特别护理记录单
护士考试基础护理学指导：特别护理记录单简介
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。
1.记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
2.记录方法：
(1)用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。
(2)上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。
(4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。
签全名。
无纸化护理记录单
无纸化护理记录单（一）一般病人护理记录单书写要求包括病人（在记录单中一般用患者）一般情况、护理评估内容和记录3部分。
1.病人一般情况内容包括病区名称（按病区正规名称填写）、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、民族、籍贯、文化程度、职业、婚姻状况、入院时间（按照病人实际入科时间记录，格式为x讀?年鬃月鬃日xx时鬃分）、出院时间（记录格式同入院时间，时间应与临时医嘱上出院时间相同）、入院诊断（按照医疗记录书写，有多个诊断时，以①②③..顺序排列）、过敏史、既往史、入院方式、联系人姓名、地址和电话。
2.护理评估内容内容包括身高（单位为cm）、体重（单位为kg）、入院时T、P、R、Bp（单位为kPa或mmHg）、意识、表情、言语、体位、皮肤（异常时要具体描述部位、大小、程度）、饮食方式、营养状况、四肢（功能障碍时要具体描述部位和程度）、感官功能（异常时要具体描述）、排泄（异常时要具体描述颜色和次数）、静脉输液（如有，要具体描述）、引流管（如有，要描述引流管的名称和部位）；如病人还有护理评估未涉及的问题，可写入其他项目。
3.护理记录部分包括记录时间、记录内容和签名。
（1）记录时间：每次记录均应注明记录日期和时间，记录日期的书写格式为年、月、日，它们之间以“-”相隔，具体时间在日期的下方，以“x?：鬃”的格式记录，如：2007-01-2816：30。
如为手写记录，首次记录要按照完整的格式记录年、月、日及时间，之后的记录按照“同一年的记录不再写年份、同一天的记录只写记录时刻”的规则进行记录；一条记录未记录完需换页记录时，新的一页开头不需写记录时间。
（2）记录内容：每一条新的记录首行空两格；新入病人首次记录应记录病人入院原因、通知医师时间、入院后病人的主诉、护理评估发现的护理问题、采取的护理措施、主要医嘱情况。
如病人入院时病情危重报病重、病危，或行急诊手术，在记录完以上内容后转记特别护理记录单，但要在一般护理记录单上予以说明，如：病人病情危重报病危，详见特护记录单。
重症病人特别护理记录(定稿)
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士 未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全 一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼 吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况 是非常不应该的，临床应予杜绝。
（四）危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体 的余量。
不属于特别护理记录单内容的
不属于特别护理记录单内容的【原创实用版】目录1.概述特别护理记录单的内容2.特别护理记录单的作用3.不属于特别护理记录单的内容4.总结正文在医疗护理行业中，特别护理记录单是一种重要的文书，用于记录患者的特殊护理需求和医护人员的护理过程。
它可以为医护人员提供详细的信息，以便他们能够为患者提供更精准、更有效的护理服务。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴，本文将对此进行探讨。
首先，我们需要了解特别护理记录单的主要内容。
特别护理记录单通常包括以下几个方面：患者基本信息、入院时间、病史摘要、护理级别、护理计划、护理记录、护理评估等。
这些内容为医护人员提供了关于患者病情、护理需求和护理过程的详细信息，有助于提高护理质量。
特别护理记录单在医疗护理过程中具有重要作用。
它不仅可以为医护人员提供关于患者病情和护理需求的详细信息，还可以记录医护人员的护理过程，方便医护人员评估护理效果和调整护理方案。
此外，特别护理记录单还可以作为医疗纠纷的证据，帮助医疗机构和医护人员维护自身权益。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴。
例如，患者的生活习惯、家庭状况、心理状况等，这些信息虽然对了解患者有一定帮助，但并不是特别护理记录单所关注的重点。
此外，一些非常规的护理操作和非常规的药物使用也不属于特别护理记录单的内容，因为这些信息需要专门的知情同意书和医嘱。
总之，特别护理记录单是医疗护理过程中重要的文书，它可以为医护人员提供关于患者病情和护理需求的详细信息，记录护理过程，评估护理效果，以及作为医疗纠纷的证据。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴，如患者的生活习惯、家庭状况、心理状况等，以及非常规的护理操作和非常规的药物使用。
特别护理记录单范文
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
不属于特别护理记录单内容的
不属于特别护理记录单内容的
摘要：
一、引言
二、特别护理记录单的内容
三、不属于特别护理记录单内容的项目
四、总结
正文：
一、引言
在我国的医疗体系中，特别护理记录单是记录患者在接受特别护理期间的重要文件。
它详细记录了患者的病情变化、治疗过程以及护理措施等信息，对于评估患者的健康状况和制定治疗方案具有重要的参考价值。
然而，有些项目并不属于特别护理记录单的内容。
二、特别护理记录单的内容
特别护理记录单主要包括以下内容：患者基本信息、病史、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、护理措施、病情观察、医嘱等。
这些项目都是为了全面了解患者的状况，以便为患者提供针对性的治疗和护理。
三、不属于特别护理记录单内容的项目
1.与患者无关的信息：如家庭成员的个人信息、社会关系等。
2.非医学诊断的信息：如占卜、命理分析等。
3.无法客观记录的项目：如患者的主观感受、个人观点等。
4.涉及隐私的信息：如患者的个人隐私、涉及法律问题的信息等。
四、总结
特别护理记录单是医疗工作中重要的记录文件，应当详实、准确地记录患者的病情和治疗过程。
特别护理记录单的内容
特别护理记录单的内容特别护理记录单。
患者姓名，__________ 年龄，__________ 床号，__________ 日期，__________。
护理项目，__________ 护理时间，__________ 护理人员，__________。
一、患者基本情况。
患者姓名，__________ 年龄，__________ 性别，__________ 住院号，__________。
二、护理记录。
1. 生命体征。
时间，__________ 血压，__________ 脉搏，__________ 呼吸，__________ 体温，__________。
2. 饮食摄入情况。
时间，__________ 早餐，__________ 午餐，__________晚餐，__________ 饮水情况，__________。
3. 排泄情况。
大小便情况，__________ 排便次数，__________ 排便性状，__________ 尿量，__________。
4. 皮肤护理。
时间，__________ 皮肤情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。
5. 导管护理。
时间，__________ 导管情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。
6. 疼痛评估。
时间，__________ 疼痛程度，__________ 疼痛部位，__________ 缓解措施，__________。
7. 患者心理状态。
时间，__________ 心理情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。
8. 特殊护理。
时间，__________ 护理项目，__________ 护理效果，__________。
9. 其他。
时间，__________ 其他护理情况，__________。
三、护理记录总结。
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
特别护理记录单的内容
特别护理记录单的内容特别护理记录单。
日期，______________。
姓名，______________。
性别，______________。
年龄，______________。
护理项目，______________。
护理内容：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/______mmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷。
6. 饮食，______ml。
7. 排尿，______ml。
8. 大便，______次。
9. 皮肤情况，______（是否有破损、擦伤、湿疹等）。
10. 睡眠情况，______（是否有失眠、多梦等）。
11. 护理记录，______________。
12. 用药情况，______________。
13. 其他特殊情况及护理记录，______________。
护理人员签名，______________。
备注，______________。
特别护理记录单是对患者进行特殊护理的重要工具，通过记录患者的生命体征、饮食情况、排泄情况、皮肤情况、睡眠情况、用药情况等内容，可以及时发现患者的异常情况，保障患者的健康和安全。
在护理过程中，护理人员要认真填写特别护理记录单，确保记录的准确性和完整性。
在记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征时，要使用专业的测量工具，确保数据的准确性。
对于患者的饮食、排尿、大便情况，护理人员要耐心细致地观察和记录，及时发现患者的饮食不良、排尿异常、大便失调等情况。
同时，对于患者的皮肤情况、睡眠情况、用药情况等特殊情况，也要进行详细的记录，以便及时调整护理方案。
特别护理记录单的填写要求清晰、规范、准确，不得出现涂改、漏填、错填等情况。
护理人员要认真核对患者的基本信息，确保填写的内容与实际情况一致。
在填写护理记录时，要使用规范的术语和格式，确保内容的清晰易懂。
同时，要及时签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
护理文件书写
(一)眉栏
1 ．用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住 院号及日期、住院日数等项目。 2 ．填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、 月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的 年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 。 3 ．“住院日数”从入院后第一天开始写，直至 出院。 4 ．用红钢笔填写“手术 ( 分娩 ) 后日数”，以 手术 ( 分娩 ) 次日为第一日，依次填写至十四天 为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一 次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填 写。
住院过程中的病情记录
(l) 危重病人需1h记录一次生命体征的 变化，以确保护理记录的及时性、连 续性、准确性;需记录24h出入水量者 ，应及时在相应的栏目中填写，于次 日晨7点统计24h总量，并划双横红线
(2) 当病人病情变化时，要随时记录， 内容包括病情变化的时间、病人的主 诉及客观资料(体温、脉搏、呼吸、 血压、神志、瞳孔)、报告医生的时 间、所采取的处理措施、处理后病人 病情的变化 (3) 各种特殊检查后，如进行肝穿刺等 侵人性检查后，都应该记录检查情况 及检查后需要注意观察的体征;
对策
• • • • 1：规范ICU护士的护理行为 2：加强法制教育，规范护理记录 3: 加强护士书写能力 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
护理文件应具备真实性与可靠性
护理记录是病人的病情变化、治 疗情况及采取护理措施的真实反映， 是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。护理记录是真实而 客观的文字记录，若发生医疗纠纷或 病人涉及刑事案件时，完整、可靠的பைடு நூலகம்护理记录和病历可提供当时诊疗的真 实过程，而成为重要的法律证据或线 索。
特别护理记录单内容包括
特别护理记录单内容包括
特别护理记录单内容包括：
1. 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等
2. 特别护理项目：记录患者需要的特殊护理项目，如生命体征监测、氧气供应、呼吸道护理、伤口护理等
3. 护理日期和时间：准确记录护理操作的日期和时间
4. 护理内容：详细描述特别护理的具体内容，包括护理操作、护理用品使用情况等
5. 护理措施效果评估：记录特别护理措施的效果评估，包括患者病情改善情况、生命体征变化等
6. 交班记录：如果有交接班的情况，记录交班时的特别护理内容和重点提示事项
7. 医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括特殊医嘱的执行情况，如特殊饮食、药物使用等
8. 护理人员签名和日期：由执行特别护理的护理人员签名并注明日期
9. 医生评估和签名：医生对特别护理的评估和指导，并签名确认
10. 监护人或家属签字：如果有监护人或家属参与特别护理，需其签字确认
备注：特别护理记录单的具体内容会根据医院或部门的规定略有差异，以上内容仅供参考。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。
护理记录单模板
经常运用护理记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.帮忙并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级尺度0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不克不及产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不克不及举高.3级：在和地心引力相反的偏向中尚能完成其动作,但不克不及反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不服稳,神色苦楚;已给对疾病健康的指点暗示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,防止进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人防止情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：1、入院护理记载：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不轻易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安然指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”℃℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并帮忙其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,概况滑腻,鸿沟清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测℃.P:80次/分.R:20 次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石1、入院护理记载单：患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”℃℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋凑趣肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已铲除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,℃.P80次/分.R20次/分.BP℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。
第21章、护理相关文件记录(2)
书写内容 …6
准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者 的心理状态。
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书写内容 …7
病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续 观察和处理的事项等。
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思考题
1.医嘱分哪几类？应怎样处理？试举例说明。 2.医疗文件的重要性体现在哪些方面？应如
何书写和保管？ 3.根据所提供的病人资料，绘制一份体温单。
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11.不属于长期医嘱的是 A,病危通知 B.心电图检查 C.内科护理常规 D.保护性隔离 E.一级护理
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12.医嘱的内容不包括（） A.护理常规、护理级别 B.护理诊断 C.隔离种类、术前准备 D.饮食、体位、药物 E.医生、护士的签名
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13.属于临时医嘱的是 A.Atropine 0.5mg H 术前30min B.Dolantine 50mg im sos C, 维生素B1 10mg tid D.去痛片 0.5 q6h prn E.NS500ml+VitC2g iv gtt qd
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Thank you !
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床号 5床
住院号0070578
开始 日期 时间
医嘱内容
2007 -0502
9:00 内科常规护理 二级护理
病重
医师 签名
护士 核对 签名
执行 时间
护士 签名
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号 30 流质青霉素80万 im q6h
流质青霉素80万imq6h
测BP、pq6h 维生素E0.1tid
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• 95.【题干】护士可以执行医生口头医嘱的情况是医生 在( )。
• A.抢救病人时 • B.手术结束后 • C.电话告知时 • D.外出会诊时 • E.换药期间