感染性休克ICU护理和查房【PPT课件】

1.定义：感染性休wenku.baidu.com(septic
shock)，亦称脓毒性休克是外科多 见和治疗较困难的一类休克。
2.临床表现：为发热、寒战、
心动过速、神志改变以及白细胞增 高等。
3.实质：病原微生物侵入机体导
致炎性介质大量释放而引起的全身 效应。上述临床征象又被称为全身 炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓 毒症继续发展，合并循环功能衰竭
1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。最好深静脉。 2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压 监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间 及速度，详细记录24h出入量。 3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围 静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等。
感染性休克
护理查房
ICU 2015-10
主要内容
2
1
病史疾简病介相关知识
2
护理诊断及措施
3
基本资料
患者，李会生 ，男性， 年龄，67岁
1.患者因呈昏迷状，呼之不应,以“间断发 热一月余发现左肾占位一月，意识障碍20 余天，加重1天2015-10-21 16:10于内四科 医生及护士转入我科
2.入院诊断：感染性休克
初步诊断
❖ 1、结核性脑膜炎 ❖ 2、左肾肿瘤Ⅱ期T2N1M0 ❖ 3、多发亚急性期脑梗塞 ❖ 4、腔隙性脑梗塞 ❖ 5、肺部感染
护理诊断首优
1. 气体交换受损 与微循环障碍、感染性 休克所致肺损伤有关
2. 有误吸的危险 -与意识障碍呼吸道分泌物 、咳嗽反射减弱有关
3. 体温过高 与感染、毒素吸收等有关。
4. 体液不足 与大汗、高热、禁食有关。
5. 4组织灌流量改变 与循环血量不足、微 循环障碍等有关
6. 5有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安 和长期卧床等有关
（一）气体交换受损 与微循环障碍、感染 性休克所致肺损伤有关
目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维 持在 正常范围
护理措施
搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状 和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做 好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。
（四）体液不足 与大汗、高热、禁食有关。
护理措施：补充血容量是抗休克的关键。
（五）组织灌流量改变 与循环血量 不足、微循环障碍等有关。
护理措施： 安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用小剂量低浓度，
慢速度，防外渗，勤观察
（六）有皮肤完整性受损的危险 与烦 躁不安和长期卧床等有关
护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床； 输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束 于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察 记录，无菌操作，正确拔管。
查体
❖ 1.查体：体温38.6℃，脉搏112次/分，呼吸23 次/分，血压110/70mmHg。瞳孔对光反射迟 钝，呼吸急促, 两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音， 心率112次/分
❖ 2.患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼 吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出
❖ 3.既往史：既往体健，出生于原籍，无外地久居 史。
1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定口咽通气道，保 持呼吸道通畅，及时吸痰。 2、按需吸痰，定时翻身拍背。 3、遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液。 4、密切观察氧饱的变化，观察患者的呼吸频率、节律、深 度，并做好记录备好抢救器材。 5、病人休克纠正后，床头抬高30。
（二）有误吸的危险-与意识障碍呼 吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关
护理措施: 1减少胃内容物滞留。 2给予吸痰、口腔护理。 3促进胃排空。 4降低胃液PH值，降低胃内压。 5加强对呼吸道的保护。
（三）体温过高 与感染、毒素吸收等有 关。
护理措施： 1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选
用局部冰袋降温，亚低温治疗仪物理降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉
病史简介
❖ 2015年10月16日出院，返回83团医院继续治疗 ，昨日午间出现嗜睡，呼之能应，不能回答问题， 今日症状加重，呼之不应，故家人急送入本院急诊 科
❖ 急诊科以“结核性脑膜炎”收住内四科。病程中，患 者精神、饮食差，夜眠欠佳，无头晕、心悸、胸痛 、胸闷、气短、腹胀、腹痛，有大小便失禁，体力 下降，体重变化不明显。入院后报病危，吸氧，监 测血氧饱和度、心电监测，积极抗炎、止咳化痰、 降颅压、免疫、支持对症治疗，完善相关检查患者 家属要求入ICU进一步治疗，请会诊同意后转科
临床表现
休克早期
多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚 清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白， 口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感 染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足 温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶 心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸 深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。
病史简介
❖ 2015年10月20日23时35分 ❖ 间断发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍
20余天，加重1天 ❖ 患者家属代述，患者于9月初无明显诱因出现发热
（体温38.5℃左右），发热以午后及晚间为主， 偶有干咳、头痛，在团医院对症治疗效差（具体不 详），转我院行彩超示：左肾占位。
病史简介
❖ 2015年9月20日转新疆医学院，9月22日住院期 间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、 不配合治疗，出现大小便失禁，行头颅CT未见明 显异常，反复腰穿，多学科会诊考虑“结核性脑膜 炎”，报病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗 结核、降颅压、支持对症治疗，患者症状减轻，能 简单回答问题、进食，进一步检查明确诊断“结核 性脑膜炎，左肾肿瘤Ⅱ期，多发亚急性期脑梗塞， 腔隙性脑梗塞，肺部感染”。
2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保 持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。
疾病相关知识
❖休克的分类 ① 低血容量性休克 ② 感染性休克 ③ 过敏性休克 ④ 神经源性休克 ⑤ 心源性休克