妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展.ppt
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卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育与生理功能的治疗
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和生理功 能的可行性
• 子宫和对侧卵巢复发亦相对罕见。初次手术时看到肿瘤仅限于一侧卵巢， 但不能排除对侧正常卵巢和子宫日后复发。根据北京协和医院1992年的 资料收治的持续缓解的45例初治病人随诊结果，在复发的8例中，仅有2 例盆腔复发。占持续缓解病例的4﹒4%，其中1例复发部位在盆腔腹膜， 另1例为对侧卵巢表面和子宫表面的种植，与其余6例（13﹒3%）上腹腔
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和 生理功能的可行性
• AFP和hCG阳性的患者治疗后转为阴性，即可认为体内肿物已被消灭。AFP 除存在于胚胎组织及少数肝癌患者，HCG除存在于妊娠和滋养细胞肿瘤外， 很少存在于其他肿瘤或正常人，故为内胚窦瘤和原发绒癌所特有的，敏 感性很高，可作为病情监测的可靠依据。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的特点与保留生育和 生理功能的可行性
• 神经细胞特异性烯醇化酶（NSE）存在于正常神经组织及神经细胞肿瘤中， 在卵巢未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤患者的血清内也有升高现象，对未成 熟畸胎瘤及无性细胞瘤的病情监测及治疗效果的观察有参考意义。这些 敏感性高的标记物对了解保留生育与生理功能患者治疗后的复发及长期 随诊、监测病情变化起到了重要作用
手术与化学治疗对卵巢生理功能的影响
• 手术对卵巢功能的影响 • 恶性生殖细胞肿瘤有明显的单侧发病倾向，而且Ⅰ期多见。国内外已有 比较统一的看法，有学者认为在手术过程中对卵巢进行楔型切除可能造 成粘连及卵巢衰竭会降低生育能力，不育的发生率达10%～20%；如果对 侧卵巢发生肿瘤的几率低，术中外观正常，不宜行对侧卵巢楔形切除。
保留生育与生理功能的适应证
• 2001年，Zanetta报道138例实行保留生育功能的患者，其中临床
妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治
妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗
（一）子宫颈癌
• 随着子宫颈癌筛查的普及，早期患者增 多，其年龄也趋于年轻化，且随着国家计 划生育政策的开放，很多年轻的子宫颈癌 患者渴望保留生育子宫颈癌患者渴望保留 生育功能。 子宫颈癌保留生育功能治疗以 手术为主
(二)子宫内膜癌
• 随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化， 子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。 对年 轻的子宫内膜癌患者，采用大剂量高效孕 激素保留生育功能治疗已被证明是一种有 效的治疗方案
（三）卵巢恶性肿瘤
• 卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最 高的一类肿瘤，不同病理类型卵巢恶性肿 瘤的临床表现不同，处理和预后也不尽相 同。 卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能 的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型 及手术病理分期。
四）妊娠滋养细胞肿瘤
• 妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床 • 共识，主要的原则如下： • （１）滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女，治疗以化疗 为主。 • （２）保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。 （３）对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞 肿瘤患者，只要治疗结果满意，均可保留其生育功能。 • （４）滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产 科并发症的发生率无明显升高，长期随访治愈患者所生新 生儿染色体畸变率与正常人群比较无明关的生殖内分泌治疗
• １畅胚胎冷冻保存：胚胎冷冻是最为成熟、 成功 • 率最高的保留生育功能方法。 体外受精后 剩余胚胎 • 冷冻保存早已常规应用于临床并获得很高 的成功 • 率。
（一）子宫颈癌
• 随着子宫颈癌筛查的普及，早期患者增 多，其年龄也趋于年轻化，且随着国家计 划生育政策的开放，很多年轻的子宫颈癌 患者渴望保留生育子宫颈癌患者渴望保留 生育功能。 子宫颈癌保留生育功能治疗以 手术为主
(二)子宫内膜癌
• 随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化， 子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。 对年 轻的子宫内膜癌患者，采用大剂量高效孕 激素保留生育功能治疗已被证明是一种有 效的治疗方案
（三）卵巢恶性肿瘤
• 卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最 高的一类肿瘤，不同病理类型卵巢恶性肿 瘤的临床表现不同，处理和预后也不尽相 同。 卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能 的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型 及手术病理分期。
四）妊娠滋养细胞肿瘤
• 妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床 • 共识，主要的原则如下： • （１）滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女，治疗以化疗 为主。 • （２）保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。 （３）对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞 肿瘤患者，只要治疗结果满意，均可保留其生育功能。 • （４）滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产 科并发症的发生率无明显升高，长期随访治愈患者所生新 生儿染色体畸变率与正常人群比较无明关的生殖内分泌治疗
• １畅胚胎冷冻保存：胚胎冷冻是最为成熟、 成功 • 率最高的保留生育功能方法。 体外受精后 剩余胚胎 • 冷冻保存早已常规应用于临床并获得很高 的成功 • 率。
保留生育生理功能治疗
《妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗》 北京协和医院妇产科 黄惠芳
子宫内膜癌保留生育功能的治疗
目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除对有高危因素者还要进行腹膜后淋巴结清扫术，术后根据病理 情况决定是否进行放疗。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的治疗也日益受到重视。目 前主张对于迫切要求生育的I期、分化好无肌层浸润的年轻子宫内膜样癌患者可予以大剂量孕激素治疗，病 情缓解后尽快实行助孕治疗，已有一些成功的报道。经治疗后病变消失率可达60-75%，妊娠率14－25 ％。Imai报道15例高中分化子宫内膜样癌治疗后，60％，平均随访59个月， 3例复发，2例患者顺利分 娩3个婴儿。Kaku报道12例治疗后75％病灶消失，复发率22％，妊娠率14％。但我们也不能忘记早期子 宫内膜癌子宫外转移的机会为4-6%，腹膜后淋巴结转移的机会为7%，故在选择保守治疗前要进一步明确 有无肌层浸润，最好请有经验的超声医生经阴道超声或行MRI检查，应充分让患者及家属知情，在治疗过 程中密切监测病情变化。一般药物治疗后3个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况，治疗过程中定期超声检 查了解内膜厚度和肌层情况以及CA125的监测。如果在治疗过程中内膜持续增厚，或内膜不逆转则应考虑 是否继续保留子宫。如果病情缓解，最好用药12个月。在用药过程中应密切注意大剂量用药后的副反应， 如肥胖、肝功能损害以及血栓形成等，完成生育后应行子宫切除。
– Park等调查了860名I期到Ⅳa期的宫颈癌和494名对照组妇女 的长期生活质量和性功能情况，发现宫颈癌患者在性功能方面 较对照组明显降低，而性焦虑更为多见。Lindau等调查了160 名宫颈癌和阴道癌患者性功能情况，并与320例NHSLS（全国 健康与社交生活大调查）比较，宫颈癌和阴道癌患者性生活障 碍的发生率显著增高3~7倍，包括：缺乏对性的兴趣、润滑困 难、性交痛、无法达到性高潮、对进行性生活的能力担忧、不 能感到性愉悦等等。其他障碍还包括：性高潮过快到来、感到 没有性吸引力、性交后膀胱感染或尿失禁、性交后出血、性伴 侣对性生活不满意、阴道分泌物过多等。40.9%的患者对于性 生活的现状不满意。
子宫内膜癌保留生育功能的治疗
目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除对有高危因素者还要进行腹膜后淋巴结清扫术，术后根据病理 情况决定是否进行放疗。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的治疗也日益受到重视。目 前主张对于迫切要求生育的I期、分化好无肌层浸润的年轻子宫内膜样癌患者可予以大剂量孕激素治疗，病 情缓解后尽快实行助孕治疗，已有一些成功的报道。经治疗后病变消失率可达60-75%，妊娠率14－25 ％。Imai报道15例高中分化子宫内膜样癌治疗后，60％，平均随访59个月， 3例复发，2例患者顺利分 娩3个婴儿。Kaku报道12例治疗后75％病灶消失，复发率22％，妊娠率14％。但我们也不能忘记早期子 宫内膜癌子宫外转移的机会为4-6%，腹膜后淋巴结转移的机会为7%，故在选择保守治疗前要进一步明确 有无肌层浸润，最好请有经验的超声医生经阴道超声或行MRI检查，应充分让患者及家属知情，在治疗过 程中密切监测病情变化。一般药物治疗后3个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况，治疗过程中定期超声检 查了解内膜厚度和肌层情况以及CA125的监测。如果在治疗过程中内膜持续增厚，或内膜不逆转则应考虑 是否继续保留子宫。如果病情缓解，最好用药12个月。在用药过程中应密切注意大剂量用药后的副反应， 如肥胖、肝功能损害以及血栓形成等，完成生育后应行子宫切除。
– Park等调查了860名I期到Ⅳa期的宫颈癌和494名对照组妇女 的长期生活质量和性功能情况，发现宫颈癌患者在性功能方面 较对照组明显降低，而性焦虑更为多见。Lindau等调查了160 名宫颈癌和阴道癌患者性功能情况，并与320例NHSLS（全国 健康与社交生活大调查）比较，宫颈癌和阴道癌患者性生活障 碍的发生率显著增高3~7倍，包括：缺乏对性的兴趣、润滑困 难、性交痛、无法达到性高潮、对进行性生活的能力担忧、不 能感到性愉悦等等。其他障碍还包括：性高潮过快到来、感到 没有性吸引力、性交后膀胱感染或尿失禁、性交后出血、性伴 侣对性生活不满意、阴道分泌物过多等。40.9%的患者对于性 生活的现状不满意。
妇科肿瘤癌保留生育功能治疗PPT医学课件
鳞癌9例，腺癌2例。
年龄：28.8±3.4岁，其中未生育者7例。
分期：
IA2期（合并LVSI） 1例
IB1期病灶2-4cm
10例
分级：
G2 4例，G3 7例。
33
治疗过程与结局
手术方式：10例RVT+1例ART 5例患者术后行1～6个疗程化疗，化疗期间使
用GnRH-a类药物保护卵巢功能。 平均随访24.4±17.5月，无肿瘤复发。 11例中7例术后有妊娠计划，2例患者共3次妊
目前用于宫颈癌缩小瘤体，争取保留生育力手术机 会，已有成功妊娠的报道。
化疗可能减少卵巢储备。 目前NACT用于宫颈癌保留生育的治疗其肿瘤结局
及妊娠结局尚无定论。
31
32
我们的经验
北京市科委项目子课题 “宫颈癌妇女保留生育功能 手术适应证研究 ”，至2011.12北京市7家医院11 例NACT后保留生育功能治疗的宫颈癌患者。
• 对于此术式总体安全性方面尚无明确证据，需大样本研究。
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RT术后的随访
指南
半年内应每月随诊，随诊内容包括妇科检查、B 超 检查和SCC检测，必要时可行 CT、MRI 和PET-CT 检查。
若无异常，此后每 2 个月随诊 1 次 1 年后每 3 个月随诊 1 次 3 年后每半年随诊 1 次。 每 3 个月进行 1 次TCT，若两次细胞学检查阴性，
指南
宫颈癌锥切的适应证
适合于子宫颈微小浸润癌 Ia1 期和 Ia2 期子宫颈鳞癌； Ia1 期子宫颈腺癌。 浸润深度≤3 mm， 无LVSI。 切除范围 宽度应达病灶外 0.3 cm，锥高2.0～2.5 cm
15
锥切术后病变残留或复发的高危因素
2017妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能的治疗PPT
· 一般认为子宫内膜样癌为激素依赖性肿瘤，卵巢转移率为 12%，因此原则上在手术时应切除双侧卵巢。
· 随着内膜样癌年轻化的趋势，目前已有人开始尝试为这些 年轻患者保留卵巢的手术治疗
选择标准：
1 . 年龄≤4 0 岁；
2 . 子宫内膜样癌；
3.Ia 期G1或G2；
4. 腹腔细胞学阴性；5.病变局限在子宫内膜、无肌层浸润（阴道
· 因此对于年轻未育患者首先面临的问题是如何保留生 育及内分泌功能。
妇科恶性肿瘤保留生育 及内分泌功能治疗的理论依据
1、宫颈癌
1 宫颈癌生长速度相对较慢. 2 宫颈癌的直接浸润主要沿主韧带以横向水平为主，很少纵向浸润至宫体 3 向输卵管、卵巢方向转移极少——早期宫颈癌的卵巢转移率很低
Bloemers等[1]研究表明，早期鳞癌的卵巢转移率<1％，腺癌约8.2％。 卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。 ⑷ 据统计，约有43%的宫颈癌患者初次诊断时处于生育年龄期间。
• 保留生育功能的手术联合术后化疗,晚期肿瘤患者同 样也可保留生殖功能。
卵巢性索间质肿瘤
· 颗粒细胞肿瘤占70%～80% 5年生存率：Ⅰ期：>90%、Ⅱ期55～74% Ⅲ-Ⅳ期22～50%
· 患侧附件切除，强调须做分期手术 · I期术后可不化疗 · 可远期（20年后）复发 · 完成生育后是否行根治术尚有争议
· FIGO推荐：
①应按规范进行分期手术评估 ②术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整 ③对侧卵巢检查正常(不需行剖检术)
符合以上条件可考虑保守手术！
基本一致的谨慎意见
① 渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”）生育的年轻患者 ② IA期（全面手术分期）明确：
局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性； 对侧卵巢外观正常或活检阴性； “高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、 大网膜、腹膜后淋巴结>探查或活检均阴性） ③ 细胞分化好(G1) ④ 有密切随访条件 完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术
妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗进展
（５～３ ２ ６妊 娠 周 ） １例在 ３ ， ５周 出现 胎盘 剥 一 另有
、
宫 颈 锥切术
官颈 锥切 术 是 国 内外 常 用 的传 统方 法 ， 用 于 适 年轻 束 育的原位 癌 患者 保 留生育 功 能 的治 疗 。 目 但 前对 治疗 原位腺 癌 的分 歧较 大 。 二、 根治 性全子 宫切 除术后 辅 以助 孕技术 文 献 卜仅 １篇 早期宫 颈 癌 患 者在 全 子宫 切 除 术后 行体 外 受精 （ ） 代 子 宫 妊娠 成 功 的报 道 ， Ｉ 替 Ｖ・
外 医学 妇产科学 分册 ２ ０ 年第 ２ 卷 第 ２ ０２ ９ 期
妇科 恶性肿 瘤保 留生育功 能的 治疗进 展
中国 医学科 学院北京 协和 医院妇产科 （ ０３） 杨 隽钧 综述 向 阳 沈 １ ７０ ０
摘 要
铿 审校
腔 镜 下行 淋 巴清 扫术 ，切除 的淋 巴送 冰 冻病 理 ， 如 病 理 阴性 则进 行宫 颈 切除 术 ．切除 阴道部 分 穹 隆 、 近端 部分 主韧带 及 ８￣宫颈 ，最后 对保 留的宫颈 进 ０６ ／ 行 环扎 术 中切 除 的宫 颈 电应 送 冰 冻 明确 浸 润 范 围 ，如浸润 部 分距宫颈 上 切缘 ５～８１ １ｍ则 手术范 围 １ 已足 够 ． 则需 要 切除 内宫 颈部分 或 进 行 阴式 全 子 否
随着医学技术发展 的 日新月异 ． 妇科恶性肿瘤保 留生育功能治疗的指征亦随之拓宽 ， 治疗 的方法也不
断更新 本文就妇科恶性肿 瘤保 留生育 功能治疗 的适应证 、 治疔方法 、 注意事项 及 治疗 过程中 出现 的各种 问题与
处 理 进 展 进 行 了综 述 。
关键词
妇科肿瘤
生育功能
手术 治疗
、
宫 颈 锥切术
官颈 锥切 术 是 国 内外 常 用 的传 统方 法 ， 用 于 适 年轻 束 育的原位 癌 患者 保 留生育 功 能 的治 疗 。 目 但 前对 治疗 原位腺 癌 的分 歧较 大 。 二、 根治 性全子 宫切 除术后 辅 以助 孕技术 文 献 卜仅 １篇 早期宫 颈 癌 患 者在 全 子宫 切 除 术后 行体 外 受精 （ ） 代 子 宫 妊娠 成 功 的报 道 ， Ｉ 替 Ｖ・
外 医学 妇产科学 分册 ２ ０ 年第 ２ 卷 第 ２ ０２ ９ 期
妇科 恶性肿 瘤保 留生育功 能的 治疗进 展
中国 医学科 学院北京 协和 医院妇产科 （ ０３） 杨 隽钧 综述 向 阳 沈 １ ７０ ０
摘 要
铿 审校
腔 镜 下行 淋 巴清 扫术 ，切除 的淋 巴送 冰 冻病 理 ， 如 病 理 阴性 则进 行宫 颈 切除 术 ．切除 阴道部 分 穹 隆 、 近端 部分 主韧带 及 ８￣宫颈 ，最后 对保 留的宫颈 进 ０６ ／ 行 环扎 术 中切 除 的宫 颈 电应 送 冰 冻 明确 浸 润 范 围 ，如浸润 部 分距宫颈 上 切缘 ５～８１ １ｍ则 手术范 围 １ 已足 够 ． 则需 要 切除 内宫 颈部分 或 进 行 阴式 全 子 否
随着医学技术发展 的 日新月异 ． 妇科恶性肿瘤保 留生育功能治疗的指征亦随之拓宽 ， 治疗 的方法也不
断更新 本文就妇科恶性肿 瘤保 留生育 功能治疗 的适应证 、 治疔方法 、 注意事项 及 治疗 过程中 出现 的各种 问题与
处 理 进 展 进 行 了综 述 。
关键词
妇科肿瘤
生育功能
手术 治疗
保留生育功能的卵巢癌手术ppt课件
巢恶性生殖细胞瘤都有很好的疗效，被认为是化疗首选方 案，并不为分期和病理类型所限。 • 复发多不累及子宫及对侧卵巢 • 切除对侧卵巢及子宫并不改善预后 • 有较好的肿瘤标记物 • 未成熟畸胎瘤向成熟逆转
ppt课件.
33
无性细胞瘤（dysgerminoma）
特点： • 少见，中等恶性的实性肿瘤 • 占卵巢恶性肿瘤的5% • 好发于青春期及生育期妇女 • 血清AFP及 HCG阴性，但血清LDH可升高 • 预后好 • 对放射线敏感
ppt课件.
26
BOT保守性手术治疗现状
• 卵巢交界性肿瘤Ⅰ期患者多切除一侧附件而不主 张进行分期手术，术后也不需化疗；
• 晚期（Ⅱ ～ Ⅳ期）患者如无外生乳头结构及浸润 也可考虑保留生育功能。
ppt课件.
27
完成生育后的处理
保守性手术后完成生育的患者是否应行补充广泛性手术尚 无统一意见。 与患者进行详尽讨论后，根据患者的意愿,可选择严密随 访或行补充广泛性手术；而对无随访条件的患者，应行补 充广泛性手术。
ppt课件.
28
BOT术后辅助治疗
原则上不给予术后辅助化疗。多数学者认为细 胞毒性药物(化疗药物)用于增殖速度快的细胞(如 恶性肿瘤细胞)比较敏感。对分化好、代谢活性类似 于正常上皮细胞的交界性肿瘤，其细胞处于细胞周 期的静止期，对化疗的敏感性极差，甚至表现出抗化 疗的特性。
• 对于I期BOT一致认为不需化疗
1.主张单侧附件切除，保留生育功能； 2.绝经后患者，行全子宫+双附件切除术 3.同时行全面的手术病理分期，明确FIGO分期和病理 分级 4.盆腹腔种植者，行肿瘤细胞减灭术 5.复发者，争取反复手术切除，术后化疗 6.对未能切净的已转化为病理0级的残存成熟畸胎瘤， 也争取切除为宜 7.局限于卵巢的I期IMT，手术已切净，不必二次探查 术；对于未切净的IMT，化疗后行二探术。
ppt课件.
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无性细胞瘤（dysgerminoma）
特点： • 少见，中等恶性的实性肿瘤 • 占卵巢恶性肿瘤的5% • 好发于青春期及生育期妇女 • 血清AFP及 HCG阴性，但血清LDH可升高 • 预后好 • 对放射线敏感
ppt课件.
26
BOT保守性手术治疗现状
• 卵巢交界性肿瘤Ⅰ期患者多切除一侧附件而不主 张进行分期手术，术后也不需化疗；
• 晚期（Ⅱ ～ Ⅳ期）患者如无外生乳头结构及浸润 也可考虑保留生育功能。
ppt课件.
27
完成生育后的处理
保守性手术后完成生育的患者是否应行补充广泛性手术尚 无统一意见。 与患者进行详尽讨论后，根据患者的意愿,可选择严密随 访或行补充广泛性手术；而对无随访条件的患者，应行补 充广泛性手术。
ppt课件.
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BOT术后辅助治疗
原则上不给予术后辅助化疗。多数学者认为细 胞毒性药物(化疗药物)用于增殖速度快的细胞(如 恶性肿瘤细胞)比较敏感。对分化好、代谢活性类似 于正常上皮细胞的交界性肿瘤，其细胞处于细胞周 期的静止期，对化疗的敏感性极差，甚至表现出抗化 疗的特性。
• 对于I期BOT一致认为不需化疗
1.主张单侧附件切除，保留生育功能； 2.绝经后患者，行全子宫+双附件切除术 3.同时行全面的手术病理分期，明确FIGO分期和病理 分级 4.盆腹腔种植者，行肿瘤细胞减灭术 5.复发者，争取反复手术切除，术后化疗 6.对未能切净的已转化为病理0级的残存成熟畸胎瘤， 也争取切除为宜 7.局限于卵巢的I期IMT，手术已切净，不必二次探查 术；对于未切净的IMT，化疗后行二探术。
妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的进展
妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的进展【关键词】肿瘤妇科恶性肿瘤的传统治疗，通常包括全子宫双附件切除和腹膜后淋巴结切除以及术后辅助化疗或放疗，以上治疗方式使患者丧失了生育力，对于年轻未育而渴望生育的患者无疑是一沉重的打击。
因此，本文阐述了近几年有关子宫内膜癌、子宫颈癌和卵巢癌保留生育功能治疗的文献，就其治疗进展综述如下。
1 子宫内膜癌的孕激素治疗子宫切除是高分化Ia期子宫内膜癌传统的治疗方法。
但大多数子宫内膜癌对孕激素治疗有反应，且Bokhman等对术前接受孕激素治疗的内膜癌患者进行子宫切除术时发现，约25%的子宫标本没有子宫内膜癌残留的证据。
这一结果使得很多医生在探讨应用孕激素治疗高分化Ia期子宫内膜癌的可能性［1］。
目前关于孕激素治疗的方案、剂量和时间还没有统一。
文献中使用的孕激素制剂有安宫黄体酮（medroxyprogesterone acetate,MPA）、醋酸甲地孕酮（megestrol acetate）、己酸孕酮和子宫内放置的左炔诺孕酮释放环（曼月乐）等，其中安宫黄体酮最常应用，通常每日口服200～800mg不等，治疗时间4～14个月；醋酸甲地孕酮美国最常应用，剂量每日40～160mg不等［2］。
62%～76%的临床I期、高分化的子宫内膜癌患者在孕激素开始治疗的3～9个月内有很好的反应，且大多数患者获得长期缓解［3］。
Gotlieb等复习30年的病例，报道了有随诊的接受保守性治疗的子宫内膜癌患者13例［4］。
平均随诊82个月，所有患者在平均治疗3.5个月内获得缓解。
6例患者在平均随诊40个月时出现复发。
6例患者妊娠，其中3例分娩了9个健康婴儿，2例正在妊娠，1例早孕期流产。
目前还没有由于行孕激素保守治疗内膜癌而致患者死亡的报道。
有文献报道，1例孕激素有效治疗后出现复发的患者，在随后的开腹子宫切除术时发现远处转移，术后患者带瘤存活27个月；1例孕激素治疗有效后又复发的患者，在开腹的子宫切除术时发现盆腔淋巴结转移，术后无瘤存活2个月［5］。
妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗进展
２ ４２
中 日友好 医院学报 ２ ０ １ ５年第 ２ ９卷第 ４期 Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆＣ ｈ ｉ ｎ ａ － Ｊ ａ ｐ ａ ｎＦ ｒ ｉ ｅ ｎ ｄ ｓ ｈ ｉ ｐＨｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， ２ ０ １ ５Ａｕ ｇ ， Ｖ ０ １ ． ２ ９ ， Ｎ ｏ ． ４
妇 科恶 性肿 瘤保 留生 育功 能 的治 疗进 展
患者通常有不育 、 肥胖 、 排 卵 障碍 、 卵 巢 功 能 失 调 病 史 １ ，
切除 ； （ ２ ） Ｆ Ｉ Ｇ Ｏ Ｉ Ａｌ 期 伴 淋 巴血 管 间 隙 受 侵 或 Ｉ Ａ ２期 ，
行宫颈锥切 ， 切缘 ３ ｍ ｍ 内无 残 留病 灶 ， 若 切 缘 阳性 ， 则 再 次行锥切或宫颈切 除 ， 并 同时行盆腔淋 巴结切除术 ． 或 广
１ 保 留 生 育功 能 的 治 疗 １ ． １ 宫 颈癌
绝 对 禁 忌 。此 外 ， 有 学 者 研 究 发 现 腺 癌 与 鳞 状 细 胞 癌 行 Ｖ Ｒ Ｔ ， 术 后 无瘤 生 存 期 无 明显 差 别 ［ 】 ２ １ 。２ ０ １ ４年 中华 医学 会
妇 科 肿 瘤 学 分 会 指 南 建 议 中也 未 把 腺 癌 排 除 在 保 留 生 育
但 如果 诊 断 早 、 分化 好 ， 往往预后较好。 早 期 子宫 内膜 癌 的
标 准治 疗 包 括 子 宫 双 附 件 切 除 在 内 的 分 期 手术 ， 但许多 尚 未 生育 的年 轻 患 者 渴 望 保 留生 育 功 能 。 大 剂 量 的 孕 激 素 可 以使 发 生 病 变 的 子 宫 内膜 发 生 逆 转 ． 为 保 留生 育 功 能 提 供
缘 ３ ｍｍ 内无 残 留病 灶 ， 若切缘阳性 ， 则 再 次 行 锥 切 或 宫 颈
中 日友好 医院学报 ２ ０ １ ５年第 ２ ９卷第 ４期 Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆＣ ｈ ｉ ｎ ａ － Ｊ ａ ｐ ａ ｎＦ ｒ ｉ ｅ ｎ ｄ ｓ ｈ ｉ ｐＨｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， ２ ０ １ ５Ａｕ ｇ ， Ｖ ０ １ ． ２ ９ ， Ｎ ｏ ． ４
妇 科恶 性肿 瘤保 留生 育功 能 的治 疗进 展
患者通常有不育 、 肥胖 、 排 卵 障碍 、 卵 巢 功 能 失 调 病 史 １ ，
切除 ； （ ２ ） Ｆ Ｉ Ｇ Ｏ Ｉ Ａｌ 期 伴 淋 巴血 管 间 隙 受 侵 或 Ｉ Ａ ２期 ，
行宫颈锥切 ， 切缘 ３ ｍ ｍ 内无 残 留病 灶 ， 若 切 缘 阳性 ， 则 再 次行锥切或宫颈切 除 ， 并 同时行盆腔淋 巴结切除术 ． 或 广
１ 保 留 生 育功 能 的 治 疗 １ ． １ 宫 颈癌
绝 对 禁 忌 。此 外 ， 有 学 者 研 究 发 现 腺 癌 与 鳞 状 细 胞 癌 行 Ｖ Ｒ Ｔ ， 术 后 无瘤 生 存 期 无 明显 差 别 ［ 】 ２ １ 。２ ０ １ ４年 中华 医学 会
妇 科 肿 瘤 学 分 会 指 南 建 议 中也 未 把 腺 癌 排 除 在 保 留 生 育
但 如果 诊 断 早 、 分化 好 ， 往往预后较好。 早 期 子宫 内膜 癌 的
标 准治 疗 包 括 子 宫 双 附 件 切 除 在 内 的 分 期 手术 ， 但许多 尚 未 生育 的年 轻 患 者 渴 望 保 留生 育 功 能 。 大 剂 量 的 孕 激 素 可 以使 发 生 病 变 的 子 宫 内膜 发 生 逆 转 ． 为 保 留生 育 功 能 提 供
缘 ３ ｍｍ 内无 残 留病 灶 ， 若切缘阳性 ， 则 再 次 行 锥 切 或 宫 颈
子宫内膜癌患者保留生育功能治疗要点PPT课件
内增减剂量。
治疗方法
其他治疗方法:
适用于具有肥胖症、肝功能异常
A
等孕激素禁忌证的患者，很少单
独使用，多为两种方法合用。
B
促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa;
C
左炔诺酮宫内释放系统（LNGIUS）;
D
芳香化酶抑制剂;
治疗方法
合并症的全身综合治疗
02
诊断和治疗糖尿病。
01
减肥降脂:知识宣教、 饮食控制、运动指
03 治疗方法
治疗方法
大剂量高效 孕激素
1
其他治疗方 法:
2
合并症的全 身综合治疗
3
治疗方法
大剂量高效孕激素
AB
药物选择:甲羟 孕酮片持续口服 250～500mg/d 或甲地孕酮片持
续口服 160～ 480mg/d。
剂量调整:治疗 期间可根据有无 阴道出血、子宫 内膜厚度的变化 在上述剂量范围
可能出现的不良反应:①体重增加;② 不规则阴道出血;③乳房胀痛;④食欲 下降、恶心呕吐;⑤皮疹;⑥血栓栓塞
性疾病。
治疗期间不良反应监测和疗效评估
疗效评估
评估间隔及内容:连续药物治疗3个月为一个疗程，每3个月常规 行彩色多普勒超小和（或）MRI检查评估子宫大小及内膜度及有 无肌层浸润情况，了解盆腹腔卵巢等其他脏器情况。
E
宫肌层浸润，无子宫外扩散，
无淋巴结受累;
孕激素受体表达为阳性（适用
F
于孕激素治疗者）;
适应证
A
患者无孕激素治疗禁忌（适用于孕激素治疗者）;
B
患者经充分知情能顺应治疗和随诊。
02
治疗前评估
治疗前评估
病史采集
1
知情同意
治疗方法
其他治疗方法:
适用于具有肥胖症、肝功能异常
A
等孕激素禁忌证的患者，很少单
独使用，多为两种方法合用。
B
促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa;
C
左炔诺酮宫内释放系统（LNGIUS）;
D
芳香化酶抑制剂;
治疗方法
合并症的全身综合治疗
02
诊断和治疗糖尿病。
01
减肥降脂:知识宣教、 饮食控制、运动指
03 治疗方法
治疗方法
大剂量高效 孕激素
1
其他治疗方 法:
2
合并症的全 身综合治疗
3
治疗方法
大剂量高效孕激素
AB
药物选择:甲羟 孕酮片持续口服 250～500mg/d 或甲地孕酮片持
续口服 160～ 480mg/d。
剂量调整:治疗 期间可根据有无 阴道出血、子宫 内膜厚度的变化 在上述剂量范围
可能出现的不良反应:①体重增加;② 不规则阴道出血;③乳房胀痛;④食欲 下降、恶心呕吐;⑤皮疹;⑥血栓栓塞
性疾病。
治疗期间不良反应监测和疗效评估
疗效评估
评估间隔及内容:连续药物治疗3个月为一个疗程，每3个月常规 行彩色多普勒超小和（或）MRI检查评估子宫大小及内膜度及有 无肌层浸润情况，了解盆腹腔卵巢等其他脏器情况。
E
宫肌层浸润，无子宫外扩散，
无淋巴结受累;
孕激素受体表达为阳性（适用
F
于孕激素治疗者）;
适应证
A
患者无孕激素治疗禁忌（适用于孕激素治疗者）;
B
患者经充分知情能顺应治疗和随诊。
02
治疗前评估
治疗前评估
病史采集
1
知情同意
妇科肿瘤癌保留生育功能治疗
放疗
放疗是利用高能射线杀死癌细胞的治疗方法，对于某些类型的妇科肿瘤癌，如子 宫颈癌，放疗可以作为保留生育功能的治疗选择。放疗可针对局部病灶进行精确 照射，减少对周围正常组织的损伤。
手术干预
手术切除
对于适合手术切除的妇科肿瘤癌，手术是保留生育功能的重要手段。手术过程中，医生会尽量完整切除肿瘤，同 时尽量减少对周围正常组织的损伤，以保护患者的生育功能。
患者在接受保留生育功能治疗时应保 持积极配合的态度，遵循医生的建议， 同时注意心理调适和自我管理。
对患者的建议
患者在接受保留生育功能治疗前应充分了解治疗的目的、 方法和可能的风险，以便做出明智的决策。
患者在治疗后应定期进行复查，以便及时发现和处理任 何可能的复发或并发症。
患者在治疗过程中应保持积极配合的态度，遵循医生的 建议，同时注意自我管理和心理调适。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制 定个体化的治疗方案，提 高治疗的针对性和有效性。
提高患者的生活质量
减轻副作用
研究如何降低治疗过程中 的副作用，如恶心、呕吐、 疲劳等，提高患者的生活 质量。
心理支持
提供专业的心理支持，帮 助患者克服治疗过程中的 心理障碍，提高治疗的依 从性和生活质量。
康复训练
胚胎冷冻
对于已经完成生育的患者，胚胎冷冻是一种可行的选择。在接受化疗或放疗前，患者可进行试管婴儿 程序，将胚胎冷冻保存。待治疗结束后，将胚胎复苏并移植回子宫内。
04
治疗效果与影响
治疗成功案例
患者A
经过保留生育功能的妇科肿瘤癌 治疗后，成功保留了生育能力， 并顺利生下健康的孩子。
患者B
经过治疗，肿瘤得到控制，同时 保留了生育功能，生活质量得到 明显改善。
放疗是利用高能射线杀死癌细胞的治疗方法，对于某些类型的妇科肿瘤癌，如子 宫颈癌，放疗可以作为保留生育功能的治疗选择。放疗可针对局部病灶进行精确 照射，减少对周围正常组织的损伤。
手术干预
手术切除
对于适合手术切除的妇科肿瘤癌，手术是保留生育功能的重要手段。手术过程中，医生会尽量完整切除肿瘤，同 时尽量减少对周围正常组织的损伤，以保护患者的生育功能。
患者在接受保留生育功能治疗时应保 持积极配合的态度，遵循医生的建议， 同时注意心理调适和自我管理。
对患者的建议
患者在接受保留生育功能治疗前应充分了解治疗的目的、 方法和可能的风险，以便做出明智的决策。
患者在治疗后应定期进行复查，以便及时发现和处理任 何可能的复发或并发症。
患者在治疗过程中应保持积极配合的态度，遵循医生的 建议，同时注意自我管理和心理调适。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制 定个体化的治疗方案，提 高治疗的针对性和有效性。
提高患者的生活质量
减轻副作用
研究如何降低治疗过程中 的副作用，如恶心、呕吐、 疲劳等，提高患者的生活 质量。
心理支持
提供专业的心理支持，帮 助患者克服治疗过程中的 心理障碍，提高治疗的依 从性和生活质量。
康复训练
胚胎冷冻
对于已经完成生育的患者，胚胎冷冻是一种可行的选择。在接受化疗或放疗前，患者可进行试管婴儿 程序，将胚胎冷冻保存。待治疗结束后，将胚胎复苏并移植回子宫内。
04
治疗效果与影响
治疗成功案例
患者A
经过保留生育功能的妇科肿瘤癌 治疗后，成功保留了生育能力， 并顺利生下健康的孩子。
患者B
经过治疗，肿瘤得到控制，同时 保留了生育功能，生活质量得到 明显改善。
妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展
浸润深度〈3mm ECC阴性 切缘干净 没有血管和淋巴管浸润 该期患者术后淋巴转移率小于1%，复发率极低
2019/12/7
宫颈微小浸润癌(2)
IA2： 间质浸润深度超过3mm-5mm，水平
播散最多不超过7mm 淋巴受侵的机率可达5% 建议治疗方案—— 广泛子宫切除术+淋巴结清扫术
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
——根治性宫颈切除术
术后复发的高危因素 病理类型，腺癌比鳞癌易复发 病灶大于2cm 脉管浸润 2年的复发率为5%，与根治性全宫切除的复发率相近 术后一年内的妊娠率为37%-61%
——257例手术随访 术后复发率：3.1%(8/257)
(2例远处，6例盆腔） 复发时间： 19月-108月（平均29月） 癌组织类型：4例 鳞癌
3例 腺癌
2019/12/7
1例 神经内分
术后复发的危险因素
肿瘤大小——所有复发者肿瘤均大于2cm 淋巴血管间隙侵犯
(Lymph-Vascular Space Involvement, LVSI)
切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切 缘和锥顶有无残存病灶
2019/12/7
锥切后病变残留复发因素
切缘阳性 宫颈腺体受累 病变的多中心性
2019/12/7
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病 变/CINII、CINIII）
术后复发的危险性增加 术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随
2019/12/7 45
完成生育后的处理
阴道分娩产后6周诊刮 剖 宫 产术中进行腹腔脏器的评价 产 后子宫切除？和卵巢切除？ 患者的年龄 患肿瘤的风险 对激素治疗利弊的权衡
2019/12/7
宫颈微小浸润癌(2)
IA2： 间质浸润深度超过3mm-5mm，水平
播散最多不超过7mm 淋巴受侵的机率可达5% 建议治疗方案—— 广泛子宫切除术+淋巴结清扫术
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
2019/12/7
——根治性宫颈切除术
术后复发的高危因素 病理类型，腺癌比鳞癌易复发 病灶大于2cm 脉管浸润 2年的复发率为5%，与根治性全宫切除的复发率相近 术后一年内的妊娠率为37%-61%
——257例手术随访 术后复发率：3.1%(8/257)
(2例远处，6例盆腔） 复发时间： 19月-108月（平均29月） 癌组织类型：4例 鳞癌
3例 腺癌
2019/12/7
1例 神经内分
术后复发的危险因素
肿瘤大小——所有复发者肿瘤均大于2cm 淋巴血管间隙侵犯
(Lymph-Vascular Space Involvement, LVSI)
切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切 缘和锥顶有无残存病灶
2019/12/7
锥切后病变残留复发因素
切缘阳性 宫颈腺体受累 病变的多中心性
2019/12/7
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病 变/CINII、CINIII）
术后复发的危险性增加 术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随
2019/12/7 45
完成生育后的处理
阴道分娩产后6周诊刮 剖 宫 产术中进行腹腔脏器的评价 产 后子宫切除？和卵巢切除？ 患者的年龄 患肿瘤的风险 对激素治疗利弊的权衡
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卵巢的解剖与生理
2020/10/4细胞，卵母细胞最多是在胎 儿期5个月时，约有6.8×106个卵母细胞，以后逐渐 减少，在出生时已减少到2×106，到青春期仅剩30 万个，女性在生育年龄期仅有300-500个卵子成熟 并排卵，其他的皆为闭锁卵泡。在青春期滤泡开始 受滤泡刺激素的刺激使颗粒细胞增殖，黄体生成素 激发排卵，从而具有生殖的潜能。
研究表明:尽管化疗对卵巢有损伤，但对化疗以后妊娠的后 代并没有影响，对胎儿致畸作用仅发生于妊娠的前3个月或 化疗不久就妊娠的。
化疗以后妊娠者并不增加致畸及早产的危险，但缺少循征医 学证据。根据动物试验的资料，建议完成化疗到妊娠最少应 在6月以上。
2020/10/4
妇科肿瘤治疗 保留生育功能问题
2020/10/4
③子宫颈内口环扎 （Uterine Cervical Cerclage）
④缝接残余宫颈和阴道粘膜 (Closure new cervical external os and vaginal mucosa)
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期（5） ——根治性宫颈切除术
适应症——年轻、生育要求、中低危 ➢ 渴望(强烈)生育的年轻患者； ➢ 患者不存在其他不育的因素； ➢ 癌灶直径<2cm； ➢ FIGO分期为IA2-IB1； ➢ 病灶局限在宫颈外口，阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸
离、除外宫旁浸润、淋巴转移的估价。 ➢ 麻醉下三合诊检查－临床分期、阴道宽度、暴露
情况
2020/10/4
——根治性宫颈切除术
手术的4步
①腹腔镜盆腔淋巴结清除
(Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy) *第一次冰冻病理检查 淋巴结（-）
②根治性子宫颈切除 （Radical Trachelectomy） *第二次冰冻病理检查 标本切缘（-）
2020/10/4
放疗与化疗对卵巢的作用
2020/10/4
放疗对卵巢的作用
放疗对卵巢的损伤是不可逆的
➢ 20Gy-35Gy的放射剂量可导致22%不孕率，＞ 35Gy的不孕率为32%
➢ 除妊娠期外，放疗不增加以后妊娠胎儿的致畸性 ➢ 放射后导致的不孕、自然流产以及胎儿宫内生长迟
缓 ——子宫原因 ➢ 在儿童时期子宫接受放疗可导致不可逆的子宫肌肉 变性及血流改变，子宫缩小并对激素不敏感
润；术中冰冻切片证实。 ➢ 无盆腔淋巴结转移。 ➢ 对于有乳头状浸润、脉管浸润及低分化癌，腺癌应慎重选择。 2020/10/4 随着治疗进展，上述适应症可能改变
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(3)
IA2期，宫颈锥切作为保守治疗条件：
➢ 无淋巴结和血管侵犯 ➢ 宫颈管诊刮（ECC）阴性 ➢ 锥切能够达到宫颈切缘无病灶侵犯
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(1)
根治性宫颈切除术(RadicalTrachelectomy， RT）
是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式 1994年由法国的Dargent首次提出 它的最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育
一、子宫颈癌
2020/10/4
➢ 子宫颈癌发病年龄的年轻化 晚期宫颈癌下降 早期宫颈癌上升
➢ 子宫颈癌手术的人性化 生育的要求: 10%-15%在生育年龄 生活质量的保障
Landoni F et al. Lancet. 2019, 350:535-540 plante M, et al. Curr Opin Obstet Gynecol.2019,13:41-46
2020/10/4
化疗对卵巢的作用
化疗可导致闭经
➢ 闭经的发生率与患者的年龄、化疗时间长短及剂量密切相关，年纪 大的、高剂量及长期化疗会增加对卵巢的毒性。
➢ 同样的化疗方案，在40岁以下妇女造成的闭经率为35-40%，而在 40岁以上的妇女则闭经率达80-90%
2020/10/4
化疗对卵巢的作用
➢ 切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切 缘和锥顶有无残存病灶
2020/10/4
锥切后病变残留复发因素
➢ 切缘阳性 ➢ 宫颈腺体受累 ➢ 病变的多中心性
2020/10/4
切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病 变/CINII、CINIII）
➢ 术后复发的危险性增加 ➢ 术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随
访，或者再行宫颈锥形切除术
2020/10/4
➢ 宫颈切缘无病变的患者有6%复发，切缘 有病变的患者有60%复发
➢ 冷刀锥切治疗宫颈原位癌的复发率（6%） 低于LEEP（29%）
➢ 宫颈腺癌的切缘容易受累
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(1)
Ia1期：——锥切可作为保留生育功能 的治疗方法
适应症——
功能
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(2)
RT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴结清扫 手术路径的不同分为： ➢ 阴式（LVRT） ➢ 腹式（RAT） ➢ 腹腔镜（LRT）
2020/10/4
宫颈浸润癌Ib1期(3)
根治性宫颈切除术 术前评估 ➢ 复核及分析病理切片－明确浸润深度、宽度、细
胞类型、分化程度 ➢ CT/MRI——估计颈管长度、确定内口至病变距
妇科恶性肿瘤保留 生育功能治疗进展
2020/10/4
重庆市肿瘤医院妇瘤科 周琦王冬
2020/10/4
妇科恶性肿瘤的治疗概况
过去 普遍认为手术范围越大效果越好 手术以后必须放化疗
现在 化疗新药的不断涌现 放疗设备更新和技术的提高 恶性肿瘤治疗手段的增加
妇科肿瘤医生更加重视保留功能和提高生存质 量的治疗
➢ 浸润深度〈3mm ➢ ECC阴性 ➢ 切缘干净 ➢ 没有血管和淋巴管浸润 ➢ 该期患者术后淋巴转移率小于1%，复发率极低
2020/10/4
宫颈微小浸润癌(2)
IA2： ➢ 间质浸润深度超过3mm-5mm，水平
播散最多不超过7mm ➢ 淋巴受侵的机率可达5% 建议治疗方案—— 广泛子宫切除术+淋巴结清扫术
2020/10/4
原位癌 宫颈锥切术(1)
国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生 育的原位癌患者保留生育功能的治疗。
常用手术方法：
➢ 冷刀锥切术（CKC) ➢ 宫颈环状电切术(LEEP）
2020/10/4
锥切手术注意事项：
➢ 锥切术前了解颈管是否受累。切除宽度应在病 灶外0.5cm，锥高延至颈管2-2.5cm，锥切时 要将鳞柱交界一并切除