医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度

1. 住院病人发生医院感染，应由主管医生于24 小时之内电话报告医院感染管

理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》( 随医嘱送至护士站存放) 。2. 由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统

计、分析。

3. 凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话

通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及

时报告的个人与科室予以一定处罚。

4. 疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确

诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。

5. 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24 小时内报告主管院长和医

务科，并通报相关部门。

6. 医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

医院感染流行、暴发处置原则

1. 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。

2. 医院感染管理科进行流行病学调查处理:

(1) 证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，

若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。

(2) 查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪

护人员等进行病原学检查。

(3) 查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。(4) 制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，

必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

(5) 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述; 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果

和采取控制措施的效果综合做出判断。

(6) 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3. 报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控

制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

(1) 协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。(2) 组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制

措施。

(3) 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

4. 当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查

并采取相应控制措施。

5. 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

手卫生管理制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障

医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下:

1. 严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

2. 对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染

的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。 3. 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求:

(1)I 类和II 类区域医务人员的手卫生要求应?5cfu/cm2 。?类和?类区域包括: 普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

(2)? 类区域医务人员的手卫生要求应?10cfu/cm2 。?类区域包括母婴同室、妇

产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普

通病房和房间等。

(3)? 类区域医务人员的手卫生要求应?15cfu/cm2 。?类区域包括感染性疾病科

及病房。

4. 医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室等重点部门应采用流动水

洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。

5. 进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

6. 手卫生方法: 医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接

触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手; 当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手

消毒剂。

7. 洗手后可使用无菌纸巾擦手，若使用擦手毛巾，则盛装无菌巾的容器应当定

期消毒。

8. 每季度或怀疑感染流行暴发与医务人员手有关时及时对相关医务人员进行手

卫生消毒效果监测。

医疗废物管理制度

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具

有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。根据国家《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物包装物、容器标准和标

识》等相关文件，结合本院实际情况，制定本制度。

1. 由医院感染管理科、总务保卫处、护理部、后勤产业集团负责对从事医疗废

物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、

安全防护以及紧急处理等知识的培训。

2. 生活垃圾置黑色垃圾袋中，由专人定时收集，院内用密闭容器按固定线路进

行运送，不能污染环境。集中收集后的生活垃圾应请环保部门及时运走，如无法及

时运走的生活垃圾，必须置密闭容器中存放。

3. 治疗室内的废物筒应加盖或置存放柜内，分生活垃圾、医疗废物、利器盒

等。未被污染的废弃物( 如药品外包装，输液器、注射器外包装等) 可以当作生活垃圾处置。敷料、棉签、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿分别置于套有黄色垃圾袋的容器

中，小心处理以免损伤。放射性与细胞毒的废物置红色垃圾袋中。 4. 输液瓶虽不属于医疗垃圾，但应作为危险物科内专人管理、登记，专人( 玻璃瓶由药剂科收集; 塑料瓶由总务保卫处收集) 负责收集、登记，并交于有资质的机构集中处置。

5. 临床产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4 时扎紧袋口后放入专

用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏，外表面粘贴有明显

警示标识和警示说明的标签; 并贴封口贴( 注明产生地点、时间、类别、重量、及需

要的特别说明) 。科室内的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物标志。

6. 废弃后的注射器与输液器的针头等利器放入利器盒，由专人进行统一调换，

减少工作人员针刺伤的发生。

7. 除去针头的针筒、输液器应放入套有黄色垃圾袋的筒中，由专人收集、称

重、记录( 在封口贴处及记录本上) ，临床科室每日固定责任人签名认可，并存留交

接单。暂存处由专人收集、堆放，并与收集人员交接、记录，避免流失和减少环境

污染; 及时核对科室收集总量应与运出医院的总量一致，以免流失。8. 被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理。9. 实验室、病理科、手术室等的检验物、标本、断肢及接种动物应按病理性废物处理。病原体

的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。

10. 传染病病人产生的废物及特殊感染垃圾应当使用双层黄色垃圾包装袋，并

及时密封，贴封口贴，并注明。