医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度

1. 住院病人发生医院感染，应由主管医生于24 小时之内电话报告医院感染管

理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》( 随医嘱送至护士站存放) 。2. 由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统

计、分析。

3. 凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话

通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及

时报告的个人与科室予以一定处罚。

4. 疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确

诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。

5. 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24 小时内报告主管院长和医

务科，并通报相关部门。

6. 医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

医院感染流行、暴发处置原则

1. 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。

2. 医院感染管理科进行流行病学调查处理:

(1) 证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，

若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。

(2) 查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪

护人员等进行病原学检查。

(3) 查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。(4) 制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，

必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

(5) 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述; 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果

和采取控制措施的效果综合做出判断。

(6) 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3. 报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控

制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

(1) 协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。(2) 组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制

措施。

(3) 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

4. 当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查

并采取相应控制措施。

5. 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

手卫生管理制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障

医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下:

1. 严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

2. 对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染

的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 3. 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求:

(1)I 类和II 类区域医务人员的手卫生要求应?5cfu/cm2 。?类和?类区域包括: 普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

(2)? 类区域医务人员的手卫生要求应?10cfu/cm2 。?类区域包括母婴同室、妇

产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普

通病房和房间等。

(3)? 类区域医务人员的手卫生要求应?15cfu/cm2 。?类区域包括感染性疾病科

及病房。

4. 医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室等重点部门应采用流动水

洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。

5. 进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

6. 手卫生方法: 医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接

触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手; 当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手

消毒剂。

7. 洗手后可使用无菌纸巾擦手，若使用擦手毛巾，则盛装无菌巾的容器应当定

期消毒。

8. 每季度或怀疑感染流行暴发与医务人员手有关时及时对相关医务人员进行手

卫生消毒效果监测。

医疗废物管理制度

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具

有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。根据国家《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物包装物、容器标准和标

识》等相关文件，结合本院实际情况，制定本制度。

1. 由医院感染管理科、总务保卫处、护理部、后勤产业集团负责对从事医疗废

物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、

安全防护以及紧急处理等知识的培训。

2. 生活垃圾置黑色垃圾袋中，由专人定时收集，院内用密闭容器按固定线路进

行运送，不能污染环境。集中收集后的生活垃圾应请环保部门及时运走，如无法及

时运走的生活垃圾，必须置密闭容器中存放。

3. 治疗室内的废物筒应加盖或置存放柜内，分生活垃圾、医疗废物、利器盒

等。未被污染的废弃物( 如药品外包装，输液器、注射器外包装等) 可以当作生活垃圾处置。敷料、棉签、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿分别置于套有黄色垃圾袋的容器

中，小心处理以免损伤。放射性与细胞毒的废物置红色垃圾袋中。 4. 输液瓶虽不属于医疗垃圾，但应作为危险物科内专人管理、登记，专人( 玻璃瓶由药剂科收集; 塑料瓶由总务保卫处收集) 负责收集、登记，并交于有资质的机构集中处置。

5. 临床产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4 时扎紧袋口后放入专

用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏，外表面粘贴有明显

警示标识和警示说明的标签; 并贴封口贴( 注明产生地点、时间、类别、重量、及需

要的特别说明) 。科室内的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物标志。

6. 废弃后的注射器与输液器的针头等利器放入利器盒，由专人进行统一调换，

减少工作人员针刺伤的发生。

7. 除去针头的针筒、输液器应放入套有黄色垃圾袋的筒中，由专人收集、称

重、记录( 在封口贴处及记录本上) ，临床科室每日固定责任人签名认可，并存留交

接单。暂存处由专人收集、堆放，并与收集人员交接、记录，避免流失和减少环境

污染; 及时核对科室收集总量应与运出医院的总量一致，以免流失。8. 被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理。9. 实验室、病理科、手术室等的检验物、标本、断肢及接种动物应按病理性废物处理。病原体

的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。

10. 传染病病人产生的废物及特殊感染垃圾应当使用双层黄色垃圾包装袋，并

及时密封，贴封口贴，并注明。

11. 放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。包装物或者容器外表面被污

染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

12. 禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中，则

按照医疗废物进行处理。

13. 医疗废物由医院专人、定时、固定线路、密封容器进行收集、运送，不能

污染环境。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。14. 医疗废物收集人员负责登记各部门医疗废物的产生量( 袋数及重量) ，并请该部门人员确认。医疗废物装箱时，箱外要标明袋数，并加以登记。15. 垃圾收集人员应做好必要的防护，如工作衣、手套等。应及时清运，按规定的时间和路线送至指定暂存

地。

16. 医院集中存放医疗废物的房间必须上锁，避免流失。

17. 垃圾房应每天进行清洗、消毒，外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、

“禁止吸烟、饮食”的警示标识和医疗垃圾管理制度、工作程序，有防渗漏、防

鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。储存容器应绝对密闭，

防止渗漏和雨水冲刷。有上下水、洗手等设施。

18. 废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法

规和国家有关规定、标准执行; 批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

19. 任何人不得将医疗废物自行外运、外卖，医疗废物定期(48 小时内) 由医废处置中心回收、焚烧，必须做好详细记录，内容包括医疗废物的来源、种类、重量

或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少

保存3 年。

20. 发生医疗废物处理事故后，按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置

有关的规章制度处置，在48 小时内上报省卫生厅和环保局; 导致1 人以上死亡或者

3 人以上健康损害的，在2

4 小时内上报，并采取相应紧急处理措施; 导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相

应措施。

医务人员职业防护制度

一、标准预防

认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血

迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者. 必须采取防护措施。

其基本特点为:

1. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2. 强调双向

防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3. 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离

和微粒隔离。

二、标准预防的措施

1. 洗手: 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是

否戴手套，都必须洗手，遇有下述情况必须立即洗手，如摘除手套后;( 接触病人前后) 可能污染环境或传染其他人时。

2. 戴手套: 接触病人的上述物质及其污染的物品时，接触病人粘膜和非完整皮

肤前均应戴手套; 对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。 3. 上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜

和衣服的污染。

4. 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。重复使用的医疗仪器设

备应进行清洁和消毒。

5. 污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物

传播。

6. 锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

7. 医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作

规程。

8. 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

三、医护人员的防护要求

1. 基本防护:

防护对象: 在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求: 工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

2. 加强防护:

防护对象: 进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊

的工作人员; 转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

着装要求: 在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品。隔离衣: 进入传染病区时。

防护镜: 有体液或其他污染物喷溅的操作时。

外科口罩: 进入传染病区时。

手套: 操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。面罩: 有可能被病人的体液喷溅时。

鞋套: 进入传染病区时。

3. 严密防护:

防护对象: 进行有创操作，要给特殊感染病人进行气管插管、切开吸痰等操作

和做传染病尸解的医务人员。

职业暴露处理及报告制度

为了防止血源性传播疾病对医院职工的感染，要求医务人员严格按照规定进行

操作并做好标准预防，如一旦发生锐器刺伤情况，立即按下列规定进行:

1. 立即用软肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部，尽可能挤出损伤处的血

液，用75%的酒精或0.5%碘剂对伤口局部清洗消毒、包扎处理。

2. 尽可能了解暴露源的危险程度。

3. 立即报告预防保健科及感染管理科，并做相应登记。

4. 由感染性疾病科指导预防及治疗( 书写相关病历) 。

5. 预防保健科除对刺伤职工进行血样监测外，并追踪随访六个月。例如: 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应先抽血进行血液乙肝标志物检查，并

在24 小时内注射乙肝高价免疫球蛋白; 抗体阴性者于皮下注射乙肝疫苗( 按0 月、1 月、6 月间隔) ，随后复查血液乙肝标志物。 6. 相关检查及应急处理( 保护性措施) 的相关费用由个人交付后，医院定期统一审核报销。

医院感染管理办法

第一章总则

第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保

证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事

件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。

第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活

动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活

动。

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工

作。

医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关

规定执行。

第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管

理工作。

第二章组织管理

第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感

染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防

和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传

播。

第六条住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独

立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专( 兼) 职人员。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临

床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后

勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗

工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是:

( 一) 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预

防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;

( 二) 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的

基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;

( 三) 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和

评价;

( 四) 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素

以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;

( 五) 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊

病原体感染病例等事件时的控制预案;

( 六) 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题; ( 七) 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药

物的指导意见;

( 八) 其他有关医院感染管理的重要事宜。

第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专( 兼) 职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是: ( 一) 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; ( 二) 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;

( 三) 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者

医疗机构负责人报告;

( 四) 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提

供指导;

( 五) 对传染病的医院感染控制工作提供指导;

( 六) 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导; ( 七) 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行

处理;

( 八) 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;

( 九) 参与抗菌药物临床应用的管理工作;

( 十) 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核; ( 十一) 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;

( 十二) 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传

染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主

要职责是:

( 一) 研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范; ( 二) 对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导;

( 三) 对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析; ( 四) 对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导;

( 五) 完成卫生部交办的其他工作。

第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指

导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。

第三章预防与控制

第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强

医院感染的预防与控制工作。

第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的

消毒工作技术规范，并达到以下要求:

( 一) 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平; ( 二) 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平; ( 三) 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具

不得重复使用。

第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条

件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行

控制。

第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取

相应的隔离措施。

第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必

要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌

药物临床使用和耐药菌监测管理。

第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立

有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险

因素，实施预防与控制措施。

医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途

径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12 小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所

在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24 小时内上报至卫生部:

( 一)5 例以上医院感染暴发;

( 二) 由于医院感染暴发直接导致患者死亡;

( 三) 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。

第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关

信息报告管理工作规范( 试行) 》的要求进行报告:

( 一)10 例以上的医院感染暴发事件;

( 二) 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

( 三) 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民

共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处

理。

第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当

及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止

感染源的传播和感染范围的扩大。

第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感

染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。

第四章人员培训

第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建

设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感

染工作中的作用。

第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范

化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行

医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培

训。

第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知

识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。

第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的

知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防

和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。第五章监督管理

第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本

办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。

第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是:

( 一) 医院感染管理的规章制度及落实情况;

( 二) 针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施;

( 三) 消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况; ( 四) 医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况;

( 五) 现场检查。

第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责

令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。

第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配

合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第六章罚则

第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监

督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行

政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。

第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民

政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评; 情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分:

( 一) 未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范; ( 二) 未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专( 兼) 职人员负责医院感染预防与控制工作;

( 三) 违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范;

( 四) 违反无菌操作技术规范和隔离技术规范;

( 五) 未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核; ( 六) 未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。

第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院

感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，

对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分; 情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员

的执业证书; 构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级

以上地方人民政府卫生行政部门通报批评; 造成严重后果的，对负有责任的主管人

员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

第七章附则

第三十六条本办法中下列用语的含义:

( 一) 医院感染: 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染

和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏

期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。( 二) 医源性感染: 指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。( 三) 医院感染暴发: 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。

( 四) 消毒: 指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

( 五) 灭菌: 杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生

物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放

军卫生部门归口管理。

第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参

照本办法。

本办法自2006 年9 月1 日起施行，原2000 年11 月30 日颁布的第三十九条

《医院感染管理规范( 试行) 》同时废止。

医疗机构医务人员手卫生规范

( 征求意见稿)

第一章总则

第一条为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医

疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。第二条本规范适用于各级各类医疗机构。

第二章手卫生的管理与基本要求

第三条各级各类医疗机构应当制定并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生

实施规范，配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为医务人员执行手卫生措施提供

必要条件。

第四条各级各类医疗机构应当开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人

员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫

生方法，保证洗手与手消毒效果。

第五条医院感染管理部门应当加强对本机构医务人员手卫生工作的指导，提

高医务人员手卫生的依从性。

第六条在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求:

( 一)? 类和?类区域医务人员的手卫生要求应?5cfu/cm2 。?类和?类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净

区、烧伤病房、重症监护病房等。

( 二)? 类区域医务人员的手卫生要求应?10cfu/cm2 。?类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普

通病房和房间等。

( 三)? 类区域医务人员的手卫生要求应?15cfu/cm2 。?类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

第三章手卫生设施

第七条各级各类医疗机构一般手卫生设施应当遵循以下原则: ( 一) 采用流动

水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开

关。

( 二) 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消

毒，使用的固体肥皂应保持干燥。

( 三) 配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污

染。

( 四) 手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。

第八条手消毒剂的选择应当遵循以下原则:

( 一) 选用的手消毒剂应当符合国家有关规定。

( 二) 手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。( 三) 手消毒剂的包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。第九条外科手卫生设施应当遵循以下原则:

( 一) 外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁。( 二) 外科洗手

池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量。

( 三) 外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂

液。

( 四) 盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒

时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥。

( 五) 用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，

洗手池应当每日清洁。

( 六) 外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触

式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用。

( 七) 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。( 八)

洗手区域应当安装钟表。

第四章一般手卫生方法

第十条医务人员在下列情况下应当洗手:

( 一) 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动

到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。

( 二) 接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、

排泄物、伤口敷料之后。

( 三) 穿脱隔离衣前后，摘手套后。

( 四) 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。( 五) 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。第十一条医务人员洗手的方法是:

( 一) 采用流动水洗手，使双手充分浸湿。

( 二) 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。( 三)

认真揉搓双手至少15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，

具体揉搓步骤为:

1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

4. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

5. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

7. 必要时增加对手腕的清洗。

1. 掌心对掌心搓揉

2. 手指交叉，掌心对手背搓揉

3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉

4. 双手互握搓揉手指

5. 拇指在掌中搓揉

6. 指尖在掌心中搓揉( 四) 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第十二条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位

等。

第十三条医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重

新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取

液器中。

第十四条医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替

洗手。具体方法是:

( 一) 取适量的速干手消毒剂于掌心。

( 二) 严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓。

( 三) 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒

目的。

医务人员在下列情况时应当进行手消毒:

第十五条

( 一) 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。

( 二) 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。

( 三) 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

( 四) 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。( 五) 需双手保持较长时间抗菌活性时。

第十六条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

第十七条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

第五章外科手消毒方法

第十八条医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的:

( 一) 清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。

( 二) 将常居菌减少到最低程度。

( 三) 抑制微生物的快速再生。

第十九条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则:

( 一) 能够显著减少完整皮肤上的菌落数量。

( 二) 含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用。( 三) 作用快速。

( 四) 与其他物品不产生拮抗性。

第二十条医务人员外科手消毒应当遵循以下方法: