全麻术中知晓郭曲练
全麻术中知晓会产生哪些危害
全麻术中知晓会产生哪些危害【术语与解答】①如按国内的“保护性医疗制度”及传统的观念，对恶性肿瘤的诊断通常在一定的时间内是不能让患者提前知道其病情的，以免患者对“不治之症”失去治疗信心或产生严重恐惧。
故恶性肿瘤患者大多在术前不知道自己患病的实情，因此对手术治疗充满信心，其家属也愿意长时间隐瞒下去。
然而，一旦患者全麻术中知晓自己的病情严重性(如术中手术医师评估预后的谈话被患者听到)，术后可能对亲属及医生的“欺骗”产生不满，以及引起精神伤害或严重心理障碍，甚至拒绝继续治疗等不良反应或后果;②在某种特定条件下(如恶性肿瘤患者全麻术中知晓)，当发现的客观现实与患者的想象不符合时，强烈地自尊会使其有被愚弄的感觉，往往会转化为自卑、自弃，术后不配合治疗，甚至产生轻生的念头等，此种心态使机体对疾病的抵抗能力(免疫力)大为降低。
临床实验表明，创伤性精神刺激或心理伤害可引起神经-内分泌系统功能失调，从而干扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统防御机能，其结果可使原有病情加重;③通常全麻知晓患者术中对自主呼吸、自行活动、张口讲话等均不能支配，此时会深感恐惧、无助、绝望，甚至产生濒死感，这种严重心理创伤可在长期或一生中记忆犹新;④全麻术中知晓患者在经受了手术创伤与精神、心理刺激双层打击后，可引起神经官能症及精神症状，包括长时期失眠、抑郁、焦虑、反复做噩梦，以及身体瘫痪感或易怒，乃至对死亡的恐惧等心理异常后遗症。
【麻醉与实践】全麻术中知晓(觉醒)是全麻过程中麻醉医师的失误或全麻深度显著减浅，继之导致体内抑制高级中枢神经系统的全麻药有效浓度的下降，从而引起患者术中觉醒，这是全身麻醉的一种特殊并发症或全麻失败。
此外，除了人为性实施浅全麻外，全麻术中觉醒也可因监测仪器失灵或麻醉医师临床判断有误而引起。
尽管全麻术中知晓发生率较少，但可造成患者严重心理及精神创伤后遗症，故务必采取措施加以避免。
【提示与注意】①早年国外学者报道了两例由于全麻术中知晓导致的医学法律问题，即在全身麻醉下剖宫产手术中孕产妇感到疼痛，术后提出起诉，两孕妇均获得大额经济赔偿，且在舆论界广为传播，并在电视节目中播出。
090517中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识
记忆可以分类为
外显记忆(explicit memory) 内隐记忆(implicit memory)
? 本共识中，知晓定义为“recall” ? 限定为外显记忆，不包括内隐记忆 ? 不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所
发生的事件 ? 术中作梦也不认为是术中知晓
? 外显记忆(explicit memory)
意味每年有 26000例， 病人术中发生知晓
国内调查结果
? 术后2次随访10：,9知31晓例4/62例5医，院 0.41% 怀疑知晓 47例，0.41% 做梦 355例， 3.19%
Xu L, et al. 2009
麻醉中知晓严重并发症
? Post-Traumatic Stress Disorder ? 30－50%发生严重的情感和精神健康问题
please refer to ASA's brochure regarding awareness
(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf ).
定义和基本概念
术中知晓被定义为
? 在全麻下的外科手术中出现了意识状态 (conscious)
? 并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的 与手术相关联的事情或事件
意识(consciousness)
? 定义为病人能够在他所处的环境下处理信 息的一种状态
? 麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察 病人对各类刺激有无有目的的反应
-对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动
? 使用了肌松药，会失去这种有目的的反应
回忆(recall)
? 指病人能够提取(retrieve)他存贮的记忆 ? 通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期
临床麻醉监测指南(2017年度)
临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。
研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。
英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。
中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。
近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。
该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。
二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。
临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。
本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。
任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。
三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。
1.心电图所有患者均应监测心电图。
常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。
2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。
血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。
测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。
全身麻醉下术中知晓的相关问题分享
全身麻醉下术中知晓的相关问题分享作者：彭琼来源：《学习与科普》2019年第24期全麻手术是临床常见的手术方式，表示手术过程中采用全身麻醉方式，可减少患者术中疼痛，促进患者治疗，但麻醉过程中伴随多种并发症，例如术中知晓，被视为严重并发症。
在以前，人们总是认为全麻术中知晓属于罕见并发症，随着术中知晓的研究深入，以及心理学测试不断发展，全麻患者术中知晓发生了不断增加。
当患者发生术中知晓时极易引发精神障碍、心理应激等现象，从而如出现严重不良后果，增加医疗纠纷发生概率，需引起人们的重视。
1、全身麻醉全身麻醉，即全麻，表示麻醉藥物经静脉注射、肌肉注射、呼吸道吸入等方式进入体内，造成中枢神经系统暂时性抑制，表现为反射抑制、遗忘、全身痛觉消失、神志消失等症状，其中中枢神经系统的抑制程度和血液中药物浓度存在相关性，且具有控制与调节作用，此抑制属于完全可逆的，在药物经体内排出或代谢以后，患者各种反射、神志逐渐恢复。
我院在对患者实施全麻操作时，所使用的药物与麻醉操作如下所示：行诱导麻醉，使用0.075mg/kg咪达唑仑，0.25mg/kg依托咪酯，4ug/kg芬太尼，0.8mg/kg，进行静脉注射。
观察患者的肌肉情况，待出现松弛，使用气管插管，机械通气，在手术过程中持续吸入七氟醚，观察患者术中表现，根据实际情况补充芬太尼与维库溴铵，使肌肉持续麻醉与松弛。
待手术结束，行自控镇痛，泵入90ml布比卡因，浓度设定为0.25%，泵入速度设定为每小时2ml，按压时追加5ml。
观察患者的血压情况，若出现90mmhg以下[2]，使用麻黄素10mg进行静脉注射;观察患者的心率，若出现55次/min以下，使用阿托品0.5mg进行静脉注射，设定速度为每小时500ml。
2、什么是术中知晓？从字面的意思看，术中知晓表示全麻手术中患者意识恢复，清楚手术过程中自己的经历与环境情况，此为广义术中知晓。
若手术过程中患者清楚肌无力、疼痛，极易使患者产生恐惧与痛苦，造成心理创伤和阴影，此为狭义术中知晓。
临床上如何防范与处理全麻术中知晓
临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。
然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。
由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。
其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。
鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。
【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。
由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。
1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。
(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。
(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。
(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。
有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。
全麻术中知晓
发生术中知晓的因素：
由于考虑有些病人的身体状况，静脉全麻药及吸入 麻药用量过少，导致麻醉过浅。 过早停药：由于担心病人术后苏醒延迟过早停药， 造成病人意识过早恢复。 个别病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆 就会注意周围环境及医务人员之间的谈话 根据生命体征判断，麻醉剂量已足够，但患者还是 出现术中知晓，此种情况较难解释。
术中知晓的预防
应用镇静深度监测仪：脑电双频谱指数(BIS) 可减少术中知晓的发生率(但BIS监测的成本 较高，目前尚无可能为每位手术患者都进行 此项监测)； 众多神经电生理指标，只有BIS通过大样本、 多中心的临床验证，可以将麻醉中知晓的发 生率降低80％以上
术中知晓的预防
Ekman等大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～60之间， 包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60，知晓的发生率会降至 0.04％(2/4945)。Myles等在知晓高危患者中，保持BIS为 40～60，从而使知晓发生率从0.91％降至0.18％ 。上述研究 的结论是BIS监测可以减少知晓高危患者全麻中知晓的发生率。 这两项研究中各有2例患者术中发生知晓，分析证实，知晓都 发生在有明显伤害性刺激期间，如气管插管、硬质支气管镜、 胸骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是，都是由 于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高。这就 提醒麻醉医生在发生伤害性刺激期间，要特别关注BIS的变化， 如果BIS接近60，应及早干预。
术中知晓定义
术中知晓，即全麻下的病人在手术过程中出 现了有意识（conscious）的状态 ，并且在 术后可以回忆（recall）起术中发生的与手 术相关联的事件。由于当前的全麻基本上为 复合式麻醉，如果出现术中知晓，意味着镇 静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存 在。在这样的状况下患者可存在意识，可听 见周边环境的声音，但无法控制肢体任何运 动，包括睁眼、咳嗽。同时，伴或不伴有对 疼痛的感知
全麻术中知晓 ppt课件
关注的难题。
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7
术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
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8
回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
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术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
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术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
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术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为
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5
术中知晓 中国的发生率
全身麻醉术中知晓及预防
（n=2861）
（n=2852）
术中知晓患者(n)
8
7
0.24%
6
5
4
3
2
1
7
0
BIS
0.07%
2 ETAC
疑似病例 (n)
20
15
10
5
19 0
BIS
8 ETAC
Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7)591-600
BIS用于麻醉深度监测
• 能较好的监测大脑皮质功能状态及其变化 • 可以作为反映麻醉镇静深度的客观指标 • 不是理想的麻醉深度监测指标：个体差异
儿童患者
术中知晓发生率的研究
儿童患者和高危人群发生率
高危人群 • 心脏手术： 0. 3-0. 5%
- Anesthesiolog y 1998;89: 1068–73. - J C ar diothor ac V asc Ane sth 2002;16: 426–30. • 产科手术： 0. 4%-0. 26% - Anae sthe sia 1991; 46: 62–4. - Int J Obstet Anesth 2008; 17:298–303.
100
不存在这样一种患者： 已经达到无体动却依然具有意识！
催眠
无体动
50
0 MAC-awake
MAC
药物%
麻醉过浅？
• 女性 > 男性：麻醉药物敏感性较低 • 心脏和产科手术：浅麻醉 • 术中知晓病例使用的麻醉前药物、诱导及维持药物剂量较小，阿片类
药物用量较小 • 出现体动、血压升高、心跳加速 • 避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的预防手段
全麻术中知晓-郭曲练
术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如
心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因
交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性 遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有 遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同， 对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用
警觉/镇静评分(obsever’s assessment
of alertness/sedation scale，OAA/S) 1 2 3 4 紧张，激动，不安 合作，有定向力，安静 对指令有反应 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应 5 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有缓慢的反应 6 入睡，对刺激无反应
熵指数(entropy)
熵指数（entropy）有2个参数—反应熵（fast— reacting entropy，RE）和状态熵（state entropy， SE）。 反应熵（RE）测定频率0<f<47 Hz，熵范围0～100； 反映的是皮层和皮层下或脊髓索的活动，反应速率更快 2~60s，RE反映的是镇静水平和/或疼痛程度的变化 状态熵（SE）测定频率0<f<32 Hz，熵范围0～91， 主要反映的是皮层的活动，SE评估的是镇静水平 但熵的临床价值仍需进一步观察。
全身麻醉的发展
可控性和安全性日益增强 临床全麻的临床应用日渐广泛。
由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大
减少了深麻醉的需要。 全麻趋于偏浅。
术中知晓
便成为人们近期极为 关注的难题。
郭曲练 深麻醉的影响2015。5。8
采用1g/ml靶浓度开始梯度递增的方法，意识消失的定义为MOAA/S评分小于2，出现爆发抑制现象定义为BSR>15%.
患者出现爆发抑制现象时的脑电BIS值为 24.75.6，最大值37，最小值17
爆发抑制是大脑皮层电活动严重受抑制的表现，此时，脑 代谢处于一个较低水平
Miller RD. Miller‘s Anesthesia 7Ed
CMR
-60%
100BIS爆 发 Nhomakorabea抑 制0
脑电活动抑制
等 电 位
麻醉药物剂量增加
爆发抑制是脑电图中混有棘波或尖波的高振幅慢 波在低振幅慢波或零电位脑电波的背景上呈类周 期的形式反复爆发
它的定量描述参数为爆发抑制比（BSR)，其定义 为出现脑电爆发抑制时抑制成分占总时程的比率 ，BSR=100%接近等电位脑电状态。
Model of 30-day Mortality: Triple low: Hazard Ratio=3.957
Triple low
Hospital Stay and Mortality Are Increased in Patients Having a “Triple Low” of Low Blood Pressure, Low Bispectral Index, and Low Minimum Alveolar Concentration of Volatile Anesthesia Sessler DI，et al. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1195-203
4.EEG抑制组患者脑电抑制时相>5min
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
郭曲练—围术期病人瞳孔变化及意义
n n
n
腰麻：0.75布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1ml+舒芬太尼 （0、2.5、5、7.5ug），稀释至3ml。 监测穿刺前和注药后各时间点的瞳孔直径和BIS。 舒芬太尼增加到5ug和7.5ug时，瞳孔缩小，但未见血液动 力学明显变化、呼吸抑制、过度镇静和恶心呕吐，BIS也 无明显变化。 提示瞳孔直径变化可能是蛛网膜下腔注射舒芬太尼中枢性 作用的早期反映，且此效应与舒芬太尼剂量有关。这种缩 瞳反应对舒芬太尼向头侧扩散具有较灵敏的指示作用。
对光反射 婴儿、新生儿 对光反射较迟钝 2～10岁 少年时期、 青春期时期 40～50岁 对光反射灵敏 对光反射灵敏 瞳孔变化 瞳孔较小，>1岁瞳孔逐渐变大 4～5mm 瞳孔最大 3～3.5mm， 大部分人瞳孔变形，少数人 双侧瞳孔轻度不等大； 调节反射开始迟钝 2～3mm，多数人瞳孔变形，部分 人双侧瞳孔不等大 对光反射和调节反 2～2.5cm，少数仅为1.5mm， 射均有显著降低甚 至丧失 变化走向
n
瞳孔的检测方法
麻醉下的瞳孔
n
全身麻醉：吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉 的深浅和规范用药剂量。 I～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期， 瞳孔缩小略小于正常人；第Ⅳ期，瞳孔逐渐扩大，如 变为极大，是中枢严重抑制的结果。 麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔 扩大。全麻的深麻醉期，对光反射消失。 吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。
局部用药惹的事
n n
全麻鼻腔粘膜予肾上腺素通过鼻泪管，单侧瞳孔散大。 幼儿术前鼻孔局部给与了阿托品作为术前用药，单侧 瞳孔散大：1.咳嗽、擦鼻子 2.通过鼻泪管逆行至结膜 囊，面罩加压给氧促进药物移行。 利多卡因1.5ml行左眼鼻睫状神经阻滞麻醉：利多卡因 有轻度抗胆碱作用。局部注射后，药物弥散至虹膜从 而导致瞳孔散大。患者本身对利多卡因呈高敏性，故 低于常用量时就表现出较强的药理作用。
全身麻醉期间的知晓和回忆研究进展
全身麻醉期间的知晓和回忆研究进展徐丽;田国刚【摘要】Intraoperative awareness refers to the presence of consciousness in patients undergoing general anes-thesia during surgery and patients recalling related events after surgery. Patients experiencing intraoperative awareness may develop severe post-traumatic stress disorder, which should not be overlooked. To monitor this phenomenon, new research has been performed. However, current techniques for monitoring and preventing intraoperative awareness, in-cluding those based on electroencephalogram (EEG), are of low credibility. As the absence of a unified standard for intra-operative EEG monitoring brings difficulties for medical works to detect intraoperative awareness, how to prevent intra-operative awareness remains a problem needed to be further explored.%术中知晓指患者在经历全身麻醉的手术过程中存在意识且术后可以回忆起术中发生的相关事件。
郭曲练--围术期栓塞症
全麻期间肺血栓栓塞症的表现
存在周围静脉血栓形成的危险因素 术中突然出现的血压下降或心搏骤停 发绀、氧饱和度下降 血气分析：PaCO2与PetCO2分离（PaCO2 PetCO2 ） 排除麻醉药过量、大失血、压迫下腔静脉、过 敏性休克、迷走神经反射、张力性气胸等 食道超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断
病例一
危险因素
血流缓慢：久病卧床、肢体固定 血管内皮损伤 （1）直接损伤：血管内膜下层及胶原裸露。有静脉 手术史和静脉曲张包括裂伤和挫伤（拉钩应注意） （2）创伤造成静脉内皮及功能损害，包括： 化学性损伤——药物，如下肢输液 血液的高凝状态：吸烟、肥胖、产后、术后、创伤等 使血小板粘聚力增强，纤溶活性下降；止血药物的应 用； 恶性肿瘤组织裂解物（为高凝物质 ）
围术期栓塞症
中南大学湘雅医院 郭曲练
围术期栓塞症是麻醉和手术期间十分严重 的并发症，它包括由血栓、气栓、羊水栓 塞、脂肪栓塞、器械相关性栓塞等，可导 致围术期肺栓塞、脑栓塞及其他重要器官 栓塞，严重者可导致病人围术期死亡。 应该引起十分重视，及早预防和判断，及 时处理，保障病人生命安全。
概念
患者，男，53岁，因右股骨颅骨折，在全麻下行股骨头 置换术，术前检查示2型矽肺，其余正确，麻醉后维持平稳， 手术进行到35分钟时（处理股骨髓腔）心率突然下降至６０ 次/分，血压不能测到，立即静注麻黄素，旋即心跳停止，心 肺复苏，心跳恢复，呼吸机维持纯氧控制呼吸，氧饱和度7080%,全身发绀，数分钟心跳再次停止，经抢救90分钟后宣 告死亡。 法医尸检报告死亡原因为：在矽肺的基础上右股骨颈骨折 后并发肺脂肪栓塞，肺动脉及毛细血管腔血栓形成导致急性呼 吸循环衰竭。
硬膜外穿刺损伤 血管，试注入空 气进入静脉
全身麻醉患者发生术中知晓的护理干预探讨 阎振华
全身麻醉患者发生术中知晓的护理干预探讨阎振华发表时间：2014-07-14T11:29:24.763Z 来源：《中外健康文摘》2014年第6期供稿作者：阎振华[导读] 全身麻醉状态应包括意识消失、无记忆、无痛、肌肉松弛，对应激反应有一定程度的抑制。
阎振华(郑州人民医院护理部 450003)【摘要】目的了解全身麻醉下术中知晓的影响因素，进行护理干预，配合提高临床麻醉质量。
方法选择2011年7月到2013年7月间接受全身麻醉的患者80例为研究对象，记录患者年龄、性别、体重、ASA分级、手术中是否出现血压波动、是否行气管插管、是否过早停药的资料，术后2～3 d内对患者进行回访，确定是否发生术中知晓。
结果 80例病例中有2例发生术中知晓，均是妇科腔镜手术患者。
发生术中知晓的危险因素主要是性别和ASA分级。
结论女性患者可能是发生术中知晓的高危人群，在麻醉前做ASA分级，对患者进行术前访视、麻醉诱导期注意手术室环境和配合好麻醉医生麻醉工作、术中不谈论和手术无关的问题，减少术中知晓发生因素、术后做好心理护理及随访工作，可避免导致严重的术后不良后果。
【关键词】全麻术中知晓护理干预【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）06-0250-02全身麻醉状态应包括意识消失、无记忆、无痛、肌肉松弛，对应激反应有一定程度的抑制。
术中知晓是全身麻醉下患者的意识仍存在，在术后可以回忆起术中发生与手术有关的事件，会对患者造成严重的心理和精神障碍，甚至会发展成焦虑不安、失眠多梦、重复噩梦及濒死感等表现的创伤后应激紊乱综合征，患者感到痛苦不堪，是一种严重的麻醉并发症。
瑞典的Sandin等对11 785例行全身麻醉患者进行了研究，结果其术中知晓发生率0.1%～0.7%。
美国的Sebel等对19 575例行全身麻醉患者进行了研究，结果术中知晓发生率为0.13% ，心脏和产科手术可达1%以上。
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Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。 值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过
速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
Sebel et al. Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9
来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率 相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例 中就有1到2例发生术中知晓.
手术类型造成知晓发生率的不同
1
0.8
% of cases
术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
0.6
0.4
0.2
0
心脏外科 眼科
颅骨
腹部
胸部
骨科
关节
Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicentre United States Study Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9
+ +
疼痛抑制 ++++
+ + +
++++ ++ +++
应激抑制
++ + +
肌肉松弛 +
++ ++++
无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足 有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
术中知晓
中国的发生率
北京朝阳医院、中南大学湘雅医院等 5家大型医院联合调查：
0.4%?
知晓发生率 %
AIM Trial结果——证实术中知晓
不同医院术中知晓的发生率
0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00%
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回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉 输入反应。是术中病人对言语指令的反应， 但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存 在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激 （听觉输入），并在一个相当复杂的水平处 理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆， 相当于内隐记忆。
导致麻醉药输入不足 特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸
毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑 制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖病人也 易发生术中知晓
常用麻醉药物对全麻不同成分的影响
吸入麻醉药 巴比妥类 异丙酚 苯二氮卓类 依托咪酯 氯胺酮 氟哌利多 芬太尼 肌松 药
意识抑制
++++ ++++ ++++ +++ ++++ ++
麻醉药物：麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达 1%时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采 用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达 13%。
麻醉方法：在静吸复合全麻中发生率较低，因 为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着 浓度增加而加强。
肌松药：不用肌松药者则发生率大约为用肌松 药者的一半 。
全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够。 全麻药物停用过早 仪器设备方面的原因 仪器故障或使用不当
术中记忆的4个阶段
有意识的知觉伴外显记忆（清醒） 有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但
无相应的回忆） 下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但
对术中事件存在内隐记忆） 无知觉无内隐记忆（无知晓）
术中知晓发生的原因
理论上讲，发生术中知晓的根本原因就 是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维 持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不 足，未能使高级中枢神经系统在手术过 程中持续抑制达到意识消失的状态。
麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性 遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有 遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同， 对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用
避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静 脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强效 吸入麻醉药
加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静 剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入 麻醉药等。
术中知晓的可怕感觉
医护 议论
灵魂 脱窍
无法 呼吸
钻击 脑部
疼痛 难忍
不良的媒体报导
全麻术中知晓发生率约为0.13%～ 0.24%
在心脏手术病例中发生率为 1.14% ～ 1.15%，严重创伤病例 则可高达11% ～43%
在美国，每年有2100万人做全身麻 醉手术，这意味着有2．1万到4．2 万的病人会出现全麻中的术中知晓
全身麻醉的发展
可控性和安全性日益增强 临床全麻的临床应用日渐广泛。 由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大
减少了深麻醉的需要。 全麻趋于偏浅。
术中知晓
便成为人们近期极为 关注的难题。
术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌松 药 ，可明显减少记忆或知晓的发生率。 加强肌松监测
术中知晓的评估
在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么？ 在你醒来时所记忆的第一件事是什么？ 你能记起在这期间所发生的任何事情吗？ 在手术中你做梦吗？ 对你而言手术过程中发生的最坏的事情