护理记录单1
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。
入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。
入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。
查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。
入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。
2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。
3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。
4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。
5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。
6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。
2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。
3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。
4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。
5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。
6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。
7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
卧床昏迷病人护理记录单首次
卧床昏迷病人护理记录单首次卧床昏迷病人护理记录单首次护理记录日期：XXXX年XX月XX日病人姓名：XXX年龄：XX性别：X病区：XXXX病情描述：病人XX于XX月XX日下午入院，近期出现头晕、恶心、呕吐等症状。
经检查诊断为XXX，目前病情较重，出现昏迷状态。
入院后立即进行了常规护理和治疗。
护理内容：1.体征观察：-血压：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次血压，保持血压在稳定范围内。
-心率：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次心率，观察有无明显异常。
-呼吸：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次呼吸情况，观察有无呼吸困难。
-体温：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次体温，观察有无发热或低体温现象。
2.翻身和皮肤护理：-每2小时翻身一次，以避免长时间压迫导致压疮的发生。
-定时观察皮肤情况，发现有红肿、破溃等情况时及时进行护理处理。
-使用柔软的床垫，以减少对皮肤的摩擦和压力。
3.注意口腔护理：-每4小时为病人进行口腔护理，以保持口腔清洁和湿润。
-使用口腔护理液清洗口腔，注意不让病人吞咽。
-定时清洁病人口腔周围的分泌物或残渣。
4.尿液管理：-病人无法自主排尿，需采取导尿管进行尿液管理。
-每4小时检查导尿管的引流情况，注意有无堵塞或漏尿现象。
-定时更换导尿袋，保持导尿系统的清洁。
5.饮食管理：-病人处于昏迷状态，无法进食，需通过胃管进行饮食管理。
-每隔一段时间给病人进行胃管护理，包括清洗胃管和更换胃管袋。
-注意病人的营养摄入和液体平衡，及时调整饮食方案。
6.呼吸道管理：-监测病人呼吸音和呼吸频率，注意有无异常。
-每4小时清洁病人口腔及鼻腔分泌物，并保持呼吸道通畅。
-定期更换呼吸机管道和过滤器，保持呼吸机系统的清洁。
7.监测大便情况：-每日记录病人大便次数和大便性状，观察有无腹泻或便秘现象。
-避免病人发生大便意外，随时及时更换病人的尿布和床单。
8.心理护理：-注意与病人的沟通，尽量保持安静的环境，避免过多嘈杂声。
【精品】妇产科个性化护理记录单1
【精品】妇产科个性化护理记录单永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：开始时间床号：签名姓名：诊断：胎盘早剥护理措施住院号：停止时间护理问题签名组织灌注量改变□ 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□ 迅速建立静脉通路，补充血容量。
□ 做好输血的准备。
□ 准确记录 24 出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险□ 嘱左侧卧位，床边氧气 3L/min 吸入。
□ 监测胎心变化，急诊床边 B 超，了解胎儿宫内情况□ 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧□ 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□ 亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□ 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□ 巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
1/ 2舒适的改变□ 保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□ 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□ 协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□ 做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□ 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□ 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□ 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。
□ 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1 ...。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文作为一级护理记录单，我们需要对患者的情况进行详细记录，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。
一级护理记录单是患者病情的重要依据，也是医护人员进行工作的重要参考。
下面是一份一级护理记录单的范文，供大家参考。
患者姓名，XXX 年龄，XX 性别，男/女住院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日住院天数，XX天主治医师，XXX。
一、生命体征。
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。
2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大/对光反射迟钝。
3. 皮肤情况，干燥/潮湿/苍白/发绀/黄疸/水肿。
4. 其他，（如有其他需要记录的生命体征，请在此处详细记录）。
二、病情变化及处理。
1. 今日病情变化，（如有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征异常，请在此处详细记录）。
2. 今日处理情况，（如有药物治疗、护理措施等，请在此处详细记录）。
三、饮食及排泄情况。
1. 饮食情况，（如饮食种类、摄入量、特殊饮食要求等，请在此处详细记录）。
2. 排泄情况，（如大便、小便情况，尿量、便次、便质等，请在此处详细记录）。
四、心理及护理情况。
1. 心理状态，（如焦虑、抑郁、情绪不稳定等，请在此处详细记录）。
2. 护理情况，（如患者自理能力、卧床情况、特殊护理要求等，请在此处详细记录）。
五、其他。
1. 其他特殊情况，（如患者过敏史、疼痛情况、特殊器械使用等，请在此处详细记录）。
2. 医嘱执行情况，（如特殊医嘱执行情况，请在此处详细记录）。
以上是一份一级护理记录单的范文，希望对大家有所帮助。
在记录过程中，我们要做到客观、准确、详细，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。
同时，我们也要做好隐私保护工作，严格遵守医疗纪律，确保患者信息的安全性和保密性。
希望大家能够认真对待护理记录工作，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板护理记录单是医护人员在护理病人的过程中必须填写的文书，用于记录病人的护理情况，是对护理工作的重要记录和评估依据。
一级护理记录单是一份详细的记录单，能够记录病人的诊断情况、生命体征、护理计划和实施情况等重要信息。
下面是一份一级护理记录单模板，供医护人员参考和使用。
一级护理记录单患者姓名：_____________病历号：_____________入院日期：_____________出院日期：_____________科室：_____________床号：_____________诊断：_____________病情描述：_____________一、生命体征时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night二、查体时间小便（ml）排便情况皮肤状况其他上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night三、护理计划时间任务上午 AM中午 Noon下午 PM晚上 Night四、护理实施情况日期时间护理内容护理人员签字_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________五、特殊情况记录时间事件情况护理措施_____________ _____________ __________________________ _____________ __________________________ _____________ _____________六、病人自我评价时间评价内容评价结果_____________ _____________ __________________________ _____________ __________________________ _____________ _____________在填写护理记录单时，应当注意以下几点：1.记录要准确，不能模糊或遗漏关键信息。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
护理记录单记录内容模板
护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名：小张1.2 性别：女1.3 年龄：30岁1.4 职业：护士1.5 科室：内科1.6 床号：101二、入院信息2.1 入院时间：XXXX年X月X日2.2 入院原因：高血压病2.3 入院诊断：高血压病2.4 入院体征：血压140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压：130/80mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稳定(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性良好，无黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，建议低盐饮食，每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压：140/90mmHg,心率80次/分，呼吸20次/分，体温37.6°C(2)观察病人精神状态：精神可，情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况：皮肤弹性稍差，出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况：大便正常，无便秘(5)观察病人尿量：每日2000ml以上(6)给予病人营养指导，提醒病人按时服药，如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日，病人出现头痛症状，血压升高至150/95mmHg,心率85次/分，呼吸22次/分，体温38°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日，病人出现胸闷症状，血压升高至160/100mmHg,心率90次/分，呼吸25次/分，体温39°C。
经医生诊治后，病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日，病人出现咳嗽症状，血压升高至170/105mmHg,心率95次/分，呼吸28次/分，体温40°C。
经医生诊治后，病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间：XXXX年X月X日5.2 出院诊断：高血压病5.3 出院医嘱：继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
首次护理记录单 (1)
四肢活动：□自如□无力□偏瘫：（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：
皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿
详细描述：
语言沟通：最常用语言，语言表达：□清楚□含糊□失语
生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天
伤口：□无□有，部位：，敷料：□干燥□渗血□渗液
留置引流管：颜色：
疼痛：□无□有，部位：□间歇性□持续性程度：□轻度□中度□重度
性质：□刺痛□压榨性痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：
其他症状和体征：
首次护理记录单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期时间：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□家属□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他）□不明确
一、护理评估
意识状态：呼之□能应□不应;对答□切题□不切题；
饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：
排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
二、住院告知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他：
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，女年龄，65岁床号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因腹痛、恶心、呕吐、腹泻X天入院。
入院情况，患者入院时神志清楚，面色苍白，精神状态欠佳，自述腹痛不适，伴有恶心、呕吐、腹泻X天，食欲减退。
查体，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部轻度压痛，肠鸣音亢进，未见明显腹胀。
诊断，1.急性胃肠炎；2.高血压病。
治疗措施，1.卧床休息，禁食，静脉输液；2.抗感染治疗；3.调整饮食，避免生冷刺激食物；4.监测血压，适当控制。
护理观察及护理措施：1.一般情况，每班测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时记录并上报医生。
2.饮食护理，根据医嘱，禁食，静脉输液，观察患者的口渴情况，及时给予口腔护理，保持口腔清洁，帮助患者漱口。
3.卫生护理，每日晨起、睡前及大便后给患者清洗面部，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染，定时翻身，预防压疮的发生。
4.心理护理，与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，帮助患者调整情绪，增强治疗信心，鼓励患者配合治疗。
5.安全护理，保持病房环境整洁、安静，防止患者摔倒，定时检查病房内用品，避免患者受到意外伤害。
6.观察护理，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时发现并记录异常情况，并及时上报医生。
7.其他，根据医嘱，定时给予患者口服药物，监测血压、心率、血糖等指标，及时记录并上报医生。
出院指导，1.遵医嘱继续用药，定期复查；2.注意休息，避免劳累；3.饮食宜清淡，避免食用生冷刺激食物；4.保持心情舒畅，避免情绪波动；5.避免受凉，注意保暖。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者的一次护理记录，护理人员要严格按照医嘱和护理计划进行护理，及时观察患者的病情变化，及时上报医生，确保患者能够得到及时、有效的护理和治疗。
同时，对患者进行出院指导，帮助患者做好出院后的康复工作，预防疾病的复发和并发症的发生。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板【患者基本信息】
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
科室：
【一级护理记录】
日期：时间段：地点：
一、生命体征观察：
1. 血压：/ mmHg
2. 心率：次/分
3. 呼吸：次/分
4. 体温：℃
二、生活活动情况：
1. 饮食：（量、质、喂食方式等）
2. 排尿情况：（量、颜色、排尿困难等）
3. 排便情况：（次数、质地、习惯等）
4. 睡眠情况：（入睡情况、是否伴有睡眠障碍等）
5. 洗漱情况：（自理/协助、部位等）
三、皮肤情况观察：
1. 皮肤颜色、湿度、弹性等观察
2. 皮肤损伤：（溃疡、糜烂、瘀斑等）
3. 皮肤感染：（红肿、渗液、发热等）
四、静脉导管护理情况：
1. 插管部位观察：（是否发红、肿胀、渗液等）
2. 拔管情况：（是否顺利、是否出现出血、渗液等）
五、管道引流情况：
1. 引流液性质：（颜色、气味、量、渗液等）
2. 引流管是否畅通：（存在堵塞等情况）
六、药物治疗情况：
1. 用药情况：（药品名称、剂量、给药途径等）
2. 药物不良反应：（是否出现过敏、药物过敏等）
七、其他问题及护理措施：
1. 患者情绪状态：（是否焦虑、抑郁等）
2. 安全护理：（是否存在跌倒、滑倒等风险）
3. 特殊护理：（是否需要特殊体位、床位、翻身等）
4. 家属交流情况：（是否与家属交流护理工作等）【护理措施记录】
（根据需要添加）
【签名】。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。
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附件5
护理记录单
科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断
第页
本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。