入院患者护理评估单

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(完整版)入院护理评估单

病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。

患者入院评估单

患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，它是对患者病情、身体状况和医疗需求的全面评估，为医护人员提供了重要的参考依据。

本文将从患者入院评估单的定义、作用、填写要求、内容要点以及评估单的重要性等方面进行详细阐述。

一、患者入院评估单的定义1.1 患者入院评估单的概念患者入院评估单是指在患者入院时由医护人员填写的一份记录患者基本信息、病情、病史、体征、检查结果等内容的表格或者文档。

1.2 患者入院评估单的目的患者入院评估单的目的是全面了解患者的病情、身体状况和医疗需求，为医护人员提供科学、全面、准确的信息，以便制定个性化的治疗方案和护理计划。

1.3 患者入院评估单的来源患者入院评估单可以来源于医院内部的标准模板，也可以根据患者的具体病情和需求进行个性化的定制。

二、患者入院评估单的填写要求2.1 完整准确填写患者入院评估单时，医护人员应当准确记录患者的基本信息、病情描述、病史、体征、检查结果等内容，确保信息的完整性和准确性。

2.2 详细细致医护人员在填写患者入院评估单时，应当尽可能详细地描述患者的症状、疾病发展过程、相关检查结果等，以便医生和其他护理人员全面了解患者的情况。

2.3 规范统一为了方便患者信息的整理和查阅，医院应当制定统一的患者入院评估单格式，确保填写内容的规范性和统一性。

三、患者入院评估单的内容要点3.1 患者基本信息患者入院评估单应当包含患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便医院进行患者身份的确认和联系。

3.2 病情描述患者入院评估单应当详细描述患者的症状、主诉、疼痛程度、发病时间等，以便医生对患者的病情进行初步判断。

3.3 病史记录患者入院评估单应当记录患者的既往病史、过敏史、手术史、药物使用史等信息，以便医生了解患者的病史背景和可能的风险因素。

四、患者入院评估单的重要性4.1 为医生提供参考依据患者入院评估单为医生提供了全面、准确的患者信息，可以匡助医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行诊断。

入院护理评估单

入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，它包含了对患者身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等方面的评估内容。

通过入院护理评估单的使用，医护人员可以全面了解患者的健康状况，为患者提供个性化的护理服务。

本文将从六个大点阐述入院护理评估单的重要性和具体内容。

正文内容：1. 患者基本信息的评估1.1 患者个人信息的记录：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便医护人员快速准确地识别患者身份。

1.2 患者病史的评估：包括既往病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医护人员了解患者的疾病背景和可能的风险因素非常重要。

2. 生理功能的评估2.1 呼吸系统的评估：包括患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等，以及有无呼吸困难、咳嗽等症状，这些信息对于判断患者呼吸功能是否正常至关重要。

2.2 心血管系统的评估：包括患者的心率、血压、心律等，以及有无心绞痛、心悸等症状，这些信息对于判断患者心血管功能是否正常非常重要。

2.3 消化系统的评估：包括患者的食欲、饮食摄入量、排便情况等，以及有无腹痛、恶心呕吐等症状，这些信息对于判断患者消化系统功能是否正常至关重要。

3. 疼痛评估3.1 疼痛的程度评估：通过问询患者的疼痛程度、疼痛的性质以及疼痛的部位等，医护人员可以了解患者的疼痛情况，从而制定相应的疼痛管理方案。

3.2 疼痛的影响评估：通过询问患者疼痛对其日常生活、睡眠、情绪等方面的影响，医护人员可以更好地了解患者的疼痛状况，并采取相应的措施进行干预。

4. 心理状态的评估4.1 患者情绪的评估：通过观察患者的表情、言语、行为等，医护人员可以初步判断患者的情绪状态，如焦虑、抑郁等，从而为患者提供相应的心理支持。

4.2 患者认知功能的评估：通过询问患者的记忆、注意力、思维等方面的情况，医护人员可以初步了解患者的认知功能是否正常，从而为患者提供个性化的护理服务。

5. 社会环境的评估5.1 家庭情况的评估：包括患者的家庭成员、家庭住址、联系方式等，这些信息对于医护人员了解患者的社会支持网络非常重要。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。

二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。

三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。

四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。

五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。

六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。

注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。

对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。

本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。

评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。

评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。

如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。

评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。

为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。

同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。

入院护理评估单

入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，通过评估单可以了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医护人员制定个性化的护理计划提供重要参考。

本文将从入院护理评估单的作用、内容、填写要点、注意事项和完善方式等方面进行详细介绍。

一、入院护理评估单的作用1.1 了解患者的基本情况1.2 制定个性化的护理计划1.3 为医疗团队提供重要参考二、入院护理评估单的内容2.1 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等2.2 疾病史：包括既往病史、家族史、过敏史等2.3 生活方式：包括饮食习惯、睡眠情况、运动情况等三、入院护理评估单的填写要点3.1 子细核对患者信息，确保准确无误3.2 详细记录患者症状和体征，如体温、血压、心率等3.3 注意患者言行举止，了解其心理状态和情绪变化四、入院护理评估单的注意事项4.1 保护患者隐私权，不得泄露个人信息4.2 注意评估单的保管和传递，避免遗失或者泄露4.3 及时更新评估单内容，跟踪患者病情变化五、入院护理评估单的完善方式5.1 定期进行评估单的培训和学习，提高填写水平5.2 建立评估单的标准化流程，确保评估内容的全面性和准确性5.3 加强医护团队之间的沟通和协作，共同完善评估单的内容和质量结语：入院护理评估单作为医院护理工作的重要工具，对患者的护理和治疗起着至关重要的作用。

医护人员应严格按照评估单的要求进行填写，确保评估内容的准确性和全面性，为患者提供更加精准和个性化的护理服务。

同时，不断完善评估单的内容和流程，提高医护团队的整体素质，为患者的康复和健康保驾护航。

医院入院患者护理评估单

医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。

患者入院评估单

患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、病史、症状等信息，为后续的治疗和护理提供依据。

以下是一份标准格式的患者入院评估单，详细描述了评估的内容和数据。

患者入院评估单一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 入院日期：XXXX年XX月XX日5. 入院科室：XXX科室6. 主治医生：XXX医生二、主诉患者主诉XXX，详细描述患者的症状、持续时间、诱因等。

三、既往病史1. 既往疾病：列举患者曾经患有的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2. 手术史：列举患者曾经进行过的手术，包括手术名称、时间和手术原因。

3. 过敏史：询问患者是否有过敏史，包括对药物、食物或环境过敏等。

四、家族史询问患者的家族成员是否有遗传性疾病或重大疾病，包括父母、兄弟姐妹等。

五、生活方式1. 饮食习惯：询问患者的饮食习惯，包括主要食物种类、饮食偏好等。

2. 运动情况：询问患者的体育锻炼情况，包括运动种类、频率、强度等。

3. 吸烟和饮酒：询问患者是否吸烟和饮酒，包括吸烟和饮酒的数量、频率等。

六、体格检查1. 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征数据。

2. 一般状况：观察患者的意识状态、精神状态、面色、体型等。

3. 皮肤检查：检查患者的皮肤颜色、湿度、有无皮疹、瘀斑等。

4. 头颈部检查：检查患者的头颅外形、头发、眼睛、耳朵、口腔等。

5. 胸部检查：检查患者的胸廓、呼吸音、心脏听诊等。

6. 腹部检查：检查患者的腹部形态、压痛、肝脾大小等。

7. 四肢检查：检查患者四肢的活动度、肌力、水肿等。

8. 神经系统检查：检查患者的神经反射、感觉、运动功能等。

七、辅助检查根据患者的具体情况，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X 光等。

八、诊断和治疗计划根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和治疗计划，如药物治疗、手术治疗等。

入院护理评估单

入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。

以下是入院护理评估单的标准格式。

1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX民族：XXX婚姻状况：XXX职业：XXX住址：XXX2. 主诉患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。

3. 现病史包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。

例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。

4. 既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。

例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。

5. 家族史包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。

例如，患者的父母、兄弟姐妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。

6. 社会史包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。

例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。

7. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸频率等。

还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。

8. 专科检查根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。

9. 诊断根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。

例如，患者可能被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。

10. 护理问题及护理诊断根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。

例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。

11. 护理计划根据护理诊断，制定相应的护理计划。

包括护理目标、护理措施、护理评估等。

例如，对于呼吸困难护理问题，护理计划可能包括给予氧气吸入、定期评估呼吸状况等。

12. 护理措施具体描述护理措施的实施方法和频率。

例如，对于给予氧气吸入的护理措施，可以描述使用氧气面罩或鼻导管，每日持续给予X小时。

13. 护理评估根据护理计划，定期评估患者的护理效果。

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。

通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。

下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。

现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情进展XXX。

既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。

- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。

过敏史：患者对XXX过敏，出现XXX症状。

体格检查：1. 一般情况：- 意识状态：清醒，合作。

- 体温：XXX℃。

- 脉搏：XXX次/分钟。

- 呼吸：XXX次/分钟。

- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。

2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。

- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。

3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。

4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。

- 咳嗽：无/有，描述XXX。

- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。

5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。

- 心律：齐/不齐。

- 心脏杂音：无/有，描述XXX。

- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。

6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。

- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。

- 大便：正常/异常，描述XXX。

- 小便：正常/异常，描述XXX。

患者入出院护理评估单

望城恒康医院患者入出院护理评估单姓名性别年龄科室床号住院病历号一、一般资料文盲小学初中高中大专未婚已婚离婚丧偶春季夏季秋季在岗无业离退丧失劳动能力其它关心欠关心过于关心无人照顾自费家庭住址：联系人及联系电话：入院/转科时间入院方式：步行扶助轮椅其它入院/转科诊断：中医西医二、健康评估既往史：无有过敏史：无有药物食物其它饮食：正常嗜好睡眠：夜难入睡多梦易醒药物其它大便：正常秘结便血失禁其它小便：正常清长短赤尿血失禁留置尿管其它自理能力：自理轻度依赖中度依赖不能自理肢体活动：自如瘫痪障碍无有生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 疼痛无有嗜睡意识模糊浅昏迷深昏迷其它黄腻花剥少苔其它浮脉迟脉数脉滑脉涩脉洪脉其它视力：左眼正常障碍；右眼正常障碍听力：左耳正常障碍；右耳正常障碍情绪：正常忧虑易怒恐惧悲伤抑郁其它压疮高危：感觉受限否是皮肤潮湿否是活动障碍否是皮肤破损否是移动受限否是体型胖/瘦否是摩擦力/剪切力问题否是跌倒坠床高危：跌倒/是超过1项医学诊断是否是视听力下降否认知/意识障碍是（注：压疮/跌倒坠床高危选项中，“是”达3项及以上必须填写压疮/跌倒坠床危险因素评估表、有1-2项酌情填写）三、辩证施护谈心释疑开导解释鼓励暗示移情普食软食半流质流质禁食低盐低脂低蛋白少量多餐糖尿病饮食忌辛辣忌生冷忌油腻忌海腥发物忌烟酒忌硬固其它卧床休息适当活动协助护理防寒其它温服凉服饭前服饭后服其它病情观察:：其它：评估护士：评估日期：护士长签名：四、出院评价住院天数：天出院日期：病危：天病重：天治愈好转未愈其它出院方式：步行扶助其它无有是否是否是否是否评估护士：评估日期：护士长签名：。

住院患者入院护理评估单及附表格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。

凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

入院护理评估单

入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。

本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。

一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。

1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。

1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。

二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。

2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。

2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。

三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。

3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。

3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。

四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。

4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。

4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。

五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。

重症监护病房(ICU)入院患者护理评价表

4
绍
患者处置
(2)告知患者(家属)管床医生。
4
4.患者“三短六洁”符合要。
4
5.协助或指导患者更换病员服。
4
6.为患者安排当天饮食。
4
7.及时填写、摆放床头牌。双人核查后予佩戴手腕带。
4
8.完成入院评估(导管、Braden、坠床跌倒等),安全标识到位。
6
做好健康教育,患者了解入院或转入后有关注意事项。
项目
入院患者护理评价表评价内容及标准 1.病床完好无损,准备好床单位。 2.根据病情准备氧疗装置(吸氧装置注明开启时间)。
分值 6 6
3.需使用呼吸机者,准备好呼吸机,做好使用前检测。
6*
准备好床
单元
4.准备好监护仪(包括心电监护导联线、血压袖带、脉氧导线及探头、有创血压监测系统等)。
6*
5.根据病情需要准备吸引装置(吸引装置注明开始及结束时间)。
6
了解清醒患者心理状况,做好心理护理。
4
入院或转入后当班完成护理记录。
6
6
1.管床护士主动介绍自己。
5
热情接待
患者与护 2.做好患者病情、管道、过敏史、既往史交接。
3*
送人员做好交接
3.做好患者皮肤情况交接。
2
4.做好物品、药品交接。
2
1.通知医生,及时执行医嘱。
6*
2.测量体温、脉搏、血压、脉氧饱和度等。
6
(1)依据书面材料介绍病区规章制度(探 3.向患者(家属)做好入院介视陪护、作息、饮食等)。

入院护理评估单

入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，通过评估单可以全面了解患者的健康状况、病史和需求，为制定个性化的护理计划提供依据。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭联系人及联系方式
1.3 入院时间及入院途径
二、生理状况评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体重、身高、体质指数等身体测量数据
2.3 皮肤状况、黏膜颜色、水肿等外观特征
三、病史及诊断情况
3.1 现病史：主诉、发病时间、症状表现等
3.2 既往病史：包括手术史、疾病史、过敏史等
3.3 诊断情况：确诊疾病、医嘱治疗方案等
四、护理需求评估
4.1 生活自理能力评估：包括饮食、洗漱、排泄等
4.2 疼痛评估：疼痛程度、疼痛类型、疼痛缓解措施等
4.3 安全评估：跌倒风险、压疮风险、自杀风险等
五、心理社会评估
5.1 心理状态评估：焦虑、抑郁、恐惧等情绪状态
5.2 家庭及社会支持评估：家庭情况、社会资源等
5.3 沟通需求评估：语言沟通、文化背景等特殊需求
结论：入院护理评估单是护理工作的重要基础，通过全面评估患者的生理、病史、护理需求和心理社会状况，可以为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

护理人员应当认真填写评估单，及时更新评估信息，保证护理工作的科学性和有效性。

护理评估记录单

护理评估记录单护理评估记录单是医疗机构中用于记录患者护理评估结果的重要工具。

它是一份标准化的文档，用于采集和记录患者的生理、心理和社会情况，以便护理人员能够全面评估患者的健康状况，并制定个性化的护理计划。

以下是一份护理评估记录单的标准格式，以便护理人员能够准确、详细地记录患者的评估信息：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 生理评估：- 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。

- 疼痛评估：使用合适的疼痛评估工具，记录患者的疼痛程度和特点。

- 皮肤评估：检查患者的皮肤完整性、颜色、温度、湿度等情况，并记录任何异常发现。

- 呼吸评估：观察患者的呼吸频率、深度、节律和呼吸音，并记录任何异常情况。

- 心脏评估：检查患者的心率、心律、心音和心脏杂音，并记录任何异常发现。

- 消化评估：记录患者的饮食摄入情况、排便情况和腹部触诊结果等。

- 排尿评估：记录患者的尿量、颜色、气味和尿路疼痛情况等。

3. 心理评估：- 意识状态评估：记录患者的意识状态，包括清醒度、反应能力和定向力等。

- 精神评估：观察患者的精神状态、情绪表达和行为反应，并记录任何异常情况。

- 睡眠评估：记录患者的睡眠质量、睡眠时间和睡眠障碍等情况。

4. 社会评估：- 家庭状况：了解患者的家庭背景、家庭支持和家庭功能状况等。

- 经济状况：记录患者的经济来源、职业状况和社会保障情况等。

- 社交状况：了解患者的社交网络、社交活动和社交支持等情况。

5. 护理诊断：- 根据护理评估结果，制定相应的护理诊断，如疼痛、缺乏活动、营养不良等。

6. 护理计划：- 根据护理诊断，制定个性化的护理计划，包括目标、措施和评估标准等。

7. 其他评估：- 根据具体情况，可以在护理评估记录单中添加其他需要评估的内容，如糖尿病评估、跌倒风险评估等。

以上是一份护理评估记录单的标准格式，用于采集和记录患者的护理评估信息。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单入院患者护理评估单姓名：______ 年龄：______ 性别：______ 住院号：______一、生命体征：1. 血压：______/______ mmHg2. 心率：______ 次/分3. 呼吸：______ 次/分4. 体温：______ ℃二、病史：1. 主诉：______________________2. 既往病史：______________________3. 过敏史：______________________4. 家族史：______________________5. 社会史：______________________三、体格检查：1. 一般情况：______________________2. 神经系统：______________________3. 心血管系统：______________________4. 呼吸系统：______________________5. 消化系统：______________________6. 泌尿系统：______________________7. 运动系统：______________________8. 皮肤：______________________9. 其他：______________________四、生活能力评估：1. 外貌卫生：______________________2. 穿脱衣能力：______________________3. 洗护能力：______________________4. 喂食能力：______________________5. 排便能力：______________________6. 起床、坐立能力：______________________7. 行走能力：______________________8. 社交能力：______________________五、心理评估：1. 意识状态：______________________2. 心理状况：______________________3. 睡眠情况：______________________4. 主观感受：______________________六、护理问题：1. 呼吸：______________________2. 营养：______________________3. 体位：______________________4. 疼痛：______________________5. 睡眠：______________________6. 心理：______________________7. 安全：______________________七、目标及护理计划：1. 呼吸：______________________2. 营养：______________________3. 体位：______________________4. 疼痛：______________________5. 睡眠：______________________6. 心理：______________________7. 安全：______________________备注：______________________以上是入院患者护理评估单的内容，该评估单可以通过对患者的观察和检查来获得患者的相关信息，有助于制定出针对患者的个性化护理计划，帮助患者更快康复。

入院患者护理评估单[1]【范本模板】

入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力:□正常□异常口腔黏膜:□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分(评分量表背面）总分：分排泄情况：小便:□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便:□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态:□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯:吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯:□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分(评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教:□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）注:15～18 低危； 13～14 中危； 10~12分高危; ≤9分极高；当Braden ≤12分时需上报。

评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。

已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。

◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表(请在适当的分值上打“√"）项目评估分值跌倒/坠床史有25 无0 超过一个医学诊断有15 无使用助行器家具30 拐杖/手杖/步行器15 无/卧床/护士协助0 静脉治疗有20 无0 步态缺失（残疾和功能障碍)20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/卧床/不能活动0 认知状态正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。

入院护理评估单

存档记录：将审核结果和批准文件存档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等审核标准：是否符合医疗规范和标准注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院护理评估单应在患者入院后24小时内完成存档
存档地点：应存放在患者病历档案中便于查阅
存档内容：包括患者基本信息、病情评估、护理计划等
存档格式：应采用统一的格式便于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
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健康计划：填写患者的健康计划
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健康监测：填写患者的健康监测
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健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家属提出意见
定期召开座谈会听取医护人员和患者的意见

护理评估记录单

护理评估记录单标题：护理评估记录单引言概述：护理评估记录单是医疗机构中非常重要的一种文书，用于记录患者在入院后的各项护理评估情况。

通过护理评估记录单，医护人员可以全面了解患者的病情和护理需求，为患者提供个性化的护理服务。

本文将详细介绍护理评估记录单的作用和内容。

一、护理评估记录单的作用1.1 评估患者的健康状况：护理评估记录单可以帮助医护人员全面评估患者的健康状况，包括生理、心理和社会方面的情况。

1.2 制定个性化护理计划：根据护理评估记录单中的信息，医护人员可以为患者制定个性化的护理计划，确保患者得到最合适的护理。

1.3 监测护理效果：通过护理评估记录单的记录，医护人员可以及时监测患者的病情变化和护理效果，及时调整护理措施。

二、护理评估记录单的内容2.1 个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2.2 生理指标：记录患者的生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压等生理指标。

2.3 病情评估：详细描述患者的病情表现、病史、诊断结果等信息。

三、护理评估记录单的填写要求3.1 准确性：填写护理评估记录单时，医护人员必须准确记录患者的各项信息，避免错误和遗漏。

3.2 完整性：护理评估记录单应该包括患者的所有重要信息，确保医护人员对患者的全面了解。

3.3 及时性：护理评估记录单应该及时填写，随时更新患者的最新情况，以便医护人员及时调整护理计划。

四、护理评估记录单的保密性4.1 保护患者隐私：护理评估记录单中包含患者的个人信息和病情资料，医护人员必须严格保护患者的隐私。

4.2 遵守法律法规：医护人员在填写和使用护理评估记录单时，必须遵守相关法律法规，确保患者信息的保密性。

4.3 定期销毁：护理评估记录单应该在使用后及时销毁，避免泄露患者的个人信息。

五、护理评估记录单的管理和使用5.1 存档管理：护理评估记录单应该按照规定的程序进行存档管理，确保信息的完整性和安全性。

5.2 定期审核：医疗机构应该定期对护理评估记录单进行审核，确保记录的准确性和及时性。

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