浙江省血液中心

ZJBC/JL/研究所/参比/SOP/20-01 No.

浙江省血液中心

新生儿溶血症筛查申请单

送检单位**医院（**院区）

患婴姓名王**之子性别男年龄1天住院号654321床号17床

患婴父亲姓名赵**年龄35通讯地址杭州市**区**小区10-1-201

患婴母亲姓名王**年龄33以往妊娠情况G4P2（或孕4产2）

简要病史：（出生日期、主要症状、体征及有关化验：血红蛋白、胆红素、网织细胞计

数等结果）

患儿胎龄孕41+4周，孕产G4P2，自然分娩，出生体重3580g，无胎膜早破，羊水清，

脐带胎盘无殊，出生后APGAR评分10分/1-5分钟。实验室检查：总胆红素282umol/L，

间胆271 umol/L，血红蛋白133g/L，网织红细胞4.5%。其他结果（血常规、CRP、父

母及患儿ABO/RhD血型等）。

家属联系电话：13*********

送检医师刘**（联系电话13*********）

送检日期2019-8-20

标本要求：患婴抗凝血2mL，患婴凝固血3mL，父亲抗凝血1mL，母亲凝固血5mL

送检地址：杭州市滨江区建业路789号浙江省血液中心血型参比实验室

5.4-2018 浙江省血液中心制订（科室保存）