食品安全事故登记表

食品安全事故登记表

事故发生单位：地点：

发病情况：

发病时间：年月日时分进食时间：年月日时分发病人数：进食人数：死亡人数：

可疑中毒食品：1.

2.

3.

临床表现：（请在相应选项处划“√”）

1.恶心

2.呕吐 ( 次/天)

3.腹痛

4.腹泻 (次)

5.头痛

6.头晕

7.发热（℃）

8.脱水

9.抽搐 10青紫 11.呼吸困难 12.昏迷

若有腹痛，腹痛部位:（1)上腹部（2)脐周（3)下腹部（4)其他

腹痛性质：（1)绞痛（2)阵痛（3)隐痛（4)其他若有腹泻，腹泻物性状:（1)洗肉水样（2)米泔水样 3)糊状 4)其他

其他症状（填写）：

治疗效果：

交通情况：

报告人姓名：电话：

住址：

其他事项：

处理情况记录：

记录人：记录时间：年月日

食品安全事故信息报告

报送单位（盖章）：报送时间：年月日时分

食品安全事故信息通报

编号：

：

根据《中华人民共和国食品安全法》及其相关规定，现将下列食品安全事故信息通报给你们，请依法依职责做好工作。

联系人：电话：传真：手机：

电子邮箱：

地址（邮编）：

（单位盖章）

年月日

食品安全事故信息协查通报

编号：

：

根据《食品安全事故信息报告管理规定》，特提出以下协查通报，请将协查情况及时反馈给我们。

联系人：电话：传真：手机：

电子邮箱：

地址（邮编）：

（单位盖章）

年月日

附表5

食品安全事故汇总报表

填表单位：填表日期：年月日填表人：联系电话：

2.下级卫生行政部门应当及时填写此表并于每季（年）结束后20个工作日内逐级报告至卫生部；

3.发生地请填写至县级行政区域；

4.事故性质请在食物中毒、食源性疾病、食品污染中选择1类；

5.发病数指食物中毒或食源性疾病事故中未死亡的病人总数；

6.事故单位名称及性质除填写单位名称外还应当注明以下类别：家庭聚餐、餐饮单位、集体食堂、学校食堂、送餐企业、食品摊贩、食品加工

企业、商场、超市、农贸市场（集市）；

7.事故原因填写如下之一：原料污染或变质、误用有毒物质、用具容器不洁、生熟交叉污染、加工不当、食用方法不当、食品加工人员带菌、

投毒、原因不明、其它（请注明）；

8.有害物名称应填写规范名称；

9.事故级别按国家现行的食品安全事故分级标准填写；

10.食品污染事故污染食品情况包括食品名称和数量、来源等相关内容。

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