妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展.ppt
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2020/10/4
化疗对卵巢的作用
化疗可导致闭经
➢ 闭经的发生率与患者的年龄、化疗时间长短及剂量密切相关，年纪 大的、高剂量及长期化疗会增加对卵巢的毒性。
➢ 同样的化疗方案，在40岁以下妇女造成的闭经率为35-40%，而在 40岁以上的妇女则闭经率达80-90%
2020/10/4
化疗对卵巢的作用
2020/10/4
原位癌 宫颈锥切术(1)
国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生 育的原位癌患者保留生育功能的治疗。
常用手术方法：
➢ 冷刀锥切术（CKC) ➢ 宫颈环状电切术(LEEP）
2020/10/4
锥切手术注意事项：
➢ 锥切术前了解颈管是否受累。切除宽度应在病 灶外0.5cm，锥高延至颈管2-2.5cm，锥切时 要将鳞柱交界一并切除
➢ 浸润深度〈3mm ➢ ECC阴性 ➢ 切缘干净 ➢ 没有血管和淋巴管浸润 ➢ 该期患者术后淋巴转移率小于1%，复发率极低
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(2)
IA2： ➢ 间质浸润深度超过3mm-5mm，水平
播散最多不超过7mm ➢ 淋巴受侵的机率可达5% 建议治疗方案—— 广泛子宫切除术+淋巴结清扫术
卵巢的解剖与生理
2020/10/4
卵巢的解剖与生理
卵巢皮质内有许多卵母细胞，卵母细胞最多是在胎 儿期5个月时，约有6.8×106个卵母细胞，以后逐渐 减少，在出生时已减少到2×106，到青春期仅剩30 万个，女性在生育年龄期仅有300-500个卵子成熟 并排卵，其他的皆为闭锁卵泡。在青春期滤泡开始 受滤泡刺激素的刺激使颗粒细胞增殖，黄体生成素 激发排卵，从而具有生殖的潜能。
离、除外宫旁浸润、淋巴转移的估价。 ➢ 麻醉下三合诊检查－临床分期、阴道宽度、暴露
情况
2020/10/4
——根治性宫颈切除术
手术的4步
①腹腔镜盆腔淋巴结清除
(Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy) *第一次冰冻病理检查 淋巴结（-）
②根治性子宫颈切除 （Radical Trachelectomy） *第二次冰冻病理检查 标本切缘（-）
功能
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(2)
RT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴结清扫 手术路径的不同分为： ➢ 阴式（LVRT） ➢ 腹式（RAT） ➢ 腹腔镜（LRT）
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(3)
根治性宫颈切除术 术前评估 ➢ 复核及分析病理切片－明确浸润深度、宽度、细
胞类型、分化程度 ➢ CT/MRI——估计颈管长度、确定内口至病变距
妇科恶性肿瘤保留 生育功能治疗进展
2020/10/4
重庆市肿瘤医院妇瘤科 周琦王冬
2020/10/4
妇科恶性肿瘤的治疗概况
过去 普遍认为手术范围越大效果越好 手术以后必须放化疗
现在 化疗新药的不断涌现 放疗设备更新和技术的提高 恶性肿瘤治疗手段的增加
妇科肿瘤医生更加重视保留功能和提高生存质 量的治疗
一、子宫颈癌
2020/10/4
➢ 子宫颈癌发病年龄的年轻化 晚期宫颈癌下降 早期宫颈癌上升
➢ 子宫颈癌手术的人性化 生育的要求: 10%-15%在生育年龄 生活质量的保障
Landoni F et al. Lancet. 2019, 350:535-540 plante M, et al. Curr Opin Obstet Gynecol.2019,13:41-46
③子宫颈内口环扎 （Uterine Cervical Cerclage）
④缝接残余宫颈和阴道粘膜 (Closure new cervical external os and vaginal mucosa)
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期（5） ——根治性宫颈切除术
适应症——年轻、生育要求、中低危 ➢ 渴望(强烈)生育的年轻患者； ➢ 患者不存在其他不育的因素； ➢ 癌灶直径<2cm； ➢ FIGO分期为IA2-IB1； ➢ 病灶局限在宫颈外口，阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(3)
IA2期，宫颈锥切作为保守治疗条件：
➢ 无淋巴结和血管侵犯 ➢ 宫颈管诊刮（ECC）阴性 ➢ 锥切能够达到宫颈切缘无病灶侵犯
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(1)
根治性宫颈切除术(RadicalTrachelectomy， RT）
是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式 1994年由法国的Dargent首次提出 它的最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育
研究表明:尽管化疗对卵巢有损伤，但对化疗以后妊娠的后 代并没有影响，对胎儿致畸作用仅发生于妊娠的前3个月或 化疗不久就妊娠的。
化疗以后妊娠者并不增加致畸及早产的危险，但缺少循征医 学证据。根据动物试验的资料，建议完成化疗到妊娠最少应 在6月以上。
2020/10/4
妇科肿瘤治疗 保留生育功能问题
2020/10/4
2020/10/4
放疗与化疗对卵巢的作用
2020/10/4
放疗对卵巢的作用
放疗对卵巢的损伤是不可逆的
➢ 20Gy-35Gy的放射剂量可导致22%不孕率，＞ 35Gy的不孕率为32%
➢ 除妊娠期外，放疗不增加以后妊娠胎儿的致畸性 ➢ 放射后导致的不孕、自然流产以及胎儿宫内生长迟
缓 ——子宫原因 ➢ 在儿童时期子宫接受放疗可导致不可逆的子宫肌肉 变性及血流改变，Fra Baidu bibliotek宫缩小并对激素不敏感
访，或者再行宫颈锥形切除术
2020/10/4
➢ 宫颈切缘无病变的患者有6%复发，切缘 有病变的患者有60%复发
➢ 冷刀锥切治疗宫颈原位癌的复发率（6%） 低于LEEP（29%）
➢ 宫颈腺癌的切缘容易受累
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(1)
Ia1期：——锥切可作为保留生育功能 的治疗方法
适应症——
润；术中冰冻切片证实。 ➢ 无盆腔淋巴结转移。 ➢ 对于有乳头状浸润、脉管浸润及低分化癌，腺癌应慎重选择。 2020/10/4 随着治疗进展，上述适应症可能改变
➢ 切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切 缘和锥顶有无残存病灶
2020/10/4
锥切后病变残留复发因素
➢ 切缘阳性 ➢ 宫颈腺体受累 ➢ 病变的多中心性
2020/10/4
切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病 变/CINII、CINIII）
➢ 术后复发的危险性增加 ➢ 术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随
化疗对卵巢的作用
化疗可导致闭经
➢ 闭经的发生率与患者的年龄、化疗时间长短及剂量密切相关，年纪 大的、高剂量及长期化疗会增加对卵巢的毒性。
➢ 同样的化疗方案，在40岁以下妇女造成的闭经率为35-40%，而在 40岁以上的妇女则闭经率达80-90%
2020/10/4
化疗对卵巢的作用
2020/10/4
原位癌 宫颈锥切术(1)
国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生 育的原位癌患者保留生育功能的治疗。
常用手术方法：
➢ 冷刀锥切术（CKC) ➢ 宫颈环状电切术(LEEP）
2020/10/4
锥切手术注意事项：
➢ 锥切术前了解颈管是否受累。切除宽度应在病 灶外0.5cm，锥高延至颈管2-2.5cm，锥切时 要将鳞柱交界一并切除
➢ 浸润深度〈3mm ➢ ECC阴性 ➢ 切缘干净 ➢ 没有血管和淋巴管浸润 ➢ 该期患者术后淋巴转移率小于1%，复发率极低
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(2)
IA2： ➢ 间质浸润深度超过3mm-5mm，水平
播散最多不超过7mm ➢ 淋巴受侵的机率可达5% 建议治疗方案—— 广泛子宫切除术+淋巴结清扫术
卵巢的解剖与生理
2020/10/4
卵巢的解剖与生理
卵巢皮质内有许多卵母细胞，卵母细胞最多是在胎 儿期5个月时，约有6.8×106个卵母细胞，以后逐渐 减少，在出生时已减少到2×106，到青春期仅剩30 万个，女性在生育年龄期仅有300-500个卵子成熟 并排卵，其他的皆为闭锁卵泡。在青春期滤泡开始 受滤泡刺激素的刺激使颗粒细胞增殖，黄体生成素 激发排卵，从而具有生殖的潜能。
离、除外宫旁浸润、淋巴转移的估价。 ➢ 麻醉下三合诊检查－临床分期、阴道宽度、暴露
情况
2020/10/4
——根治性宫颈切除术
手术的4步
①腹腔镜盆腔淋巴结清除
(Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy) *第一次冰冻病理检查 淋巴结（-）
②根治性子宫颈切除 （Radical Trachelectomy） *第二次冰冻病理检查 标本切缘（-）
功能
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(2)
RT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴结清扫 手术路径的不同分为： ➢ 阴式（LVRT） ➢ 腹式（RAT） ➢ 腹腔镜（LRT）
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(3)
根治性宫颈切除术 术前评估 ➢ 复核及分析病理切片－明确浸润深度、宽度、细
胞类型、分化程度 ➢ CT/MRI——估计颈管长度、确定内口至病变距
妇科恶性肿瘤保留 生育功能治疗进展
2020/10/4
重庆市肿瘤医院妇瘤科 周琦王冬
2020/10/4
妇科恶性肿瘤的治疗概况
过去 普遍认为手术范围越大效果越好 手术以后必须放化疗
现在 化疗新药的不断涌现 放疗设备更新和技术的提高 恶性肿瘤治疗手段的增加
妇科肿瘤医生更加重视保留功能和提高生存质 量的治疗
一、子宫颈癌
2020/10/4
➢ 子宫颈癌发病年龄的年轻化 晚期宫颈癌下降 早期宫颈癌上升
➢ 子宫颈癌手术的人性化 生育的要求: 10%-15%在生育年龄 生活质量的保障
Landoni F et al. Lancet. 2019, 350:535-540 plante M, et al. Curr Opin Obstet Gynecol.2019,13:41-46
③子宫颈内口环扎 （Uterine Cervical Cerclage）
④缝接残余宫颈和阴道粘膜 (Closure new cervical external os and vaginal mucosa)
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期（5） ——根治性宫颈切除术
适应症——年轻、生育要求、中低危 ➢ 渴望(强烈)生育的年轻患者； ➢ 患者不存在其他不育的因素； ➢ 癌灶直径<2cm； ➢ FIGO分期为IA2-IB1； ➢ 病灶局限在宫颈外口，阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(3)
IA2期，宫颈锥切作为保守治疗条件：
➢ 无淋巴结和血管侵犯 ➢ 宫颈管诊刮（ECC）阴性 ➢ 锥切能够达到宫颈切缘无病灶侵犯
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(1)
根治性宫颈切除术(RadicalTrachelectomy， RT）
是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式 1994年由法国的Dargent首次提出 它的最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育
研究表明:尽管化疗对卵巢有损伤，但对化疗以后妊娠的后 代并没有影响，对胎儿致畸作用仅发生于妊娠的前3个月或 化疗不久就妊娠的。
化疗以后妊娠者并不增加致畸及早产的危险，但缺少循征医 学证据。根据动物试验的资料，建议完成化疗到妊娠最少应 在6月以上。
2020/10/4
妇科肿瘤治疗 保留生育功能问题
2020/10/4
2020/10/4
放疗与化疗对卵巢的作用
2020/10/4
放疗对卵巢的作用
放疗对卵巢的损伤是不可逆的
➢ 20Gy-35Gy的放射剂量可导致22%不孕率，＞ 35Gy的不孕率为32%
➢ 除妊娠期外，放疗不增加以后妊娠胎儿的致畸性 ➢ 放射后导致的不孕、自然流产以及胎儿宫内生长迟
缓 ——子宫原因 ➢ 在儿童时期子宫接受放疗可导致不可逆的子宫肌肉 变性及血流改变，Fra Baidu bibliotek宫缩小并对激素不敏感
访，或者再行宫颈锥形切除术
2020/10/4
➢ 宫颈切缘无病变的患者有6%复发，切缘 有病变的患者有60%复发
➢ 冷刀锥切治疗宫颈原位癌的复发率（6%） 低于LEEP（29%）
➢ 宫颈腺癌的切缘容易受累
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(1)
Ia1期：——锥切可作为保留生育功能 的治疗方法
适应症——
润；术中冰冻切片证实。 ➢ 无盆腔淋巴结转移。 ➢ 对于有乳头状浸润、脉管浸润及低分化癌，腺癌应慎重选择。 2020/10/4 随着治疗进展，上述适应症可能改变
➢ 切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切 缘和锥顶有无残存病灶
2020/10/4
锥切后病变残留复发因素
➢ 切缘阳性 ➢ 宫颈腺体受累 ➢ 病变的多中心性
2020/10/4
切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病 变/CINII、CINIII）
➢ 术后复发的危险性增加 ➢ 术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随