入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气促已两周，伴有低热、乏力等症状。
病史：患者有高血压、糖尿病病史，长期服用降压药和降糖药物。
无手术史、过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型适中，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、湿疹等病变。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音正常，无杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等症状，尿量正常。
7. 神经系统：患者神经系统检查无异常，肢体活动自如。
四、专科检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%。
2. 肺功能检查：FEV1/FVC 70%，提示轻度气流受限。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
五、护理评估1. 生命体征：患者血压140/90mmHg，体温37.2℃，脉搏80次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血氧饱和度98%。
2. 疼痛评估：患者自述胸闷不适，疼痛程度为4/10，疼痛部位位于胸骨后。
3. 氧气治疗：患者使用鼻导管给予氧气吸入，流量2L/min，血氧饱和度保持在95%以上。
4. 饮食评估：患者饮食习惯正常，无厌食、恶心、呕吐等症状，进食量适中。
5. 活动评估：患者行走能力一般，可自理日常生活活动，无卧床不起或活动受限。
6. 睡眠评估：患者睡眠质量良好，无入睡困难或多梦等问题。
7. 排便评估：患者排便正常，大便次数1次/天，形状正常，无便秘或腹泻症状。
8. 尿量评估：患者尿量正常，尿量约1000ml/天，无尿频、尿急、尿痛等症状。
9. 心理评估：患者情绪稳定，与家人交流良好，无焦虑或抑郁情绪。
六、护理诊断1. 呼吸困难相关于肺部疾病引起的气流受限。
住院患者首次护理评估单范例
住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。
住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。
住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。
3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。
4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。
5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。
6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。
7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。
8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。
9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。
评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。
结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。
护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者反复出现胸闷、气短、乏力等症状，伴有咳嗽和咳痰。
既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
2. 体温：36.8℃3. 脉搏：80次/分钟，有规律，强弱适中。
4. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳，无明显困难。
5. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
6. 皮肤：皮肤干燥，无明显瘀斑、皮疹或糜烂。
7. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺部呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。
8. 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块。
四、生活行为评估1. 饮食：患者进食正常，无厌食或过食情况。
2. 排尿：排尿正常，每日次数约为4-6次，无尿频、尿急或尿痛。
3. 排便：排便正常，每日1-2次，大便形状正常，无便秘或腹泻。
4. 睡眠：患者晚上睡眠较好，一般能保持6-8小时。
5. 洗漱：患者自理能力良好，能够自行完成洗漱、更衣等日常生活活动。
五、精神心理评估1. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁或焦虑情绪。
2. 认知功能：患者意识清楚，对时间、地点和人物有较好的认知。
3. 社交能力：患者与家人和医护人员的交流良好，能够主动参与康复活动。
六、疼痛评估患者自述：胸闷、气短症状轻微，不影响日常活动，无明显疼痛。
疼痛评分：0分（无疼痛）七、护理诊断1. 呼吸困难相关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病。
2. 高血压相关于患者的基础病史。
八、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及动态观察症状变化。
2. 保持患者呼吸道通畅，定期协助患者进行气管抽吸和雾化吸入治疗。
3. 规范药物管理，按时给予抗高血压药物和支持性治疗。
4. 提供心理支持，与患者进行情绪交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它为医护人员提供了患者入院时的详细信息，匡助医护人员制定个性化的护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的五个部份，包括患者基本信息、生活习惯、健康状况、心理状况和护理需求。
一、患者基本信息：1.1 个人信息：记录患者的姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻状况等基本信息，确保准确的身份认定。
1.2 联系方式：包括患者的家庭地址、电话号码、紧急联系人等，便于与家属及时沟通，提供必要的支持。
1.3 医疗保险信息：记录患者的医疗保险信息，以便进行费用结算和报销。
二、生活习惯：2.1 饮食习惯：详细记录患者的饮食偏好、禁忌食物、过敏食物等，以便提供符合患者需求的饮食安排。
2.2 睡眠习惯：了解患者的睡眠时间、睡眠质量、是否存在睡眠障碍等，为提供良好的睡眠环境和护理计划做准备。
2.3 日常活动：记录患者的日常活动能力、行动不便情况等，为制定康复计划和提供适当的协助提供依据。
三、健康状况：3.1 疾病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以便医护人员了解患者的疾病背景和可能的并发症。
3.2 用药情况：记录患者正在使用的药物、剂量、频率等信息，匡助医护人员了解患者的用药情况，避免药物相互作用和不良反应。
3.3 体征评估：包括测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，为医护人员提供患者的基本生理状况。
四、心理状况：4.1 焦虑与抑郁：记录患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，为提供心理支持和干预提供依据。
4.2 认知功能：评估患者的认知功能，包括记忆、注意力、理解力等，以便制定个性化的护理计划和康复方案。
4.3 社交支持：了解患者的社交支持网络，包括家庭支持、朋友关系等，为提供社会支持和心理支持提供依据。
五、护理需求：5.1 活动能力：评估患者的日常活动能力，包括自理能力、行走能力、进食能力等，为制定康复计划和提供个性化的护理服务提供依据。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构中非常重要的一项工具，用于对患者进行全面的评估和记录。
该记录单包含了患者的基本信息、生理状况、病史、症状等内容，有助于医护人员对患者的状况进行全面了解，制定合理的护理计划和治疗方案。
本文将从五个方面详细阐述入院护理评估记录单的内容和重要性。
一、基本信息1.1 患者个人信息入院护理评估记录单首先包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医护人员对患者进行准确的身份确认和联系。
1.2 入院日期和时间入院护理评估记录单中还包括了患者的入院日期和时间，这是为了记录患者进入医疗机构的具体时间，便于后续对病情的追踪和分析。
1.3 主要疾病诊断在入院护理评估记录单中，还需要详细记录患者的主要疾病诊断，包括病名、病情严重程度等。
这有助于医护人员对患者的疾病特点有一个全面的了解，为后续的护理和治疗提供依据。
二、生理状况2.1 体温、脉搏、呼吸、血压入院护理评估记录单中需要详细记录患者的生理状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
这些指标反映了患者的生命体征，有助于医护人员对患者的病情进行初步判断和护理干预。
2.2 疼痛评估在入院护理评估记录单中，还需要对患者的疼痛进行评估，包括疼痛部位、程度、性质等。
这有助于医护人员了解患者的疼痛情况，采取相应的护理措施和药物治疗。
2.3 睡眠评估入院护理评估记录单中还应包括对患者睡眠情况的评估，包括入睡时间、睡眠质量、睡眠中断情况等。
这有助于医护人员了解患者的睡眠问题，采取相应的护理措施，提供良好的睡眠环境。
三、病史3.1 既往病史入院护理评估记录单中需要详细记录患者的既往病史，包括手术史、传染病史、过敏史等。
这有助于医护人员了解患者的病史背景，为后续的护理和治疗提供参考。
3.2 家族病史在入院护理评估记录单中，还需要记录患者的家族病史，包括父母、兄弟姐妹等的疾病情况。
这有助于医护人员了解患者的遗传背景，为疾病的诊断和治疗提供依据。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单评估日期：2022年10月1日评估人员：护士张丽患者信息：姓名：李华性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年10月1日主要诊断：冠心病一、生命体征评估：1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，心率80次/分。
2. 呼吸：呼吸平稳，呼吸频率20次/分。
3. 体温：36.5摄氏度。
二、意识状态评估：1. 意识清楚，回答问题准确。
2. 神志正常，无意识障碍。
三、皮肤评估：1. 皮肤完整，无明显破损和炎症。
2. 肤色正常，无明显苍白或发绀。
3. 皮肤弹性良好，无水肿。
四、呼吸系统评估：1. 呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀。
2. 无咳嗽、咳痰等不适症状。
3. 胸廓对称，无呼吸困难。
五、循环系统评估：1. 心率规律，心音清晰，无明显杂音。
2. 脉搏饱满，无明显搏动异常。
3. 无心悸、胸闷等不适症状。
六、消化系统评估：1. 腹部平坦，无压痛或包块。
2. 肠鸣音正常，无腹胀或腹泻。
七、泌尿系统评估：1. 尿量正常，无尿频、尿急等不适症状。
2. 无尿液异常，无血尿或蛋白尿。
八、神经系统评估：1. 神经反射正常，双侧对称。
2. 无肢体无力或感觉异常。
3. 无头晕、头痛等不适症状。
九、活动能力评估：1. 自主活动能力良好，可自如行走。
2. 无运动障碍或肢体活动受限。
十、心理状态评估：1. 精神状态稳定，情绪正常。
2. 无焦虑、抑郁等心理不适症状。
十一、社会支持评估：1. 家庭成员陪同入院，提供良好的社会支持。
十二、其他评估：1. 无过敏史，无食物或药物过敏反应。
2. 无特殊饮食要求。
以上为李华入院护理评估记录单的内容，根据患者的实际情况进行了全面的评估。
这些评估数据将有助于制定个性化的护理计划，提供针对性的护理服务，确保患者的安全和舒适。
护士将持续监测患者的生命体征和病情变化，并及时调整护理措施，以确保患者的康复和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日二、主要病史：患者主诉胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，持续数周。
既往有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。
无过敏史。
三、体格检查：1. 一般情况：患者面色苍白，神志清楚，自主呼吸，无明显呼吸困难。
2. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，呼吸频率为20次/分钟。
3. 心血管系统：心率为80次/分钟，心律齐，无明显心律失常，血压为130/80mmHg。
4. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
5. 神经系统：神经系统检查未见异常。
四、入院诊断：1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2. 次要诊断：高血压五、入院护理评估：1. 呼吸状况评估：- 患者自述胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，程度中等。
- 呼吸频率正常，无明显呼吸困难。
- 患者痰液黏稠，难以咳出。
2. 循环状况评估：- 心率正常，心律齐。
- 血压正常，稳定在130/80mmHg。
- 无明显心悸、胸痛等不适症状。
3. 消化状况评估：- 患者无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。
- 饮食摄入正常，无食欲不振。
4. 疼痛评估：- 患者自述胸部不适，程度轻微，可耐受。
5. 睡眠评估：- 患者夜间睡眠质量较差，容易醒来，需多次翻身。
6. 精神状态评估：- 患者精神状态良好，与他人交流正常。
7. 皮肤状况评估：- 皮肤完整，无明显损伤、瘀伤或溃疡。
8. 活动能力评估：- 患者自主活动能力较差，行走时需辅助。
9. 预防措施评估：- 患者需进行深静脉血栓预防，每日按时进行下肢抗凝治疗。
六、护理计划：1. 目标：- 缓解患者的呼吸困难，提高呼吸道通畅度。
- 稳定患者的心血管状况，控制血压在正常范围。
- 保持患者的消化道功能正常，促进食欲恢复。
- 减轻患者的疼痛感受，提高舒适度。
- 改善患者的睡眠质量，提供良好的休息环境。
- 维持患者的精神状态稳定，提供心理支持。
护理评估记录单模版
XXX人民医院入院护理评估记录单姓名：性别：年龄：病区: 床号: 入院诊断：住院号：一、一般资料家庭社会情况：民族：汉族职业：职工文化程度：本科婚姻状况：☐未婚☑已婚☐离婚联系人及电话：联系地址：宗教信仰：☐道教☐佛教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☑无入院时间：入院方式：☑步行☐轮椅☐平车☐扶行☐其他入院原因：既往史：有过敏史：无二．护理评估（达到意识模糊者，带“*”项目可不评估）T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP: 130/115mmHg 体重: 50kg神志：☑清楚☐嗜睡☐意识模糊☐昏睡☐浅昏迷☐深昏迷☐痴呆*语言能力：☑正常☐沟通障碍☐失语 *疾病认识：☑了解☐不了解*视力：☑正常☐视力缺失☐失明☐其他 /*听力：☑正常☐重听☐失聪☐其他 /*沟通能力：☑正常☐低下☐无法沟通 *沟通方式：☑语言☐文字☐手势☐代诉心理状态：☑稳定☐焦虑☐恐惧☐抑郁☐愤怒☐其他 /口腔黏膜：☑正常☐充血☐破损☐霉菌感染☐溃疡☐其他义齿：☑无☐有四肢：☑正常☐偏瘫☐功能障碍☐下肢水肿皮肤：☑正常☐水肿☐黄疸☐苍白☐紫绀☐皮疹☐瘀斑☐不完整☐其他压疮：☑无☐有部位：范围：排泄情况：小便：☑正常☐失禁☐尿频☐血尿☐蛋白尿☐尿潴留☐保留导尿☐人工瘘管☐其他大便：☑正常☐失禁☐腹泻☐便秘☐便血☐肠造瘘☐其他：Braden评分： X分 Morse评分：X分 ADL评分：X分管道滑脱评分：分生活习惯：吸烟：☑否☐是饮酒：☑否☐是☐其他睡眠：☑正常☐入睡困难☐多梦☐易醒，每日睡眠 4-5小时药物辅助睡眠：☐无☐有既往史：☐无☑有☐高血压☑心脏病☐糖尿病☐脑血管病☐手术史☐精神病☐其他过敏史：☑无☐有药物：食物：其他：家属态度：☑关心☐不关心☐过于关心☐无人照顾☐不配合三、入科宣教☑床位医生☑责任护士☑病房制度☑探视规定及时间☐膳食安排☑心理疏导☑禁止外出☑腕带佩戴四、护理计划1、多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。
目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。
体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。
辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。
三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101二、主诉及病史主诉：患者近期出现胸闷、气短、咳嗽等症状。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗。
无其他明显疾病史，无过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，自主呼吸，体位平卧。
2. 皮肤：皮肤无异常发现，无皮疹、瘀斑等。
3. 头部：头颅无畸形，无皮肤损伤，头发分布均匀。
4. 眼睛：双眼结膜无充血，无眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 口腔：口唇红润，牙齿无缺失，咽部无充血，无溃疡。
6. 颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。
7. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
8. 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
9. 腹部：腹平坦，无压痛，无肝脾肿大，肠鸣音正常。
10. 四肢：四肢活动自如，无水肿，无畸形。
11. 神经系统：生理反射存在，肌力正常，无明显感觉异常。
四、专科检查1. 心电图：窦性心律，无ST段改变。
2. 胸部X线：心影正常大小，肺纹理清晰。
3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
五、辅助检查1. 肺功能检查：预计明天进行。
2. 心脏彩超：预计后天进行。
六、诊断1. 主要诊断：高血压病。
2. 次要诊断：慢性阻塞性肺疾病。
七、护理计划1. 目标：控制患者血压，缓解呼吸困难，改善患者生活质量。
2. 护理措施：a. 监测患者血压、心率、呼吸频率等生命体征，及时记录并报告异常情况。
b. 定期监测患者呼吸功能，观察咳嗽、痰液性状等，及时处理呼吸困难情况。
c. 协助患者进行心理疏导，提供必要的心理支持。
d. 定期更换患者体位，预防压疮的发生。
e. 定期进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。
f. 教育患者及家属相关疾病知识，指导合理的饮食和生活方式。
八、护理效果评价1. 患者血压稳定在正常范围内，无明显波动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2021年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气短1周，伴有发热。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
三、入院体征体温：38.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：140/90mmHg意识状态：清醒皮肤黏膜：正常色泽其他体征：心率齐，肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。
四、生命体征血氧饱和度：92%（无氧疗）心电图：窦性心律血糖：8.0mmol/L其他检查：胸部X线显示双肺炎症表现。
五、入院护理评估1. 感知觉评估患者精神状态良好，意识清晰，对周围环境有较好的感知能力。
听力、视力正常，无感觉异常。
2. 活动能力评估患者自主活动能力较差，需协助起床、转身等，行动缓慢。
3. 营养评估患者体重：70kg 身高：170cm 体质指数（BMI）：24.2患者饮食习惯良好，无食欲不振，能正常进食。
4. 排泄评估患者排尿正常，每日排尿次数4-5次，无尿失禁、尿频、尿急等症状。
排便正常，每日排便1-2次，无便秘或腹泻。
5. 睡眠评估患者入睡困难，多梦，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约6小时。
6. 疼痛评估患者存在胸闷、咳嗽引起的不适感，疼痛程度为2级（0-10分视觉模拟评分法）。
7. 心理社会评估患者情绪较为焦虑，担心病情恶化，需要心理支持。
8. 皮肤评估患者皮肤完整无损伤，无压疮、瘢痕等皮肤问题。
9. 安全评估患者行动不便，需协助行走，存在跌倒风险。
床边设置护栏，保证环境整洁。
10. 病情变化评估密切观察患者病情变化，如呼吸困难加重、意识改变、体温升高等，及时报告医生。
六、护理计划1. 呼吸道管理- 监测患者呼吸频率、氧饱和度等指标，及时处理呼吸窘迫情况。
- 给予氧疗，保持氧饱和度在94%以上。
- 鼓励患者进行呼吸康复训练，如深呼吸、咳嗽训练等。
2. 感染控制- 严格执行手卫生、消毒等感染控制措施，减少交叉感染风险。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科二、主诉及病史主诉：患者因持续咳嗽、胸闷、气促2周入院。
既往史：高血压病史10年，无手术史，无过敏史。
三、体格检查1. 普通情况：患者清醒，精神可，面色苍白，体型中等，体重70kg，身高170cm。
2. 皮肤：皮肤湿润，无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压征兆，头发分布均匀，无头痛。
4. 颈部：颈软，无反抗，无颈动脉搏动异常。
5. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
6. 腹部：腹部平整，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
7. 四肢：肢体无畸形，无肿胀，无压痛，无活动受限。
四、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分，有规律，无明显异动。
3. 呼吸：20次/分，规则，无明显难点。
4. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
5. 血氧饱和度：95%。
五、入院诊断1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期2. 次要诊断：高血压病六、入院护理评估1. 疼痛评估：患者自述胸闷、气促，疼痛程度2/10，疼痛性质为压迫性。
2. 意识状态评估：患者清醒，意识清晰。
3. 营养评估：患者体重70kg，身高170cm，BMI为24.2，无明显消瘦。
饮食习惯普通，无进食难点。
4. 排尿评估：患者尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
5. 睡眠评估：患者睡眠质量普通，无夜间醒来频繁，无嗜睡倾向。
6. 皮肤评估：患者皮肤完整，无破损、溃疡等情况。
7. 活动能力评估：患者可自主完成日常生活活动，行走时无明显乏力。
8. 心理评估：患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等情绪异常。
七、护理问题及护理计划1. 护理问题：呼吸难点护理计划：- 监测呼吸频率、氧饱和度等生命体征，定期观察呼吸难点程度。
- 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789二、入院信息1. 入院日期：2022年1月1日2. 入院途径：门诊转入3. 入院诊断：冠心病、高血压4. 入院原因：胸闷、呼吸困难、心悸三、生命体征评估1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg2. 心率：80次/分钟3. 呼吸频率：20次/分钟4. 体温：36.5℃四、健康状况评估1. 一般健康状况：患者自觉体力较差，容易疲劳，有时出现胸闷、心悸等症状。
2. 呼吸系统：患者有咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血等症状。
3. 心血管系统：患者有心悸、胸闷、呼吸困难等症状，有高血压病史。
4. 消化系统：患者无恶心、呕吐、腹痛等症状。
5. 泌尿系统：患者无尿频、尿急、尿痛等症状。
6. 神经系统：患者无头晕、头痛、失眠等症状。
7. 运动系统：患者有关节疼痛、活动受限等症状。
8. 皮肤：患者无皮疹、瘙痒等症状。
9. 精神状态：患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等症状。
五、生活自理能力评估1. 洗澡：患者需要他人帮助，不能独立完成。
2. 穿衣：患者需要他人帮助，不能独立完成。
3. 进食：患者能自己进食，但需要他人照料。
4. 如厕：患者需要他人帮助，不能独立完成。
5. 活动能力：患者行走时需要扶持，不能独立完成。
六、疼痛评估1. 疼痛部位：胸部2. 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）3. 疼痛性质：钝痛4. 疼痛缓解措施：口服硝酸甘油七、精神状态评估1. 意识状态：患者清醒，无意识障碍。
2. 神志：患者神志清楚，思维敏捷。
3. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁、焦虑等情绪异常。
八、护理诊断根据入院护理评估结果，初步确定以下护理诊断：1. 呼吸困难相关于冠心病引起的心功能不全。
2. 活动受限相关于关节疼痛和体力较差。
3. 自理能力受限相关于需要他人帮助完成日常生活活动。
九、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难症状，提高自理能力，减轻活动受限。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病史1. 现病史：患者主诉头痛、乏力、食欲不振，持续2周。
2. 既往史：高血压病史10年，无手术史，无过敏史。
3. 家族史：父亲患有高血压和糖尿病，母亲健康。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色稍苍白。
2. 体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：140/90 mmHg3. 皮肤：皮肤弹性良好，无明显瘀斑、皮疹或湿疹。
4. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音。
5. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
6. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
7. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
四、入院诊断1. 主要诊断：高血压病2. 次要诊断：头痛、乏力、食欲不振五、护理诊断1. 高血压病患者的护理诊断：a. 血压控制不稳定，存在高血压危险因素。
b. 需要教育患者及家属掌握高血压病的相关知识和自我管理技巧。
六、护理计划1. 目标：a. 控制患者血压在正常范围内。
b. 提供患者和家属关于高血压病的教育，促进患者积极参与治疗和自我管理。
2. 护理措施：a. 监测患者血压、心率、体温、呼吸等生命体征，每4小时测量一次，并记录。
b. 协助医生进行治疗，如给予降压药物、调整饮食等。
c. 为患者提供心理支持，帮助其缓解紧张情绪。
d. 教育患者及家属关于高血压病的知识，包括饮食调理、药物使用、生活方式改变等。
e. 定期评估患者病情变化，及时调整护理计划。
七、护理记录日期：2022年1月1日护理记录内容：患者入院后，按照护理计划进行护理。
监测患者生命体征，血压稳定在正常范围内，心率、体温、呼吸等生命体征正常。
患者情绪稳定，与家属积极配合治疗。
护士进行了高血压病的相关教育，患者及家属对护理措施和自我管理有了一定的了解。
八、护理效果评价1. 患者血压得到有效控制，稳定在正常范围内。
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入院护理评估记录单 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：文化程度联系人及电话
入院日期年月日时
入院方式：步行轮椅平车抱入其他
入院诊断
二、护理评估
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语
视力：正常异常：
听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有
皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）
排泄情况：小便：正常失禁尿频血尿蛋白尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他
情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他
自理能力：完全自理部分依赖完全依赖（见跌倒坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是
饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他，忌食
睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有
既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他
过敏史：无有：药物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导
护士签名：。