对等钩。
6.出院、转院、死亡医嘱将执⾏单上所有医嘱划红线注销，写明⽇期、在医嘱本标记栏内⽤红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明⽇期、时间、原因，在医嘱本标记栏内⽤蓝笔画对等钩。
监督、量化及反馈在使用长期医嘱执行单中的分析与研究
必须 加 强对 护 士 的 教育 ， 举 行 讲 座 ， 带 护 士 参 观学 多 多
１ ． 他 方 法 ３其
增 强 ， 护 患纠 纷 在 明显 增 加 ， “ 证 责 任倒 置 ” 医 在 举 的新 的 医
疗 形势 下 ． 期 医 嘱 执行 单 的使 用 和规 范 就 势 在 必 行 。 由 长 但
加 强 医护 药 之 间协 调 ；根 据病 人 的需 要 ，合 理 配 置 人 力 ， 证 工 作 质 量 ， 区 实 行 弹 性 排 班 ， 护 理 工 作 最 繁 忙 保 病 在 的 时 间 安 排 最 强 的人 力 ，以保 证 临 床 护 理 工 作 的 顺 畅 进
维普资讯
２８ ６ 第 卷 １ ０年 月 ５ 第７ ０ 期
・现 代 护 理 ・
监 督 、 化 及 反 馈 在 使 用 长 期 医嘱 执行 单 中 的 量 分 析 与 研 究
张 敏
（ 保定 市 传染 病 医院 ， 北 保定 河
０ １０ ） ７ ００
【 要】目的 ： 析 监督 、 摘 分 量化 、 馈 在长 期 医 嘱执 行 单 临床 应 用管 理 中 的效 果 。方 法 ： 临 床长 期 医 嘱执 行 单 使用 中 反 在 分 五个 阶段 ， 别 为 对 照组 、 督 组 、 化组 、 馈 组 、 督 一 分 监 量 反 监 量化 一 馈 结 合 组 ， 日记 录 执 行 中 出现 涂 改 、 反 每 错签 、 漏 签字 、 补签 字 和他 人 代 签字 的 比例 ， ５组 的差 异 进 行统 计 学 分析 ； 在各 组 随机 抽 取 １ ０名患 者进 行满 意 度 调查 。 对 并 ０ 结 果 ： 控 制执 行 单 使 用质 量 上 ， 实验 组 均 优 于对 照 组 ， 在 各 监督 组优 于 反馈 组 ， 化 组优 于 监督 组 ， 督 、 化 、 量 监 量 反馈
长期医嘱执行单——医疗纠纷举证的重要依据
１ 巩玉秀．规范护理行为 完善护理记录．中国护 理管理 ２００３，３（１）：２５
附件
转入前病区 诊断
药品管理记录
日期
姓名 身份证号 科室 体重
未发药原因
Ｆ－ 禁食 Ｒ－ 病人拒绝 Ｗ－ 临时停用 Ｖ－ 呕吐 Ａ－ 不在病区
日期 药 物
剂量
途径
频率
日期 时间
身高
病历号
性别 组
药物过敏史
参考文献(1条)
1.巩玉秀 规范护理行为,完善护理记录[期刊论文]-中国护理管理 2003(03)
３．２ 部分护理人员的理解和认识存在 偏差 对 条例 规范 欠理解
其一认为以往护理工作的程序 强调三查七对可以有力地保证医嘱
准确落实 患者及家属因对医嘱执 行有疑义而发生纠纷时 可以用我 们的工作程序来说明或证明我们的 清白 其二认为护理工作这么忙 没 时间作那些记录 甚至抱怨领导不 了解下情 无端作出这些 规范 之 类的规定 等等 从而导致不能积极 应对最高人民法院有关医疗机构的 司法 规定 和主动落实 条例 规 范 的要求 未能主动去改变以往工 作中一些不利于举证的做法或建立 与举证要求相适应的新的程序 事 实上 从司法的角度考虑 工作程序 不能代替证据 工作忙也不能成为 不承担举证责任的借口 所以拿不 出有利的证据即意味着需要承担败 诉的法律责任
某县医院儿科发生的这起医疗 纠纷 虽因被告医院不服法院一审 赔偿原告 ７ ５ 万多元 的判决提出上 诉 案件的审理仍在进行中 但是仍 不防碍我们在此讨论 并从中汲取 教训和获得启迪
本人认为 在未实行药品集中配 置的医院 小儿因用药剂量小 合用 １ 支药品的几率较高 会经常发生剩 余药品的情况 如果药库管理者只 为平账而不考虑其他 则有可能给 临床带来意想不到的不良后果 该 案提示我们 一是应加强医院临床 科室特别是儿科剩余药品的管理 二是必须重视护理相关记录的规范 书写 有关药品管理问题笔者在此 不赘述 鉴于笔者当时参与了 病历 书写基本规范 试行 以下简称
医嘱及医嘱执行单考核质量评定标准
未按规定不得分
5分
一处达不到扣1分
书
用中文和医学术语、通用的外文缩写进行抄写
2分
一处达不到扣1分
写
长期医嘱转抄于医嘱单上正确、及时
30分
转抄错误一处扣2分
要
求
每项医嘱由执行护士亲笔签写执行日期、时间、全名
30分
未按规定一处扣2分
凡过期或尚未执行的医嘱应有红笔在医嘱上注“未用”并签全名。
4分
未按规定一处扣2分
药敏试验结果标示正确。用药时间符合皮试规定时间
医嘱及医嘱执行单考核质量评定标准
项目
内容
标准分
考核要点及扣分标准
项目填写齐全，正确
2分
一处填写不全或不按要求填写扣1分
用蓝黑墨水或碳素墨水书写
2分
大不到不得分
页面整洁，文字工整，字迹清楚，无错别字，禁止刮、粘、涂
5分
一处达不到扣1分，扣完为止
按规定内容书写、并由相应护士注明日期并签全名。试用期护士书写的
医嘱执行制度
医嘱执行制度1.整理医嘱：长期医嘱应及时由医师整理，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次重写。
护士负责核对。
2.执行医嘱（1）当班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认病人姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间无误后再执行。
（2）执行医嘱前必须按要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上打“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱本上立即用黑色笔签全名并注明执行时间。
（3）凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。
（4）护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。
当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。
当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。
（5）护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外。
严禁执行电话医嘱。
在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。
执行后要保留安瓿，待医嘱补齐后再次核对。
（6）长期备用医嘱（prn）需根据限定时间执行，每次执行后在医嘱单上按临时医嘱记录。
（7）临时备用医嘱（sos）12小时内有效，如未执行，由护士用红色水笔在执行栏内标明“未执行”，然后用黑色水笔签名。
3.要求（1）常规医嘱一般在上午10：00前开出，要求层次分明，内容清楚。
（2）处理医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改。
（3）书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，药名、用法可以用中文也可以用外文。
（4）病人进行手术或转科时，术前医嘱或原来医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
（5）医师开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
（6）护士执行医嘱时须经第二人认真核对，无误后方可执行。
医嘱班班核对并签全名。
护士长每周总核对医嘱一次。
附1：模糊医嘱澄清与执行管理制度1.模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。