医务科开展隐患大排查自查报告

医务科开展医疗机构安全隐患“大排查、大整顿”自查总结为进一步加强医疗安全管理和风险防范，为确保我院安全、稳定发展，全面查找医疗质量和医疗安全工作中的薄弱环节。

我院按照《全省医疗卫生系统安全隐患大排查、大整顿实施风险防范工作规范及检查操作手册》《2018 年各市（州）卫生计生重点工作目标责任制年底督导检查表》《辽源市医联体建设考核评价标准》，要求全院各科室就医疗质量管理、医疗感染管理、医疗安全、内部安全和后勤安全建设等方面开展自查，认真查找安全隐患，并提出了相应整改措施，现就自查整顿情况汇报如下：一、落实医疗质量核心制度1. 按照《国家卫生健康委员会关于医疗质量安全核心制度要点的通知》要求，制定了我院的十八项核心制度考核190 细则，并将其列为各科室考核内容。

2. 强化监管，通过行政大查房及每月夜查，对全院门急诊及各临床科室开展督导和检查，指导各科室按照要点落实医疗质量安全核心制度，规范服务行为，防范医疗风险，保障患者安全。

医务科每周三定期到门诊、病房、医技科室查房。

查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级医师查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；认真落实我院十八项核心制度实施细则。

3、检查住院病历的书写质量；科室各种讨论制度的落实（如疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病历讨论等），详细了解核心制度的记录及执行情况。

主要是科室的各种本、簿、册的记录的及时性和准确性。

4、病案质量管理（1）1-9月份病案室共检阅病历18379 份，发现问题病历201份，均在规定时间内完成整改，对问题严重者诫勉谈话，共谈话3人次。

继续对住院病历书写提出进一步的规范化要求，如出院诊断书必须存于出院病历中，以备患者后期复印使用；输血病程记录模板规范化；输血医嘱规范化。

（2）到病案室抽查各科归档病历。

不合要求的，按规定给予处罚，共处罚96人，并对当事人进行诫勉谈话。

1-9月份病历质量得到整体提升。

5、重点制度督导（1）加强危重患者上报制度和手术分级管理、于2017 年年底对我院全部外科临床医生进行手术分级授权，同时严格执行重要手术审批制度，加强了特殊级抗菌药物审批制度的落实，9月份重点针对特殊级抗菌药物亚胺培南进行审批单及投药处方双审批，及时干预特殊级抗菌药物不合理使用（2）检查术前麻醉访视的实际进行情况；严格查对制度及麻醉药品管理的执行。

（3）严格落实执行会诊制度，不经医务科批准绝对不允许外出会诊或手术。

（4）为进一步规范我院麻醉药品、精神药品监督管理，健全麻醉药品、精神药品质量保证体系，强化我院麻醉药品、精神药品管理意识，成立《辽源市中心医院麻醉药品、精神药品管理委员会》，并制定我院麻醉药品、精神药品管理制度，相关人员职责，根据《处方管理办法》对我院54 名副高级以上临床医师进行了麻醉药品、第一类精神药品处方授权。

二、加强国家“限制临床应用”医疗技术、器官移植技术工作管理1. 按照国家《15个“限制临床应用”医疗技术管理规范》，对我院开展的神经系统疾病血管内介入技术、冠状动脉照影术，经皮冠状动脉介入治疗技术、起搏器技术等限制临床应用”医疗技术进行了规范备案。

2. 严格执行了国务院令第491 号《人体器官移植条例》、《关于规范活体器官移植的若干规定》（卫医管发〔2009 〕126 号）精神，加强人体器官移植监管。

未开展任何人体器官移植技术。

同时也下发通知，不允许我院医生参加人体器官移植有关医疗行为，并制定有关处罚规定严格禁止违法医疗行为三、“平安医院”建设1、建立和健全医疗安全管理工作网络，以长期管理工作实践中积累的医疗安全管理经验为基础，同时根据医院的实际情况和行业特点，建立和规范与医院经营机制相适应的医疗安全管理网络，采取切实可行的措施，各部门密切配合，通力合作，充分发挥整体对策作用。

更新管理模式改变以往医疗安全管理工作，由原来单一的职能部门管理模式转为采用协同共管的模式，成立医疗安全管理委员会，成员由院长、党委书记、业务副院长、医务部门负责人、医技部门负责人、纪检部门负责人及内科、外科主要负责人组成，明确分工，各有侧重，充分发挥各自在医疗安全管理工作中的指导和监督作用，定期召开会议，对引发医患纠纷的原因和问题进行综合分析研究，制定出解决和预防发生医患纠纷的管理方案和应急措施。

医院各医疗基层部门在开展日常工作的同时，增强本部门职工的自我防范和保护意识，始终以“以患者为中心”为服务宗旨，加强对医疗人员的引导和教育，避免给医院、职工、病员带来不必要的损失和伤害，各医疗部门、科室、病区成立本部门的医疗安全管理工作小组，指定科主任和护士长为小组负责人，对本部门的医疗安全工作负总责，使医疗安全管理工作深入到基层和日常工作中。

实行分工负责制做到医疗安全管理工作由院长和党委书记领导，主管领导亲自抓布置，职能部门主动抓落实，科室、部门责任人具体抓实施，将医疗安全责任人网络从院主要领导延伸到基层医疗部门各岗位的工作人员，一级抓一级，级级抓落实，把医疗安全工作目标任务分解到科室和个人，做到横向到边，纵向到底，层层分解，归口负责，形成人人参与的安全工作氛围。

2、实现建章立制的规范化管理。

医院的规章制度是医疗质量的重要保障。

第一是由医院主要领导和各职能部门负责人组成的医疗安全管理委员会，对实现规范化管理作出总体规划，就最终管理目标、主要任务、工作方针、实施程序等规范内容组织制定医院总体的医疗安全管理工作规范。

第二是结合医院的特点，根据我院各个部门的工作性质和实际情况，优化了我院“医疗不良事件报告制度”同时对重点部门，如ICU 、急诊科、手术室等部门设立了隐患排查台账。

第三是基层医疗科室，以贯彻落实责任制为主线，以目标管理为手段，就所涉及到本部门医疗安全工作的内容，制定相应的规章制度和指导程序，杜绝因工作无章可循而造成不必要的伤害和损失。

3、规范医疗服务工作，努力改善医患关系。

树立“以患者为中心，以质量为核心”的工作目标，规范医疗工作，医院加强了对医务人员的法制培训，通过外请医调委耿主任针对《医疗纠纷典型案例分析》《医疗纠纷管理条例》等内容对我院医护人员进行了培训，提高了我院医务人员的法律意识，今年3 月份通过开展“百日无投诉”活动在全体医务人员心中树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁责任感和全心全意为人民服务的理念，加强工作责任心，尊重患者的合法权益，转换以往治病求医的旧观念，恪守医师守则，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责，变被动为主动，以良好的言语态度来面对患者，给患者带来亲切感和信任感。

而且让患者家属也感到满意，从而大大地降低了医患纠纷的发生。

4. 妥善处理医疗纠纷及医疗事故。

建立医务人员发生医疗事故处罚和通报制度；设立投诉办公室配专职人员负责接待，配备视频监控及录音设施，在医院醒目位置公布医疗纠纷处理流程和投诉举报电话，同时与医调委建立衔接流程。

与泰康保险公司签约，为我院287 名医生投保医疗责任险。

四、医疗安全监管1、临床输血主要业务统计（2018.1-9 ）:总用血量达90 万余毫升，其中完成了配发红细胞2204 余单位、血浆445690 万余毫升,血小板1840 单位，冷沉淀62 余单位。

）（2018 年1-9 月总用血量达78 万余毫升，其中完成了配发红细胞1453 余单位、血浆21.9080 万余毫升,血小板1330 单位，冷沉淀10 余单位。

）复查血型5000 余次，不规则抗体筛查3000 余次。

成分输血比例达到100% 。

全年输血申请单填写合格率达96% ，输血病历合格率达95% ，无输血反应发生，临床输血做到百分百无差错。

2、科学合理用血：加大了对输血适应症的审查力度，使大家更加认识到输血是救治许多疾病的必要手段，但它始终存在一定的风险，甚至可能对患者造成严重的危害。

为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，成立临床用血管理委员会，由分管医疗的副院长担任主管领导，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。

医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

并制定和完善了相关制度，明确职责，管理到位。

与血站签订用血协议，认真审查临床用血资质，定期提供临床输血技术培训。

现代输血的至高理念是提倡“科学、合理用血”,减少非必要性输血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的风险，保障受血者的医疗安全。

把科学、合理用血作为输血工作的重点目标，采取了一系列管理措施，加强临床用血的监督管理。

血液是无价的，是献血公民爱心的无偿奉献，同时，血源总体来说是紧张的、短缺的，因此，必须开源与节流相结合，才能保证临床用血。

同时，临床用血是一门科学，是否合理也体现科学水平和科学态度。

因此，我科在使用时遵循合理，科学的原则，不浪费和滥用各种血制品。

通过各种形式的宣传逐渐改变医护人员长期以来形成的认为稍大些的手术就得输血的观念。

配合市卫计委督促检查，并采取一系列整改措施，较以前更加规范，输血指证更加严格，对每次检查中存在的一些问题，针对问题加强对临床用血法律法规的学习，严格执行输血的有关规定，进一步完善输血手续，严格掌握适应症，保障输血安全，真正做到科学合理用血。

树立为临床服务的理念，进一步加强与临床科室的联系，积极参与临床会诊，满足临床用血需求，加强输血科人员的业务学习和培训，使业务人员在工作和学习中进一步得到提高，严格地遵守规章制度，按标准规范操作，增强责任心，严格地执行查对制度，操作集中精力，以科学的态度对待业务工作。

严防差错的出现，杜绝一切事故的发生。

加强了输血前、中、后的检查力度，每个季度召开一次专业例会，分析解决存在的问题并制定有效整改措施。

按照要求落实临床输血操作规程，定期对输血操作规程进行检查评价、分析，制定整改措施。

临床输血管理质量，严格落实临床用血、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及各种记录，并对此进行公示。

3、以质量为核心进一步健全了输血科的工作制度、岗位职责、技术操作规程，切实加强对输血科管理工作的监督管理。

建立健全了血液入出库检查规程，血液质量检查规程，临床输血检测操作规程，各项输血诊疗活动的操作规程，试剂配制操作规程，仪器使用操作规程，人员培训和技术考核制度，检验记录和核对制度，血液保存、发血、临床输血和血液保存制度，输血后感染的登记报告制度，试剂的认购、入库和领用制度，消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度，仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度，计量管理制度，输血前检查制度，输血不良反应登记及汇报制度等。

五、城市“医联体”建设，医联体工作进展情况。

1 、着力提高医疗服务能力医联体成立后，吉大一院为我院医务人员免费提供进修学习、学术交流的平台。