病理科常规病理检查流程质控登记表

病理科质控检查表

诊制度。
收费，检查需要的时间，可以采取现场提问方式了解
每项不达标扣除1分。
6
6分
。
4.电话咨询中有否泄露不该说的报告内容。
6、有病理医师
与临床医师随时
沟通的相关制度 1.证明制度能落实的材料完整，例如迟发报告通知书
与流程，解释病等文件。
理检查结果，为 2.有定期召开的临床病理讨论会，有讨论会报告和总每项不达标扣除1分。
冰冻与石蜡诊断质量有质控。
9.根据监管结果分析，有持续改进病理诊断质量的措
施和总结。
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资
料。
2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。
3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告
3、病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚，7分
时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，有重新审查，有文字说明。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性
组织进修有效验证扣0.5
8.5
分
每项不达标扣除1分。
无科室质控活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全
科的质控记
5
录扣1分
1.申请单上有注明接收冰冻标本时间。
2.制片完成后登记时间，单件标本的冰冻切片应控制
在15分钟内。
11、有制度保证 3.单件标本的冰冻切片病理诊断时间应在30分钟内。
术中快速病理 4.冰冻切片和石蜡切片病理诊断结果符合，准确率应

病理科检查表

2.常规诊断报告准确率≥99%。
3.有完全（不良）事件的报告制度与流程
2.落实投诉管理制度及处理流程；实行“首诉负责制”，有投诉接待处理记录
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施,医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
有手卫生相关要求的宣教、图示；洗手正确率≥95%。
检查内容
检查结果或存在缺陷
整改建议
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
1.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
2.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
3.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
1.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

病理科全流程安全评估表格

③切片蜡膜有孔：由蜡块冷冻时间过长或修片不到位所导致；
④手被刀片割伤（划伤）：用手直接卸刀片或防范意识不足所导致；
⑤捞片蜡膜混乱病理号与组织不相符：切片捞片配合速度不统一、捞片机内蜡膜不及时清理使捞片者捞错蜡膜。
①切片时用力要平均柔和，不要进刀过快、进刀过猛；
②切片之前检查切片机各个零部件是否拧紧防止松动，检查各个部件之间是否存在蜡膜垃圾并及时清理刀架上的蜡膜；
③停电：停电问题同脱水机故障一样，但医院有自主发电系统，所以停电时间在1分钟左右，脱水机重启会继续接着停电前的工作，组织脱水不会受影响。
①每次组织脱水浸蜡结束后，都要运行脱水机清理程序，保证管线通畅，其次厂家工程师定期来科室对机器进行维护保养；
②每天运行组织脱水之前，先检查机器各个液体的液面位置是否达到标准位置，如果发现不够应立即补充液体。
③过冷冻的蜡块不要及时切片，可以将蜡块先在手中缓和一下在进行切片，修片的时候要修出组织的最大面；
④卸刀片时不要直接用手，刀架上有卸刀片的装置，同时切片时加强自我安全防护意思，手要尽量远离刀片；
⑤切片者要等捞片者捞完片后再放入下一个蜡膜，避免蜡膜在捞片机里堆积，捞片者捞片时不要慌乱。
①将砍掉的组织找回，和蜡块一起放进储槽溶解后从新包埋切片；
③技术人员打开要一个一个的打开包埋盒并将盒盖放在一边待包埋结束后集中处理，包埋结束后技术人员还要仔细检查一下储槽，查看是否有遗漏的包埋盒。
①及时开机熔蜡，必要时可将蜡缸里的凝固状态石蜡挖出，放进铁盆里在电炉子上熔蜡，此举可将工作延误时间缩至最小；
②诊断人员将污染的位置用记号笔在玻片上标记清楚，技术人员通过玻片对比蜡块将蜡块中的污染物剥除，必要时可把蜡块溶解后清除污物，并从新切片；
取消机器警报，查看机器运行日志确定机器停留在哪一步，然后人工继续进行组织脱水浸蜡工作直至步骤结束。

医疗质量控制记录本(病理)

医疗质量与安全管理持续改进记录本科室：病理科年度：2013 年医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。

5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。

6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。

8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。

9. 每月15日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。

10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。

医疗质量与安全考核督查表(临床科室)医疗质量考核督查表(病理科)科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：组长：冯江成员：奉泽锦韩亮具体职责分工：冯江：本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。

严防医疗差错事故发生。

奉泽锦：具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作，着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作，避免医疗差错事故。

韩亮：具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作，并且指导下级技师的技能操作，避免医疗差错事故。

科主任签字：年月日________年度科室医疗质量与安全控制计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录医务科医疗质量与安全检查情况1.2.4.1 P9 A1，A2 缺缩短等候时间的规定和措施2.6.1.1 P57 B1，B2，A 缺课件以及督查情况2.6.2.1 P58 B，A 缺科主任督查情况3.5.1.1 P82 A 未设置特殊试剂存放区域3.6.1.1 P83 B 缺科主任督查情况3.9.2.1 P91 B 激励措施及执行情况4.1.1.3 P97 B3，A 持续改进措施及成效4.2.1.1 P100 B1，B2,A 医疗质量考核记录，落实结果4.2.4.1 P105 B，A1 医疗风险防范流程检查，反馈4.2.4.3 P107 C2 科室内培训教育相关内容4.17.1.1 P276 C4 无外包服务4.17.1.2 P277 C2 无淋浴设备4.17.1.3 P278 C1 设备缺项4.17.2.2 P280 B1 无人才培训计划4.17.6.7 P307 C 无特染人员授权4.17.6.8 P309 C 无免疫组化人员授权4.17.6.11 P314 C 无室间质控检查人员签字：年月日科室根据医院医疗质量与安全检查情况制定整改措施1、科主任、副主任应加强对检查标准全面理解和掌握、并主持科室人员培训学习。

病理科常规病理检查流程质控登记表

是
否
是否
是否数块数
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
包埋组.
难切组织块编号、原因分析及改进措施
.切片张数
织块数
编号
原因及改进措施
组织包埋
及切片
包埋切片人：日期：
例数
切片数
切片优良
不良切片编号及原因延迟报告编号及原因与临床沟通病例编号及沟通内容
率
编号
原因重切编号原因编号沟通内容
病理诊断
Байду номын сангаас质控人：日期：
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）
例数
申请单合格例数
标本合
格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
标本收取
质控人：日期：
厉[[
申请单标本
大体描述完
怖士* 土[71■^古
核对组织申请单实取不合格原因及改进措施
例
数・
双向核对
整准确
取材规范
块编号记录块组织
标本取材
是否

病理科质控管理流程及内容

病理科质控管理流程及内容下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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病理科的全程质控

不清晰（扣4分）
切片质量分级标准：甲级片：≥90分（优）；乙级片：75-89分（良）；丙级片：60-74分；丁级片：≤59分（不合格）
显微镜检和病理诊断
认真阅读申请单提供的各项资料，必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息
认真阅读标本巨检记录了解患者既往病理学检验情况，必要时调阅切片及相关
透明度好
10
透明度差（扣1-3分），组织结构模糊（扣5-7分）
细胞核与细胞质染色对比清晰切片无松散，裱贴位置适当
10
细胞核着色灰淡或过蓝（扣5分），红（细胞质）与蓝
（细胞核）对比不清晰（扣5分）
10
切片松散（扣5分），切片裱贴位置不当（扣5分）
切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰
10
切片不整洁（扣3分），标签黏贴不牢（扣3分），编号
送检标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。
病理诊断报告书的内容
患者的基本情况巨检病变和镜下病变的要点描述（一般性病变
和细小标本可酌情简述或省略，镜下病变可用图片代替）。与病理学相关技术的检查结果（特染、免疫组化、分子病理等）病理诊断及建议科内会诊及上级医院会诊的病例，可将各方意见列于该患者的诊断报告书中。
常规石蜡切片质量的评分标准
优质标准
满分质量缺陷扣分
组织切莫完整，内镜咬检，穿刺标本切面数切片薄（3-5微米），厚薄均匀切片无刀痕、裂隙、颤痕切片平坦，无皱褶、折叠切片无污染物
10
组织稍不完整（扣1-3分）；不完整（扣4-10分）；未
达到规定面数（扣5分）
10
切片厚（细胞重叠），影响诊断（扣6-10分）；厚薄不

病理科操作规范及流程

病理科操作规范及流程病理科应有专人验收一般活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

(二)病理科验收人员必须：1．同时同意同一患者的申请单和标本。

2．认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；关于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。

发觉疑问时，应赶忙向送检方提出并在申请单上注明情形。

3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。

4．认真查阅申请单的各项目是否填写清晰，包括：①患者差不多情形［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情形［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情形（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。

5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。

(三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

不合格标本的处理规范与程序1．申请单与相关标本未同时送达病理科；2．申请单中填写的内容与送检标本不符合；3．标本上无有关患者姓名、科室等标志；4．申请单内填写的字迹潦草不清；5．申请单中漏填重要项目；6．标本严峻自溶、腐败、干涸等；7．标本过小，不能或难以制做切片；8．其他可能阻碍病理检查可行性和诊断准确性的情形。

病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回申请医师，不予存放，并记录。

病理标本检查和取材规范及程序1.取材前阅读申请单中的内容，初步判定病变的性质。

2.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符。

３.关于核对无误的标本应按下列程序取材：３.１小标本和不完整的标本通常为活检标本，应按如下标准取材。

３.１.1应描述和记录送检标本的数量（少量时精确运算，多量时进行估量）、大小（若干mm或cm；多量时聚拢测量）、形状、色泽和质地等。

病理科操作规范及流程

病理标本的验收规范及流程病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

(二)病理科验收人员必须：1．同时接受同一患者的申请单和标本。

2．认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。

发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

3．认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。

4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。

5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。

(三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

不合格标本的处理规范与程序1．申请单与相关标本未同时送达病理科；2．申请单中填写的内容与送检标本不符合；3．标本上无有关患者姓名、科室等标志；4．申请单内填写的字迹潦草不清；5．申请单中漏填重要项目；6．标本严重自溶、腐败、干涸等；7．标本过小，不能或难以制做切片；8．其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回申请医师，不予存放，并记录。

病理标本检查和取材规范及程序1.取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。

2.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符。

３.对于核对无误的标本应按下列程序取材：３.１小标本和不完整的标本通常为活检标本，应按如下标准取材。

３.１.1应描述和记录送检标本的数量（少量时精确计算，多量时进行估计）、大小（若干mm或cm；多量时聚拢测量）、形状、色泽和质地等。

病理科工作质量控制规程

病理科工作质量控制规程病理科工作流程图以下为工作日当天上午送检切除标本处理的流程，如果为下午送检的标本则多加一天（共四个工作日）。

临床科室送检标本核对接收标本第一个工作日（第一个24小时）编号手术中病理诊断固定（不少于6小时）肉眼检查肉眼检查、取材取材脱水、透明、浸蜡冷冻制片包埋染色、封固第二个工作日（第二个24小时）切片阅片诊断染色电话通知手术室封固书写报告单初诊医师阅片复诊医师阅片疑难病例第三个工作日（第三个24小时）打印报告重切、补取、讨论、免疫组化、特染、会诊发送报告 (一) 标本采集、送检及组固定要求1. 凡手术切除或抽取、钳取、刮取自人体的组织、细胞等均应按病理送检项目的要求，及时、完整送病理科检查，不得随意丢弃、切开、私自留取或仅部分送检标本；如有特殊需要必须征得病理科的同意，在病理医师的指导下切开或留取组织；2. 标本采集时要注意尽量减少烧灼，以免影响诊断；3. 标本切除后应立即固定，标本离体到固定时间不宜超过半小时，除有特殊要求外，标本必须使用足量10%中性缓冲福尔马林固定，固定液不少于标本体积的3-5倍；4. 对标本较小、难以制作切片或其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况（如标本干涸、严重自溶或腐败者），应与送检医师及时联系说明情况；对于一份标本分送两家或以上医院病理科者，应拒绝接收；5. 空腔标本和大的实质性脏器标本必须按操作规程及时剖开，充分固定，时间应大于6小收到标本三十分钟内约5个工作日时（或过夜）6.住院病人的标本由科室安排专人送检，门诊病人的标本由病人或其家属送到病理科；7.有标本采集时间、标本送达病理科时间、标本固定时间（时间精确到分钟）；8.需要做冰冻切片检查的需提前一天预约，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。

一般不接受电话预约。

9.冰冻切片检查的标本切取后应保持新鲜，不要加任何液体，立即送到病理科，以免影响制片和诊断；10.标本送检时应和填写详细的病理申请单一起送到病理科，原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可按流程接收和处理标本，但需要在限定的时间内（12小时）补充书面病理申请单，否则不出具书面病例报告；11.建立标本核对、送检交接登记和互签字制度，以保证标本的可追溯性；12.标本和申请单应有两套各自独立的标记，接收标本、取材时实行“双核对”(二)病理申请单填写规范病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单，是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料，是具有法律意义的文书档案，临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项，签名要清楚，内容要全面：1.申请单上必须清楚填写病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；2.申请单应详细填写患者临床病史（女性患者还须有月经史、孕产史和有无使用避孕器的记录）和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊断；3.申请单上须注明手术类型、取材部位、标本件数；4.既往曾做过病理检查者，需注明原病理号和病理诊断结果；5.须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等；6.申请单要求字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染；7.病理申请单必须有申请医师的签字（盖章），医师的名字易辨认。

检验科病理诊断情况检查表

病理科病理诊断情况检查表
检查日期：检查人：
检查内容检查方式检查结果整改意见1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

1.查阅病理诊断的制度与流程
2.访谈病理诊断医师，病理诊断制度与流程执行情况
5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说
明迟发原因。

7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署
全名。

8.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的
记录和签字。

病理会诊制度、流程与会诊记录
9.病理医师负责对出具的病理诊断报告解
释说明。

10.常规诊断报告准确率≥99%。

11.有完整资料证实上述制度得到有效执
行。

科室病理诊断报告准确率资料。

病理科工作流程

目录
3
一、组织脱水、透明、浸蜡 • 组织脱水
1.脱水的目的和原则：组织经固定后，含有大量水分，组织在透明浸蜡前必须进行脱水，就是用某些溶剂将组织内的水分逐渐置换出来，以利于透明剂和石蜡的渗入，这个过程称为脱水。原则1.脱干净但又不过脱水； 2.脱水剂自低浓度至高浓度进行。
2.常用脱水剂：乙醇、丙酮 3.常用脱水顺序是：70%乙醇、80%乙醇、95%乙醇Ⅰ、95%乙醇Ⅱ、无水乙醇Ⅰ、无水乙醇Ⅱ。
17
四、石蜡组织切片制作技术 • 病理组织经取材、固定、脱水处理，用石蜡包埋后制作成蜡块，用切片机制作切片的过程称作为石蜡组织
切片。一般切片的厚度为3~5um。 • 捞片机内置蒸馏水，水温设置在45℃左右，有利于石蜡切片蜡带的铺平、伸展。 • 捞片位置要适当，组织面要放在载玻片下2/3的交界处，注意整齐美观。 • 切片机的保养及维护。
不足或含蜡过高，会造成脱蜡不干净。 4.保持液体的纯净度。四、维护与保养
26
七、全自动组织玻片封片机
• 注意事项及维护保养： 1.在更换中性树胶后，及时进行封片前的测试； 2.调节胶量的和适度，以保证封片后载玻片上的清洁； 3.及时检查盖玻片的质量，去除不合格、质量差的盖玻片； 4.封片前要仔细的将载玻片放置在篮筐架上，以保证封片质量； 5.检查最后一个透明二甲苯的液位，保证载玻片在封片前处于湿润状态，以驱除气泡； 6.定期清洁传送装置，保证传送装置上无中性树胶的污染。
火胶棉、树脂、塑料等）包成块的过程称为包埋。 • 常用包埋方法：石蜡包埋法、火胶棉包埋法、树脂包埋法、塑料包埋法、快速包埋法、液体标本包埋法 • 组织包埋的发展及现状：手工包埋、半自动组织包埋熔蜡器、全自动组织包埋、冷台一体机
最常用的包埋石蜡熔点为56~58℃、58~60℃

病理科质量管理检查表

3.10.5涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当到地司法部门规定或指定的医学院校、医院或法医部门进行
3.10.6开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档案
3.10.7尸体解剖报告应在3个月内发出
3.10.8尸检标本应至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外
1.2.3每年细胞病理学诊断（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）
1.2.4婴/尸检（有/无）
1.2.5大体和显微摄影（有/无）
1.2.6临床病理讨论会（有/无）
1.2.7免疫组化染色（A>100种；B>60种；C>30种；D<30种；E：无）
1.2.8组织化学染色（A>30种；B>20种；C>10种；D<10种；E：无）
1.1.2病理科之外的科室不应有小病理室、细胞室
1.2病理检查和诊断工作应满足临床工作的需要
开展各项病理学检查，以满足病人诊治的需要
1.2.1每年组织学诊断（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）
1.2.2术中快速诊断（A>2000例；B>1000例；C>300例；D<300例；E无）
3.6.2必须详细阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师
3.6.3阅片时必须全面，不要遗漏病变
3.6.4有上级医师会诊制度，并有相应的文字记录
3.6.5不能及时发出的报告，应有迟发报告，向临床医师说明迟发的原因
3.6.6疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名
3.6.7病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明

病理科质控检查表

联系送检医生未登记，无签收时间扣0.5分
9.5
3、病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚，7分
4、有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。 6分
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资料。 2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。 3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。每项不达标扣除1分。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，有重新审查，有文字说明。 7.检查病理诊断报告时间，在收到标本后的5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。 8.检查病理诊断报告，因标本问题影响正确的诊断，有在报告中说明。 9.抽查前5个工作日的病理诊断报告，发出率≥85%。 1.申请单和涂片号码相同。 2.检查申请日期和发出报告日期在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。每项不达标扣除1分。 3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权文件。 4.现场抽查细胞学病理报告，达到要求至少占90%。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性组织进修有效验证扣0.5 分
8.5
每项不达标扣除1分。
无科室质控活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
检查人员签名：
每项不达标扣除1分。
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全科的质控记录扣1分
5
11、有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确，9分
Hale Waihona Puke 12、有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。9分

病理科病理诊断规范及操作流程

题目：病理科病理诊断规范及操作流程市一—病理科—25 生效日期：2012年1月1日版本号1.0
修改日期：页码1/1
病理科病理诊断规范及操作流程
一、病理科病理医师进行诊断前，需核对申请单和切片核查是否相符。

二、病理医师需认真阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容应立即联系送检医师。

三、病理医师阅片时必须全面，不能遗漏任何病变区域。

四、病理科有上级医师会诊制度，并有相应记录。

五、因特殊原因至迟发报告时，应向临床医师说明迟发的原因。

六、疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

七、病理医师负责对所出具的病理诊断报告解释说明。

八、有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与，含外聘专家），并有相应的记录和签名。

九、常规病理诊断报告准确率≥95%。

十、每月向行政主管部门（医务部）上报病理检查量、临床诊断与病理诊断符合率、手术冰冻与石蜡诊断符合率。

病理科专项检查表格模板

1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并
落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。
理纸质资料装订成册，并与相应的电子版本一并存档保存。腊块、玻片等均须有效存放，分址保存。10．有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。11.质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。
2．有不合格标本处理的制度与程序。
（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接
【现场核查】从科室提供的补充、更改或迟发病理诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例,核对报告单签名与授权文件符合率为100%
4．17．4．4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。
1．有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严
格执行无菌操作。2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

病理科常规病理检查流程质控登记表

病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号
申请单记录块数
实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：