入院患者护理评估单
(完整版)入院护理评估单
病人入院护理评估单姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车入院原因(主诉和简要史)______________________________________________一、生理评估T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)身高_______cm 体重______kg既往史:过敏史:无有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病________________其他_______________意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度_____________)胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量________)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围_________cm)月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经疼痛:无有部位/性质________________________________________视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)触觉:正常障碍(部位_______)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱其他_____________________________________________________________二、生活及自理能力评估饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因_______________________)其他______________________________________睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)步态:稳不稳(原因________________________________________)医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h嗜好烟酒浓茶咖啡吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年其他________________________________________________________三、安全评估生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)四、心理、社会评估:1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他7,入院介绍(患者知道)责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.护士签名______年月日。
住院患者首次护理评估单范例
住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护理工作中的重要一环，其目的是了解患者的身体状况、病情、治疗方案和生活习惯等，为患者提供全面、个性化和安全的护理服务。
住院患者的首次护理评估单是护理工作的重要工具，下面我们来看一下范例。
住院患者首次护理评估单
姓名：李女士性别：女年龄：60岁
入院日期：2021年6月1日入院科室：内科病情诊断：冠心病
评估日期：2021年6月1日评估护士：张护士
评估项目：
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度
体温：37.2℃ 脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg 血氧饱和度：98%
2. 疼痛评估：患者自评VAS评分为5分，表现为胸闷、心慌、乏力。
3. 意识状态：患者清醒，能正确回答问题。
4. 营养评估：患者食欲减退，体重下降2kg，BMI为23。
5. 活动能力评估：患者自行活动有困难，需协助起床、转移、进食等。
6. 皮肤评估：患者无明显皮肤损伤、瘙痒等不适感。
7. 排泄评估：患者排便正常，无尿失禁。
8. 心理评估：患者情绪低落、焦虑，需要心理疏导。
9. 安全评估：患者无跌倒、滑倒等意外伤害。
评估结果：患者病情稳定，需要密切监护，加强护理，及时处理疼痛和不适症状，保持营养平衡，预防并发症，加强心理疏导，提高安全意识，避免意外伤害。
结论：
住院患者首次护理评估单是一份十分重要的文书，它可以让护士及时了解患者的身体状况、病情、心理状态等，为提供全面、个性化和安全的护理服务提供有力的保障。
护士需要严格按照评估单的要求进行记录和处理，确保患者得到最好的护理服务。
入院患者护理评估单[1]【范本模板】
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入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力:□正常□异常口腔黏膜:□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分(评分量表背面）总分：分排泄情况：小便:□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便:□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态:□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯:吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯:□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 )睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分(评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教:□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”）注:15～18 低危； 13～14 中危； 10~12分 高危; ≤9分 极高；当Braden ≤12分时需上报。
评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。
已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。
◆ 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse 评分表(请在适当的分值上打“√"）项 目评 估 分 值 跌倒/坠床史 有25 无0 超过一个医学诊断有15 无使用助行器 家具30 拐杖/手杖/步行器15 无/卧床/护士协助0 静脉治疗 有20 无0 步 态 缺失（残疾和功能障碍)20 虚弱（双下肢乏力）10 正常/卧床/不能活动0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单姓名：______ 年龄：______ 性别：______ 住院号：______一、生命体征：1. 血压：______/______ mmHg2. 心率：______ 次/分3. 呼吸：______ 次/分4. 体温：______ ℃二、病史：1. 主诉：______________________2. 既往病史：______________________3. 过敏史：______________________4. 家族史：______________________5. 社会史：______________________三、体格检查：1. 一般情况：______________________2. 神经系统：______________________3. 心血管系统：______________________4. 呼吸系统：______________________5. 消化系统：______________________6. 泌尿系统：______________________7. 运动系统：______________________8. 皮肤：______________________9. 其他：______________________四、生活能力评估：1. 外貌卫生：______________________2. 穿脱衣能力：______________________3. 洗护能力：______________________4. 喂食能力：______________________5. 排便能力：______________________6. 起床、坐立能力：______________________7. 行走能力：______________________8. 社交能力：______________________五、心理评估：1. 意识状态：______________________2. 心理状况：______________________3. 睡眠情况：______________________4. 主观感受：______________________六、护理问题：1. 呼吸：______________________2. 营养：______________________3. 体位：______________________4. 疼痛：______________________5. 睡眠：______________________6. 心理：______________________7. 安全：______________________七、目标及护理计划：1. 呼吸：______________________2. 营养：______________________3. 体位：______________________4. 疼痛：______________________5. 睡眠：______________________6. 心理：______________________7. 安全：______________________备注：______________________以上是入院患者护理评估单的内容，该评估单可以通过对患者的观察和检查来获得患者的相关信息，有助于制定出针对患者的个性化护理计划，帮助患者更快康复。
住院患者护理评估单
************住院患者护理评估单姓名性别年龄科室床号住院号一、一般情况入院日期: 2023年09月26日 05时49分入院方式：步行入院原因：入院诊断：家庭住址：患者联系电话:联系人姓名：与患者关系：电话:二、入院评估T37.7℃ P（HR） 101 次/分 R21 次/分 BP124124/89 mmHg 身高178cm体重58 kg家庭社会情况：民族汉族职业学生文化程度大专宗教信仰☑无□有婚姻状况：未婚既往史：☑无□有□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□精神病□其他/过敏史: ☑无□有:药物 / 其他 / 手术史:☑无□有 /神志: 清楚情绪：稳定沟通能力：正常；视力：正常听力：正常口腔黏膜：正常义齿: ☑无□有/颗四肢：正常体型：正常排泄情况：小便：正常大便: 正常 : 1 次/日皮肤：正常压力性损伤：☑无□有(见压力性损伤伤口护理单)；疼痛：□无☑有右下腹置管情况：☑无□有风险评估:ADL评分:100分; ☑Braden □Norton评分:23分 ;Morse评分:0 分 ;管道滑脱评分:0 分深静脉血栓风险评分: ☑外科Caprini□骨科Autar□内科Padua评分:0分饮食: ☑正常: 清淡忌食 /□异常: /生活习惯: 吸烟: ☑否□是 / 支/天; 饮酒：✔否□是 /两/天睡眠：正常每日睡眠 6-7小时；药物辅助睡眠：无有药品 /三、入院宣教：☑医护介绍环境介绍住院须知病房管理规定告知办理医保安全指导腕带使用☑微波炉使用四、护理计划及措施：严密观察病情：监测生命体征及病情变化，发现异常情况及时汇报医生，及时处置。
保障患者安全：妥善安置患者，动态观察，保证环境安全，外出需履行请假手续.。
心理护理：给予患者心理护理，保持情绪稳定，以利于康复。
疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者/家属介绍疾病相关知识，取得治疗配合。
提供优质护理：满足患者合理需求，维持患者身心舒适，必要时给予生活协助。
入院护理评估单
存档记录：将审核结果和批准文件存 档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、 审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主 任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估 单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小 时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核 审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等 审核标准：是否符合医疗规范和标准 注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院 护理评估单应在 患者入院后24小 时内完成存档
存档地点：应存 放在患者病历档 案中便于查阅
存档内容：包括 患者基本信息、 病情评估、护理 计划等
存档格式：应采 用统一的格式便 于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年 保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储 纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中 定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
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健康计划：填写患者的健康计划
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健康监测：填写患者的健康监测
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健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或 补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情 描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或 护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标 准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率 更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准 确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家 属提出意见
定期召开座谈会听取医护 人员和患者的意见
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、生活习惯和需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX民族：XXX婚姻状况：XXX职业：XXX住址：XXX2. 主诉患者入院主要症状和不适感，如呼吸困难、胸痛等。
3. 现病史包括患者当前就诊的主要疾病、病程、症状变化等。
例如，患者是否有慢性疾病、急性疾病、手术史等。
4. 既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
例如，患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
5. 家族史包括患者家族中是否有与当前疾病相关的疾病史。
例如，患者的父母、兄弟姐妹是否有高血压、糖尿病、心脏病等。
6. 社会史包括患者的个人生活习惯、吸烟、饮酒、药物使用等。
例如，患者是否有吸烟、饮酒史，是否有药物过敏等。
7. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、体温、心率、呼吸频率等。
还可以进行头颈部、胸部、腹部、四肢等系统的检查。
8. 专科检查根据患者的病情需要，进行相关专科的检查，如心电图、X光、CT、MRI等。
9. 诊断根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，得出初步诊断。
例如，患者可能被诊断为冠心病、糖尿病、高血压等。
10. 护理问题及护理诊断根据患者的情况，列出可能存在的护理问题，如呼吸困难、疼痛、营养不良等，并给出相应的护理诊断。
例如，患者可能存在呼吸困难护理问题，护理诊断为“呼吸困难相关于肺部疾病引起的气道阻塞”。
11. 护理计划根据护理诊断，制定相应的护理计划。
包括护理目标、护理措施、护理评估等。
例如，对于呼吸困难护理问题，护理计划可能包括给予氧气吸入、定期评估呼吸状况等。
12. 护理措施具体描述护理措施的实施方法和频率。
例如，对于给予氧气吸入的护理措施，可以描述使用氧气面罩或鼻导管，每日持续给予X小时。
13. 护理评估根据护理计划，定期评估患者的护理效果。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日主治医生：李医生二、护理评估指标1. 生理指标1.1 体温：36.5℃1.2 脉搏：80次/分钟1.3 呼吸：18次/分钟1.4 血压：120/80 mmHg1.5 血氧饱和度：98%2. 疼痛评估2.1 疼痛部位：腹部2.2 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）2.3 疼痛性质：隐痛，持续性3. 意识评估3.1 意识状态：清醒3.2 语言表达能力：正常3.3 定向力：自我定向4. 营养评估4.1 饮食摄入：正常饮食，无厌食或嗜食4.2 饮食偏好：无特殊偏好4.3 饮食限制：无特殊限制4.4 消化功能：正常5. 活动评估5.1 自理能力：可自行完成日常生活活动5.2 步行能力：可自行行走，无明显异常5.3 运动能力：无明显运动障碍6. 排泄评估6.1 小便排泄：每日排尿次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状6.2 大便排泄：每日排便次数正常，无便秘或腹泻等症状6.3 排便习惯：每日定时排便，无异常7. 皮肤评估7.1 皮肤完整性：无明显破损、溃疡或红肿7.2 皮肤湿疹：无湿疹或过敏症状7.3 皮肤颜色：正常7.4 皮肤温度：正常7.5 皮肤湿度：正常8. 心理评估8.1 焦虑程度：无明显焦虑8.2 抑郁程度：无明显抑郁8.3 睡眠质量：正常9. 安全评估9.1 跌倒风险：低风险9.2 烫伤风险：低风险9.3 意外伤害风险：低风险9.4 自杀风险：无自杀风险10. 用药评估10.1 用药情况：目前无用药10.2 药物过敏史：无药物过敏史10.3 药物不良反应：无药物不良反应11. 家庭支持评估11.1 家庭支持情况：有家人陪同，提供支持和照顾11.2 家庭居住环境：整洁、安全11.3 家庭经济状况：稳定三、护理计划根据入院护理评估单的结果，制定以下护理计划：1. 疼痛管理：根据VAS评分，给予适当的镇痛药物，并定期进行疼痛评估，及时调整药物剂量。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
重症监护病房(ICU)入院患者护理评价表
热情接待患者与护送人员做好交接
1.管床护士主动介既往史交接。
3*
3.做好患者皮肤情况交接。
2
4.做好物品、药品交接。
2
患者处置
1.通知医生,及时执行医嘱。
6*
2.测量体温、脉搏、血压、脉氧饱和度等。
6
3.向患者(家属)做好入院介绍
(1)依据书面材料介绍病区规章制度(探视陪护、作息、饮食等)。
4
入院或转入后当班完成护理记录。
6
4
(2)告知患者(家属)管床医生。
4
4.患者“三短六洁”符合要求。
4
5.协助或指导患者更换病员服。
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6.为患者安排当天饮食。
4
7.及时填写、摆放床头牌。双人核查后予佩戴手腕带。
4
8.完成入院评估(导管、Braden、坠床跌倒等),安全标识到位。
6
做好健康教育,患者了解入院或转入后有关注意事项。
6
了解清醒患者心理状况,做好心理护理。
入院患者护理评价表
项目
评价内容及标准
分值
准备好床单元
1.病床完好无损,准备好床单位。
6
2.根据病情准备氧疗装置(吸氧装置注明开启时间)。
6
3.需使用呼吸机者,准备好呼吸机,做好使用前检测。
6*
4.准备好监护仪(包括心电监护导联线、血压袖带、脉氧导线及探头、有创血压监测系统等)。
6*
5.根据病情需要准备吸引装置(吸引装置注明开始及结束时间)。
住院患者入院护理评估单 及附表格
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。
下面是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。
3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。
- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。
- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。
- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。
- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
- 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。
- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。
- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。
- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。
- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。
7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。
- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。
- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。
护理评估记录单模版
XXX人民医院入院护理评估记录单姓名：性别：年龄：病区: 床号: 入院诊断：住院号：一、一般资料家庭社会情况：民族：汉族职业：职工文化程度：本科婚姻状况：☐未婚☑已婚☐离婚联系人及电话：联系地址：宗教信仰：☐道教☐佛教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☑无入院时间：入院方式：☑步行☐轮椅☐平车☐扶行☐其他入院原因：既往史：有过敏史：无二．护理评估（达到意识模糊者，带“*”项目可不评估）T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP: 130/115mmHg 体重: 50kg神志：☑清楚☐嗜睡☐意识模糊☐昏睡☐浅昏迷☐深昏迷☐痴呆*语言能力：☑正常☐沟通障碍☐失语 *疾病认识：☑了解☐不了解*视力：☑正常☐视力缺失☐失明☐其他 /*听力：☑正常☐重听☐失聪☐其他 /*沟通能力：☑正常☐低下☐无法沟通 *沟通方式：☑语言☐文字☐手势☐代诉心理状态：☑稳定☐焦虑☐恐惧☐抑郁☐愤怒☐其他 /口腔黏膜：☑正常☐充血☐破损☐霉菌感染☐溃疡☐其他义齿：☑无☐有四肢：☑正常☐偏瘫☐功能障碍☐下肢水肿皮肤：☑正常☐水肿☐黄疸☐苍白☐紫绀☐皮疹☐瘀斑☐不完整☐其他压疮：☑无☐有部位：范围：排泄情况：小便：☑正常☐失禁☐尿频☐血尿☐蛋白尿☐尿潴留☐保留导尿☐人工瘘管☐其他大便：☑正常☐失禁☐腹泻☐便秘☐便血☐肠造瘘☐其他：Braden评分： X分 Morse评分：X分 ADL评分：X分管道滑脱评分：分生活习惯：吸烟：☑否☐是饮酒：☑否☐是☐其他睡眠：☑正常☐入睡困难☐多梦☐易醒，每日睡眠 4-5小时药物辅助睡眠：☐无☐有既往史：☐无☑有☐高血压☑心脏病☐糖尿病☐脑血管病☐手术史☐精神病☐其他过敏史：☑无☐有药物：食物：其他：家属态度：☑关心☐不关心☐过于关心☐无人照顾☐不配合三、入科宣教☑床位医生☑责任护士☑病房制度☑探视规定及时间☐膳食安排☑心理疏导☑禁止外出☑腕带佩戴四、护理计划1、多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。
一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。
1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。
二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。
2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。
三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。
3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。
3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。
四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。
4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。
4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。
五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
住院患者首次护理评估单范例
住院患者首次护理评估单范例护理评估是医院护士专业技能的重要组成部分，它是医疗护理的第一步，也是最基础、最重要的步骤之一，是确保治疗方案顺利实施的关键步骤。
对于住院患者来说，初次接受护理评估十分关键，评估内容包括患者目前身体状况、症状、诊断、治疗方案等诸多方面。
这篇文章将介绍住院患者首次护理评估单的范例。
一、基本信息1.患者姓名：________2.出生年月日：________3.性别：________4.入院日期：________5.病房号：________二、身体状况评估1.生命体征：（1）血压：________mmHg（2）呼吸频率：________次/分钟（3）体温：________℃（4）脉率：________次/分钟2.意识：（1）清醒（2）嗜睡（3）昏迷3.呼吸：（1）自主呼吸（2）辅助呼吸（3）机械通气4.神经系统：（1）意识状态（2）神经功能评估5.口腔评估：（1）口干（2）口臭（3）咀嚼和吞咽能力6.肠胃评估：（1）纳差（2）消瘦（3）腹泻（4）便秘7.心肺功能评估：（1）氧饱和度（2）心肺听诊（3）体位改变后位置变化8.皮肤：（1）皮肤干燥（2）皮肤出血（3）皮肤瘙痒（4）恶热三、评估病症1.主要症状：（1）疼痛（2）恶心和呕吐（3）咳嗽（4）呼吸急促2.诊断：（1）ICD编码（2）诊病历（3）影像学报告3.饮食处方、限制和需要：（1）特殊饮食（2）辅助喂食（3）CVP充血状态四、评估行为和生活1.患者活动能力：（1）床位活动（2）卧床2.排便和尿液：（1）自主排泄（2）膀胱尿潴留（3）导尿3.教育和单独警告：（1）口腔护理（2）预防皮肤损伤（3）安全用药4.治疗计划：（1）药物治疗（2）物理治疗（3）手术治疗五、评估综合1.患者状况：（1）稳定（2）不稳定2.特殊依赖：（1）特殊设备（2）定时给药（3）特定治疗方案以上是住院患者首次护理评估单的范例。
护士需要根据患者病史、就医纪录和检查结果等来填写护理评估单，严格按照标准操作程序和流程执行，以确保评估结果的准确性和操作的安全性。
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入院患者护理评估单 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
入院患者护理评估单
姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
民族职业文化程度入院诊断
入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车
入院主诉
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高m
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容
精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动
语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言
既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/
过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他
饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年
吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否
饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他
营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他
食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它
睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物
自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他
活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位
皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀
弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：
完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小
排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期
排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁
造口部位
对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒
照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解
入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者
接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
主要护理措施：
?
年月日评估人：。