2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、护理需求等信息，为患者提供个性化的护理服务。
以下是一份标准格式的入院护理评估单，详细描述了各项评估内容及其数据。
患者信息：姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456 入院日期：2022年1月1日一、主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难，持续2天。
二、既往病史：1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物控制。
2. 糖尿病：患病5年，胰岛素治疗。
3. 冠心病：患病3年，曾行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：患病8年，口服降脂药物控制。
5. 骨质疏松：患病2年，口服钙剂和维生素D。
三、家族史：1. 父亲：冠心病。
2. 母亲：高血压。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色苍白。
2. 皮肤：皮肤湿润，无黄疸、皮疹或瘀斑。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，无干啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
五、生命体征：1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
2. 心率：80次/分钟。
3. 体温：36.8℃。
4. 呼吸频率：20次/分钟。
六、辅助检查：1. 血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。
2. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。
3. 胸部X线片：心脏大小正常，右下肺纹理增多。
七、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述胸痛程度为6分（0-10分视觉模拟评分法）。
2. 呼吸评估：患者呼吸困难，呼吸频率增快，使用辅助呼吸肌。
3. 皮肤评估：患者皮肤湿润，无明显损伤或溃疡。
4. 心理评估：患者情绪低落，焦虑不安。
5. 营养评估：患者体重减轻5kg，食欲不振。
6. 活动评估：患者行走时出现气短，无法完成日常活动。
八、护理诊断：1. 疼痛相关于冠心病引起的心肌缺血。
入院护理评估记录单简版
入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医院中非常重要的一项工作，它可以帮助医护人员全面了解患者的健康状况和需求，为患者提供个性化的护理服务。
本文将从五个大点来详细阐述入院护理评估记录单的重要性和应用。
正文内容：1. 入院护理评估记录单的目的和意义1.1 了解患者的身体状况：通过入院护理评估记录单，医护人员可以了解患者的身体状况，包括生理指标、病史、症状等，从而为患者提供个性化的护理服务。
1.2 掌握患者的护理需求：入院护理评估记录单可以帮助医护人员了解患者的护理需求，包括饮食、睡眠、疼痛管理等，从而制定相应的护理计划，提供有效的护理措施。
2. 入院护理评估记录单的内容和要点2.1 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保患者身份准确无误。
2.2 生理指标：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生理指标，以便医护人员了解患者的生理状况。
2.3 病史：包括患者的既往病史、家族病史等，有助于医护人员了解患者的疾病背景，进行针对性的治疗和护理。
2.4 症状描述：详细记录患者的主诉和症状，有助于医护人员了解患者的疾病表现和病情变化。
2.5 心理状况评估：记录患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医护人员提供心理支持和干预。
3. 入院护理评估记录单的填写要求3.1 准确无误：填写入院护理评估记录单时，医护人员应准确无误地记录患者的信息和状况，确保信息的真实性和完整性。
3.2 及时更新：患者的状况可能会随时发生变化，医护人员应及时更新入院护理评估记录单，以便提供准确的护理服务。
3.3 保护隐私：医护人员在填写入院护理评估记录单时应注意保护患者的隐私，确保患者的个人信息不被泄露。
4. 入院护理评估记录单的应用场景4.1 诊断和治疗：入院护理评估记录单提供了患者的详细病史和症状描述，为医生进行诊断和制定治疗方案提供了重要依据。
4.2 护理计划制定：入院护理评估记录单记录了患者的护理需求和心理状况评估，为护理人员制定个性化的护理计划提供了指导。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要评估工作，旨在全面了解患者的个人状况、病史、症状以及需要的治疗和护理措施。
下面是一个标准格式的患者入院评估单的示例：患者入院评估单患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主要诉求患者主要来院原因：XXXXX（如：呼吸难点、胸痛等）病程：XXXXX（如：发病时间、病情变化等）既往病史1. 个人病史：- 过敏史：无/有，过敏源：XXXXX- 遗传病史：无/有，具体病种：XXXXX- 疾病史：无/有，具体疾病：XXXXX- 手术史：无/有，具体手术：XXXXX2. 家族病史：- 父亲：无/有，具体疾病：XXXXX- 母亲：无/有，具体疾病：XXXXX- 兄弟姐妹：无/有，具体疾病：XXXXX体格检查1. 生命体征：- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg2. 普通情况：- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等- 粘膜：湿润/干燥3. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/减弱/湿啰音/干啰音- 咳嗽：无/有，性质：干咳/咳痰，痰量：少/中/多，痰液性质：清/黄/白/血痰等- 呼吸难点：无/有，程度：轻/中/重4. 心血管系统：- 心率：XX次/分钟- 心律：齐/不齐- 心音：正常/异常- 杂音：无/有，位置：XXXXX5. 消化系统：- 腹部：平整/膨胀，压痛：无/有，位置：XXXXX- 食欲：正常/减退/无- 排便：正常/便秘/腹泻，次数：X次/天，性状：干燥/稀水等6. 泌尿系统：- 尿量：正常/减少/增多，颜色：黄/深黄/透明等- 尿频：无/有，次数：X次/天- 尿痛：无/有，性质：灼热/刺痛等7. 神经系统：- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 运动功能：正常/异常，肢体活动度：正常/减退/无- 感觉功能：正常/异常，特殊感觉：无/有，具体症状：XXXXX 诊断与治疗计划初步诊断：XXXXX鉴别诊断：XXXXX治疗计划：XXXXX（如：药物治疗、手术、康复护理等）护理需求1. 安全护理：- 防跌倒措施：床栏/陪护/防滑垫等- 防压疮护理：翻身/按摩/减压垫等- 防感染措施：洗手/消毒/隔离等2. 伤口护理：- 伤口情况：无/有，位置：XXXXX，大小：XXXXX- 伤口处理：清洁/消毒/敷药等- 伤口观察：渗液量/颜色/异味等3. 营养护理：- 饮食要求：普食/流质/半流质/禁食等- 饮食摄入：正常/减少/无- 饮食辅助：饮食宣教/饮食计划等4. 活动护理：- 体位转换：床上活动/卧床歇息/辅助行走等- 功能锻炼：肢体活动/关节活动/呼吸训练等- 康复护理：物理治疗/康复训练等以上是一个标准格式的患者入院评估单示例，具体内容和数据可根据实际情况进行编写。
患者入院评估单
患者入院评估单入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的详细评估，了解患者的病情、身体状况、病史等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将按照标准格式，详细描述入院评估单的内容和要求。
1. 患者基本信息- 姓名：王小明- 性别：男- 年龄：45岁- 身份证号：XXXXXXXXXXXXX- 联系电话：XXXXXXXXXXX- 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号2. 主诉患者入院时主要症状和不适描述，如呼吸困难、胸痛等。
3. 病史- 既往病史：包括过去是否有过类似疾病、手术史、外伤史、药物过敏史等。
- 家族史：包括家族成员是否有遗传性疾病、慢性病等。
- 过敏史：包括对药物、食物、环境等是否有过敏反应。
4. 现病史- 发病时间：描述患者症状出现的具体时间。
- 病情变化：描述病情的发展过程，如症状加重、缓解等。
- 相关检查：列举与病情相关的检查项目及结果，如血常规、心电图等。
5. 体格检查- 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体型等。
- 皮肤黏膜：描述皮肤和黏膜的颜色、湿度、有无异常情况等。
- 头颈部：包括头颅、眼、耳、鼻、口腔等的检查。
- 胸部：包括心肺听诊、胸廓检查等。
- 腹部：包括腹部触诊、压痛等。
- 四肢：包括肢体活动度、肌力、肢体水肿等。
6. 辅助检查- 实验室检查：列举患者进行的实验室检查项目及结果，如血常规、血生化等。
- 影像学检查：列举患者进行的影像学检查项目及结果，如X光、CT等。
- 特殊检查：列举患者进行的特殊检查项目及结果，如心电图、超声心动图等。
7. 诊断与治疗计划- 临床诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
- 治疗计划：根据患者的病情和诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
8. 护理评估- 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等的评估。
- 疼痛评估：根据患者的自述和观察，评估患者的疼痛程度。
- 营养评估：评估患者的饮食摄入情况、体重变化等。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、护理需求和个人情况，为后续的护理计划制定和护理实施提供依据。
本文将详细介绍入院护理评估单的标准格式及其内容要求。
一、入院护理评估单的标准格式入院护理评估单通常由医疗机构根据临床实际情况制定，但普通包含以下几个部份：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
2. 主诉和病史：记录患者的主要症状、疾病史、手术史、过敏史等。
3. 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量结果。
4. 体格检查：对患者的各系统进行详细的体格检查，包括心肺、神经、消化、泌尿等系统。
5. 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括进食、穿衣、洗漱、排便、排尿等。
6. 皮肤评估：评估患者的皮肤状况，包括有无破损、潮湿、压疮等情况。
7. 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛类型等。
8. 心理社会评估：评估患者的心理状态、社会支持情况、家庭背景等。
9. 营养评估：评估患者的饮食摄入情况、体重变化、营养不良风险等。
10. 特殊护理需求：记录患者是否存在特殊护理需求，如导尿、换药、吸氧等。
11. 诊断和治疗计划：记录患者的主要诊断和医疗团队制定的治疗计划。
12. 护理问题和护理措施：根据评估结果，列出患者存在的护理问题和相应的护理措施。
二、入院护理评估单的内容要求1. 全面准确：入院护理评估单应全面准确地记录患者的基本信息、病史、生命体征、体格检查等内容，以确保后续的护理计划和护理实施的准确性。
2. 详细描述：对于每一项评估内容，应详细描述患者的情况，包括具体数值、症状描述、体征表现等，以便医护人员能够准确理解患者的状况。
3. 客观记录：入院护理评估单应以客观的方式记录患者的情况，避免主观性评价和臆断性描述，以确保评估结果的客观性和可比性。
4. 时效性和连续性：入院护理评估单应及时完成，以确保护理工作的连续性和有效性。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。
通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。
1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。
二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。
2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。
2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。
三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。
3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。
3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。
四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。
4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。
4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。
五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。
5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。
5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。
结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。
患者入院管理制度工作评分表
记录客观、真实、及时、准确、完整
查病历
15
入院宣教
20
相关疾病宜教通俗易懂
病人反馈
10
护士长自我介绍，检查确认护士与病人沟通的有效性
10
医护沟通
20
及时通知医师：门诊入院在30分钟内，急诊入院即刻通知
现场抽查
5
通知营养室，安排病人膳食
查医嘱单
查饮食通知单
5
执行医喝和通知营养室及时正确，饮食通知单填写正确
10
总分
100
得分
患者入院管理制度工作评分表
项目
项目得分
评估要求
评分方法
分值
得分
入院前准备
10
能依据病人病情轻重缓急做好收治准备
现场抽查
10
入院接待
20
详细介绍病室环境、人院须知、床位医师、床位护士、“一日清”查询、投诉渠道等，发放病员服
病人反馈
15
病人服发放到位
现场抽查
5
入院评估
30
病情及危Hale Waihona Puke 因素评估正确抽查记录、标识
护理安全入院评估单
护理安全入院评估单
护理安全入院评估单是医疗机构用来评估患者入院期间可能出现的风险和安全问题的一种工具。
根据患者的个体情况和病情，护士使用该评估单对患者进行全面的评估和记录，以便在入院期间提供安全的护理服务。
护理安全入院评估单通常包括以下几个方面的内容：
1.患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2.患者病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等。
3.患者自理能力评估：评估患者在入院期间的自理能力，包括
如何进食、如何洗漱、如何活动等。
4.身体状况评估：评估患者的身体状况，包括身高、体重、体温、血压、心率等指标的记录。
5.风险评估：评估患者在入院期间可能面临的风险，如跌倒风险、意外伤害风险、压疮风险等。
6.特殊护理要求：记录患者是否有特殊的护理需求，如管道护理、偏瘫护理、导尿护理等。
7.通知医务人员：记录患者是否需要特殊通知医务人员的情况，如近期药物过敏史、特殊病史等。
护理安全入院评估单的目的是为了确保患者在入院期间得到安全的护理服务，并及时了解患者的病情、需求和安全风险，以便采取相应的护理措施和防范措施。
护士需按照评估单的要求进行评估，并将评估结果记录在患者的护理记录中，以备参考和交接。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、疾病情况以及个人需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式及详细内容。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456789- 入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉右侧胸痛、胸闷、气短已持续1周。
3. 现病史- 发病时间：1周前- 症状变化：逐渐加重- 伴随症状：无- 就诊情况：门诊就诊，拍胸部X光片，发现右侧胸腔积液4. 既往史- 高血压病史：有，10年- 冠心病史：无- 糖尿病史：无- 肺部疾病史：无- 肾脏疾病史：无- 过敏史：无5. 家族史- 心脑血管疾病：父亲有高血压6. 体格检查- 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白- 体温：36.8℃- 脉搏：80次/分钟，规整- 呼吸：20次/分钟，无明显困难- 血压：140/90 mmHg- 心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音；肺部呼吸音清晰，无湿啰音 - 腹部触诊：软，无压痛，无包块7. 辅助检查- 心电图：窦性心律，心电图正常- 胸部X光片：右侧胸腔积液8. 诊断- 主要诊断：右侧胸腔积液- 次要诊断：高血压病9. 入院护理问题列表- 体温调节障碍：无- 呼吸困难：有- 饮食问题：无- 排尿问题：无- 疼痛问题：有- 睡眠问题：无- 心理问题：无- 皮肤问题：无- 活动能力问题：无- 药物治疗问题：有10. 入院护理计划- 呼吸困难：监测血氧饱和度、呼吸频率和深度，辅助患者进行呼吸训练 - 疼痛问题：评估疼痛程度，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育11. 入院护理措施- 呼吸困难：安排氧疗，监测血氧饱和度，辅助患者进行呼吸训练- 疼痛问题：根据疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育12. 入院护理效果评价- 呼吸困难：呼吸频率和深度恢复正常，血氧饱和度稳定在正常范围- 疼痛问题：疼痛程度减轻，患者舒适度提高- 药物治疗问题：患者正确使用药物，无明显药物副作用以上是入院护理评估单的标准格式及详细内容。
患者入院护理评估单修改2
湘乡市妇幼保健院入院患者护理评估单姓名科室床号住院病历号一、一般资料性别：□男□女年龄岁入院时间：年月日时分民族职业状态：□学生□在岗□下岗□退休□务农□无业□个体经营□其他文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专及以上家属关心程度：□过于关心□关心□欠关心□无人照顾费用支付：□职工医保□城镇居民医保□新农合□商业医保□自费患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□背送□□抱送入院诊断联系人：与患者关系：联系电话：二、护理评估既往史：□无□有/过敏史：□无□有过敏药物：过敏食物：其他生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无其他营养：□正常□中等□恶液质皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘□腹泻次/天□失禁口造口对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解三、其他入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□患者□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍自理能力：Barthel评分：分分级：备注：评估护士：评估时间：年月日时分湘乡市妇幼保健院Barthel指数评定表备注：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动能力进行评定，根据总分确定自理能力等级。
评分标准：总分≤40分重度依赖，日常生活明显或完全依赖；总分41~60分中度依赖，日常生活需要帮助；总分61~99分轻度依赖，生活基本自理；总分100分无需依赖。
医院住院患者护理评估管理制度
医院住院患者护理评估管理制度
一、护理部制定患者入院（转科）评估及护理计划单、风险评估单。
风险评估单包括：自杀自伤、冲动伤人毁物、出走、噎食/窒息、压疮、跌倒/坠床等风险评估单，并对护士进行培训。
二、责任护士在患者入院8小时内（特殊情况除外）完成患者入院评估及风险评估，高风险2天评估1次，中风险1周评估1次，低风险入院时评估1次；根据病情、用药情况及风险程度进行再评估。
三、责任护士根据患者的风险程度采取有效的护理措施,以确保患者安全。
四、评估的结果用于指导患者的诊疗护理活动，鼓励患者或家属参与护理计划的制定和实施，提供必要的健康宣教及帮助，护患双方签字。
五、病区有高风险患者登记，以便护理人员及时掌握高风险患者的动态情况。
六、病区对各项评估有检查、评价、分析，整改记录。
七、护理部定期对病区高风险患者进行检查、评价、分析，提出整改建议。
住院患者护理评估单书写规范-入院患者护理评估
住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估
? 住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估时机： ? 1、首次评估：新入院患者 2小时内完成评估与记录，入院
行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录。 ? 2、再次评估：应用 2005 版《Caprini 风险评估量表》进 行评估时，对存在低风险患者每周评估一次。中度风险患 者3天评估1次。高风险及以上患者每日评估。患者出现病 情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。
? 2、再次评估：应用《 非计划性拔管风险评估表 》进行非 计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周评估 1 次；存在中风险患者，每 3天评估1次；存在高风险患者， 每 24 小时评估 1 次。有以下情况者需要再次评估：有 病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后，转病区后。 发生非计划性拔管事件后。
? 住院患者非计划性拔管风险评估要求：
? 1、留置导管患者使用《 非计划性拔管风险评估表 》进行 非计划性拔管风险评估。总分 1～3 分为低风险； 4～6 分为中风险；≥7 分为高风险。
? 2、住院患者留置各种管道后，经过非计划性拔管风险评 估，了解患者置管后存在非计划性拔管危险因素，根据量 表评分，评出非计划性拔管高度风险、中度风险、轻度风 险患者。采取预防非计划性拔管护理措施及进行健康教育， ≥7 分高风险患者在床头悬挂“防管路滑脱”高危警示标 识。
住院患者跌倒风险护理评估
? 住院患者跌倒风险护理评估时机： ? 4、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱
药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿 脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁 药、抗精神病药物、眼药水时。 ? 5、转病区后。 ? 6、发生跌倒事件后。 ? 7、特殊检查治疗后。 ? 8、自动列为高风险患者/患儿解除后。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。
它是为了全面了解患者的身体状况和护理需求，为患者提供个性化的护理计划和护理服务。
下面是一份标准格式的入院护理评估单，详细描述了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、护理诊断等内容。
患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日床位号：A001主诉：患者主诉腹痛、恶心、呕吐、腹泻已持续3天。
病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病。
2. 家族史：无特殊。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，体力疲乏。
2. 皮肤：皮肤干燥，无黄疸、皮疹、瘀斑等。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显呼吸困难。
4. 心血管系统：心率80次/分，律齐，无杂音。
5. 消化系统：腹部轻压痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。
护理诊断：1. 腹痛相关于消化系统疾病，导致患者不适和疼痛。
2. 恶心、呕吐、腹泻相关于消化系统疾病，导致患者排泄功能紊乱。
护理措施：1. 监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况。
2. 给予患者适当的镇痛药物，缓解腹痛症状。
3. 观察患者的排尿情况，及时记录尿量和尿质，并监测尿液常规。
4. 给予患者轻食，避免刺激性食物，保证营养摄入。
5. 协助患者进行必要的检查，如血常规、肝功能、胃镜等，以明确病因。
预防措施：1. 加强患者的个人卫生，保持环境清洁，防止交叉感染。
2. 定期更换床单、衣物，保持干净整洁。
3. 提醒患者勤洗手，养成良好的卫生习惯。
4. 定期巡视患者，观察患者的精神状态和体征变化。
护理评估：1. 患者腹痛症状是否缓解？2. 患者恶心、呕吐、腹泻症状是否减轻？3. 患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征是否稳定？护理计划：1. 继续监测患者的生命体征，及时记录和反馈。
2. 根据患者的病情变化，调整护理措施和药物治疗。
3. 提供心理支持和安慰，减轻患者的焦虑和痛苦。
2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格)
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在有潜在危险不存在分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3评估分值备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
修订住院患者入院护理评估单(及附表格)
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表2、主诉:10、安全风险评估：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他 _____________ 11、 院外带入管道：□无 □有有请注明名称： _______________________________________________________________12、 既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 _________________________________13、 过敏史： □无 □有具体过敏原 ________________________________________________________________14、 生活自理能力（Barthel 指数）:□完全自理 □极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、 跌倒危险因素量化评估（Morse 评分表）首次评分： ____________ 分> 50分：高度危险， 每天评估一次。
凡评估达到 10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写 动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（ Braden 评分表）： 首次评分： ____________ 分6、饮食： □普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 请注明具体饮食7、排便： □正常 □便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有） □腹泻（ 次/日）□失禁 □造痿□其他8、排尿： □正常□尿失禁 □尿潴留 □排尿困难□留置导尿□其他________________ 假牙：□无 □固定 □活动9、患者皮肤情况：□完整 □外伤外伤部位:□其他异常 ________________科室:住院号: ___________ 床号： 姓名: ________ 诊断： _______性别： ____年龄：_________ _ 入科时间： _____________1、入院方式：□急诊 □平诊□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 ______________________________________3、生命体征： T ：C P :次/分R ：次/分 BP:/ mmHg4、患者神志:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□压疮压疮部位: _______________________________________ 大小： ______________________ ［长汇宽 >深/高（cm ）］5、患者面色： □正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他刀切 剪分«完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存 在不存在1234123412341 2341234123评估 分值□备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在 13~14分提示中度危险；评分在 10~12分提示高度危险；评分W 9 分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
住院患者首次护理评估单填写说明
住院患者初次护理评估单填写解释1.住院患者初次护理评估单是指患者入院后由义务护士或值班护士书写的第一次护理进程记载,应该在患者入院后4小时内完成.2.凡栏今朝面有“□”,应该依据评估成果,在响应“□”内打“√”;有横线的地方,依据评估成果填写具体的内容.3.年纪为实足年纪.4.门（急）诊诊断：指患者在住院前,由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断.5.根本情形评估（1）意识状况：“嗜睡”指中断睡眠状况,能被说话或轻刺激叫醒,醒后能准确答复问题,但很快又入睡;“隐约”程度较嗜睡深,表示为思维和说话不连贯,对时光.地点.人物的定向才能完整或部分障碍,可有错觉.幻觉.躁动不安.谵妄或精力错乱;“昏睡”指熟睡状况,不轻易叫醒,对强刺激可被叫醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状况;“晕厥”轻微意识障碍,意识大部分或完整损掉.（2）体位：凡是评估为自愿体位的,需描述具体的自愿体位,如：危坐位.侧卧位等;列举项目以外的自愿体位填写在其他栏内.（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜平常,除选择准确的类别外,还应在后面的横线上描述具体部位.规模.程度等;“其他”栏目可填写手术瘦语.疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者,需具体描述,如：高热能饮食.高蛋白饮食.低蛋白饮食.低脂肪饮食.低胆固醇饮食.低盐饮食.无盐低钠饮食.高纤维素饮食.少渣饮食等.（5）过敏史：有过敏史者,应在厥后的括号内填写具体的药物或食物名称,如：青霉素.普鲁卡因.鱼.虾等;“其他”栏目可填写花粉.油漆等过敏.6.摔倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描述具体的疾病名称.（2）其他：对以上评估未涉及内容的填补,如：眩晕.末梢感到障碍.下肢无力.中风病史等.7.痛苦悲伤评估（1）痛苦悲伤者,应具体描述部位及进行痛苦悲伤程度评分.（2）痛苦悲伤程度：(0分：无痛;1～3分：稍微痛,可忍耐,能正常生涯.睡眠;4～6分：比较痛,轻度影响睡眠,需用止痛药;7～9分：平常痛,影响睡眠,需用麻醉止痛剂;10分：剧痛,影响睡眠较重,伴随其他症状或自动体位.)8.其他：指在“住院患者初次护理评估单”中未被列入,但与患者身材情形及疾病相干的内容,如：无名氏.急救“120”护送入院不克不及本身论述病情者应在此栏目内注明具体情形.。
2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)
垫江县人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者垫江县人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。
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垫江县人民医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入科时间：
1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他
2、主诉：
3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg
4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动
6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食
7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他
8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他
9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常
□压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)]
10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他
11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：
12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他
13、过敏史：□无□有具体过敏原
14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理
15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。
凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分
内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和
剪切力
总
分
标准完
全
受
限
非
常
受
限
轻
微
受
限
未
受
损
害
持
久
潮
湿
非
常
潮
湿
偶
尔
潮
湿
很
少
潮
湿
卧
床
不
起
局
限
轮
椅
偶
尔
步
行
经
常
步
行
完
全
受
限
严
重
受
限
轻
度
受
限
不
受
限
严
重
不
足
可
能
不
足
摄
入
适
当
摄
入
良
好
存
在
有
潜
在
危
险
不
存
在
分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
评估
分值
备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
17、疼痛评估量表疼痛部位：
□面部表情疼痛量表
0 2 4 6 8 10
□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛
□文字描述评定量表（VDS）
没有轻度中度重度疼痛非常剧烈
疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛
疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛
备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。
评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。
18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分
序号项
目
完全
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
评分
序
号
项
目
完全
独立
需部分
帮助
需极大
帮助
完全
依赖
评分
1 进食10 5 0 — 6 控制
小便
10 5 0 —
2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 —
3 修饰 5 0 ——8 床椅
转移
15 10 5 0
4 穿衣10
5 0 —9 平地
行走
15 10 5 0
5 控制
大便
10 5 0 —10
上下
楼梯
10 5 0 —
患者及家属签名与病人关系
评估日期及时间评估护士审核者
..
垫江县人民医院
跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）
科室：床号：姓名：住院号：
一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）
1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。
2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；
C.指导患者排便/排尿；
D.指导患者正确服药；
E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；
F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；
G.床头卡挂防跌倒警示牌。
3.密切观察病情。
4.评估结果告知护士长及主管医生。
5.其他
二、跌倒防范动态评估及护理防范记录
注： 10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。
根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。
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压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）
科室：床号：姓名：住院号：
压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴透明贴
C定时翻身 G加强营养，采取适当的营养支持措施
1.Braden评分评估频率：15~18分提示轻度危险，每2周全面评估一次；13~14分提示中度危险，每周全面评估一次；10~12分提示高度危险，每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险，每天评估一次。
出院或转科日期：年月日类别：□转科□出院□死亡压疮风险转归情况：□发生□未发生院外带入压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化
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压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）
科室：床号：姓名：住院号：
难免压疮申报：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生（日期及时间）
径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。
24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。
（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 F局部贴透明贴
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 G局部创面贴压疮贴
C定时翻身 H局部伤口按外科换药处理
D给予气垫床 I 加强营养，采取适当的营养支持措施
E给予减压用具 J 其它
注：压疮发生首次评估、干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于“干预计划及措施”栏内。
患者及家属签名与患者关系评估护士签名护士长签名
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表三续
出院日期：年月日类别：□出院□死亡压疮转归情况：□治愈□好转□未愈□恶化
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垫江县人民医院难免压疮申报表
垫江县人民医院住院患者自理能力评定表
科室：床号：姓名：住院号：
填表说明：1、患者入院时需进行自理能力测评，并根据测评结果制订护理计划。
2、住院期间患者病情发生变化、术后、特殊检查、特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测评，并对护理计划进行修订。
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