入院患者护理评估表
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日入院科室：内科住院号：123456789二、主诉及病史主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 家族病史：无3. 过敏史：无三、生命体征1. 体温：36.7℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：130/80 mmHg5. 体重：70kg6. 身高：170cm7. 体质指数（BMI）：24.2四、身体状况评估1. 意识状态：清醒，语言流畅2. 皮肤情况：无明显异常，皮肤完整，无红肿、糜烂或溃疡3. 眼睛：双眼无明显异常，无结膜炎、眼睑肿胀或视力问题4. 口腔：口唇湿润，牙齿无明显缺失或龋齿，舌苔薄白5. 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀，无明显干湿啰音6. 心血管系统：心率齐，无明显心律不齐，心音正常，无杂音7. 消化系统：腹部柔软，无压痛或包块，肠鸣音正常8. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急或尿痛9. 神经系统：无明显感觉异常，肌力正常，腱反射灵敏10. 运动系统：肢体活动自如，无明显畸形或关节肿胀11. 精神状态：情绪稳定，无明显焦虑或抑郁症状五、护理需求评估1. 饮食：需提供低盐、低脂、低糖饮食，定期测量血糖和血压2. 洗浴：协助患者完成日常洗漱和浴液更换3. 活动：协助患者进行适当的体力活动，避免过度劳累4. 排泄：定期记录尿量、排便情况，遵循“三包”原则，保持排泄通畅5. 伤口护理：如有伤口需进行定期更换敷料，观察伤口愈合情况6. 疼痛管理：定期评估患者疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物7. 睡眠：提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间8. 心理支持：与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持六、医嘱执行情况1. 药物治疗：按医嘱给予口服药物，包括抗高血压药、降糖药等2. 治疗项目：定期进行心电图、血糖监测等检查，按时给予治疗3. 饮食：根据医嘱提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量4. 输液：按医嘱进行输液治疗，注意输液速度和输液部位的消毒七、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难、胸痛和咳嗽症状，控制血压和血糖水平，提高生活质量2. 护理措施：a. 监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现异常情况b. 定期观察患者症状变化，如呼吸困难、胸痛等，及时记录并汇报医生c. 协助患者进行适当的体力活动，促进血液循环和气体交换d. 定期测量血糖和血压，记录并及时调整药物剂量e. 提供合适的饮食，控制摄入盐分、脂肪和糖分的量f. 定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况g. 定期评估患者疼痛程度，给予合适的镇痛药物h. 提供安静的环境，保证患者充足的睡眠时间i. 与患者进行交流，关心患者的情绪变化，提供必要的心理支持八、护理记录日期：2022年1月1日护理人员：李四内容：患者入院后，进行了详细的入院护理评估，包括患者基本信息、主诉及病史、生命体征、身体状况评估、护理需求评估、医嘱执行情况等。
入院患者护理评估
山西省民政伤残康复医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日入院方式：□步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□清晰□近视□老视□失明□其他右眼：□清晰□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□清晰□听力下降□失聪□其他右耳：□清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分总分：分排泄情况：小便：□正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他：□无□呕吐□引流（部位）□其他舒适：疼痛：□无□有（部位）□其他自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否总分：分心理：□稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向：□无□有生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他过敏史：□无□有：药物食物其他医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
医院住院患者护理评估表
住院患者护理评估表科室：床号：住院号：入院时间：年月日注：1.首次评估：包括患者基本情况和高危因素评估的全部内容。
所有患者入院24小时内完成，急、重症患者应在入院时即进行首次评估。
2.再次评估：包括患者基本情况（7－16）项和高危因素评估的全部内容。
①患者手术后返回病房24小时内；②病危、一级护理的患者每周评估1次；③其他，根据病情变化随时评估。
3.压疮风险评估：包括高危因素评估项目（一）压疮风险评估内容。
①评分10－12分为高危，每周评估一次。
②≤9分为极高危，每3天评估一次。
③Braden 评分≤12分时，评估护士须填写《高危患者监控记录本》，同时报告病区护士长，严格交接班，积极采取相应预防措施。
病区护士长每周监控及评价干预措施情况。
④当患者发生压疮时，按照《压疮上报流程》上报并填写《压疮监控记录单》，采取相应预防、监控、治疗措施。
⑤评分≥13分停止评估。
4.坠床/跌倒风险评估：包括高危因素评估项目（二）坠床/跌倒风险评估内容。
①评分≥5分为坠床/跌倒高危，每周评估一次。
评估护士须填写《高危患者监控记录本》，同时报告病区护士长，严格交接班，积极采取相应预防措施。
病区护士长每周监控及评价干预措施落实情况。
②当患者发生坠床/跌倒不良事件时按照《不良事件上报流程》进行上报并填写《医疗安全（不良）事件报告表》和《护理不良事件报告表》，前及时采取相应处理措施。
③当患者评分≤4分停止评估。
5.管路滑脱风险评估：包括高危因素评估项目（三）管路滑脱风险评估内容。
①评分≥13分为高危，每周评估1次。
评估护士须填写《高危患者监控记录本》，同时报告病区护士长，严格交接班，积极采取相应预防措施。
病区护士长每周监控及评价干预措施落实情况。
②当患者发生管理滑脱时按照《不良事件上报流程》上报并填写《医疗安全（不良）事件报告表》和《护理不良事件报告表》，并及时采取相应处理措施。
③当患者评分≤12分停止评估。
6.其他高危因素根据实际情况评估并采取相应措施。
患者入院护理评估单
富顺博爱医院
入院患者护理评估单
姓名：性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
入院日期、时间入院诊断
患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车□其他
一、生理评估
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
活动能力：□正常□他人帮助□轮椅□卧床
语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语□其他
二、安全评估
生命安全：威胁生命危险因素□有□无
□衰竭□出血□感染□并发症□其他
心理安全：危险因素□有□无
□自伤□攻击行为□心理疾病□忧虑□恐惧□其他
过敏史：□有□无
过敏源：药物名称：食物名称：其他名称：
皮肤：□正常□潮红□苍白□水肿□皮疹□破损□其他
压疮：□有□无部位：面积：
压疮危险程度：□低危□中危□高危□难免压疮
压疮危险因素评分：分□采取护理措施
跌倒／坠床危险程度：□零危险□低度危险□高度危险
评估表（Morse）评分：□采取护理措施
评估护士签名：
时间：年月日时分。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
重症监护病房(ICU)入院患者护理评价表
热情接待患者与护送人员做好交接
1.管床护士主动介既往史交接。
3*
3.做好患者皮肤情况交接。
2
4.做好物品、药品交接。
2
患者处置
1.通知医生,及时执行医嘱。
6*
2.测量体温、脉搏、血压、脉氧饱和度等。
6
3.向患者(家属)做好入院介绍
(1)依据书面材料介绍病区规章制度(探视陪护、作息、饮食等)。
4
入院或转入后当班完成护理记录。
6
4
(2)告知患者(家属)管床医生。
4
4.患者“三短六洁”符合要求。
4
5.协助或指导患者更换病员服。
4
6.为患者安排当天饮食。
4
7.及时填写、摆放床头牌。双人核查后予佩戴手腕带。
4
8.完成入院评估(导管、Braden、坠床跌倒等),安全标识到位。
6
做好健康教育,患者了解入院或转入后有关注意事项。
6
了解清醒患者心理状况,做好心理护理。
入院患者护理评价表
项目
评价内容及标准
分值
准备好床单元
1.病床完好无损,准备好床单位。
6
2.根据病情准备氧疗装置(吸氧装置注明开启时间)。
6
3.需使用呼吸机者,准备好呼吸机,做好使用前检测。
6*
4.准备好监护仪(包括心电监护导联线、血压袖带、脉氧导线及探头、有创血压监测系统等)。
6*
5.根据病情需要准备吸引装置(吸引装置注明开始及结束时间)。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
新生儿科入院护理评估表
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0 没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0 无特殊
用药
1 特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分≥8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
3辅助步行
2能够做起
l长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食
不足
2少量
饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁／腹泻
4完整
3颜色湿度Fra bibliotek异常2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料／药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重：
一、压力性损伤评估表
项目
日期
年龄
营养
状况
神志
状态
活动
能力
活动
度
饮食
大小
便
皮肤
压疮（一12）
评估总分
护理措施
评估者签名
家属
签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.≤3月
4良好
3一般
2差
1非常
差
4 清醒
3 嗜睡/模糊
2浅昏迷
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。
目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。
体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。
辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。
三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院患者护理评估表评分标准
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
楣栏
姓名、性别、年龄、床号、诊Leabharlann 、入院时间、入院方式等填写齐全、准确。
运行病历与出院病历
10
项目漏项一处扣0.5分，姓名、性别、年龄、诊断、住院号等项目漏填一处扣1分；错填一处扣5分；
记录内容
1.一般情况：准确测量体温、脉搏、呼吸、血压，并绘制在体温单上。
2.根据患者病情进行评估，要客观、完整。
3.年龄≥7岁评估Barthel
4.根据患者病情评估跌倒、坠床、压疮、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，评估为高风险分值，采用相应的预防措施，并主动告知患者及家属相关风险内容及防范措施。
5.患者病情、用药发生变化需再次评估相应风险，将再次评估结果及预防措施记录在护理记录单上。
6.每次记录后签全名。
7.无陪护病房及ICU患者各种风险直接纳入高危人群管理，采取预防措施。
运行病历与出院病历
70
1.体温、脉搏、呼吸、血压与体温单上入院时的数值不一致一处扣1分。
2.漏项、不客观一处扣1分。
3.年龄≥7岁未评估Barthel扣5分。
4.风险评估评分不客观扣5分，评估为高风险分值，未采取预防措施扣5分。
5.病情、用药发生变化未再评估扣5分。
6.未签全名一次扣1分。
7.预防措施无针对性扣5分。
终末质量
1.用蓝黑笔书写，书面整洁，字迹工整，无刮涂；
2.客观、真实、准确、及时、完整的记录。
运行病历与出院病历
20
1.书面不整洁，字迹潦草一处扣0.5分，涂改一处扣10分。
2.记录不客观、不真实扣5分。
护理文书书写合格分数：85分
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
入院评估模版-(1)
入院患者护理评估表科别血透床号 136 住院号 016307一般资料姓名：黄琼性别：□男□√女年龄：51岁民族：汉籍贯：四川住址：广东省珠海市外伶仃岛联系电话：入院时间： 2014-8-10 入院诊断： 2型糖尿病糖尿病肾病肾病综合征入院类型：□门诊□急诊□√转入（转出科室）肾内科入院方式：□步行□扶行□√轮椅□平车□担架□其他资料来源：□√患者□家属□其他~可靠程度：□√可靠□基本可靠□不可靠记录时间： 2014-8-10健康史现病史：患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于珠海市人民医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。
以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为220/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。
2014-6-03查肌酐>600umol/L ，于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。
2014-6-15转我院血透室治疗，并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术，现行血液透析方案为维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4-6KG左右，同时应用益比奥纠正贫血。
近几个月患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。
为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。
入院，查体：端坐位，体型肥胖，慢性病容，贫血貌，颜面水肿，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音，未闻及哮鸣音，心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，足背动脉搏动减弱，双下肢重度凹陷性水肿，生理反射可引出，病理征（-），辅查：2014-8-10我院急诊十项：尿素L 肌酐866umol/L 血钾L HGB 70g/L 。
患者护理需求评估记录表
患者护理需求评估记录表个人信息- 姓名：[患者姓名]- 性别：[患者性别]- 年龄：[患者年龄]- 联系方式：[患者联系方式]基本信息- 住院号：[患者住院号]- 入院日期：[患者入院日期]- 主要诊断：[患者主要诊断]- 病情描述：[患者病情描述]患者护理需求评估1. 日常生活活动自理能力：- [ ] 独立完成- [ ] 需协助- [ ] 无法完成2. 饮食需求：- [ ] 正常饮食- [ ] 特殊饮食需求：- [ ] 低盐- [ ] 低脂- [ ] 低糖- [ ] 无糖- [ ] 无咖啡因- [ ] 其他：3. 药物管理：- [ ] 能自理- [ ] 需协助- [ ] 无法自理4. 体位惯：- [ ] 惯保持正常体位- [ ] 存在特殊体位需求：- [ ] 仰卧- [ ] 俯卧- [ ] 侧卧- [ ] 其他：5. 睡眠需求：- [ ] 无睡眠问题- [ ] 需特殊睡眠支持：- [ ] 安静环境- [ ] 睡眠药物- [ ] 其他：6. 卫生惯：- [ ] 能自理- [ ] 需协助- [ ] 无法自理7. 活动能力：- [ ] 能够自由活动- [ ] 出行需协助：- [ ] 使用助行器具- [ ] 轮椅- [ ] 担架- [ ] 其他：- [ ] 无法自由活动其他需求：[患者其他特殊需求或注意事项]护理评估记录者：[护理评估记录者签名]日期：[护理评估记录日期]。
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横山县人民医院
入院患者护理评估表
科室姓名床号住院号
性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯：
文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚
医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他
联系人：与患者关系：联系电话：
入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他
入院陪送：□家人□朋友□其他：
入院诊断：入院时间：年月日时分
入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所
□洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度
□作息时间□贵重物品保管制度
过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他：
既往史：□有□无输血史：□有□无血型型
生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否
饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食：
睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助
大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他
小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫
意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍
皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位：
带管情况：□无□有
沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达
资料来源：□病人□家属□其他
护士签名时间
表 1 自理能力分级
A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 )
表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表
A . 2 Barthel 指数评定细则
A . 2 . 1 进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10 分：可独立进食。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
A . 2 . 2 洗澡
5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0 分：在洗澡过程中需他人帮助。
A . 2 . 3 修饰
包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。
5 分：可自己独立完成。
0 分：需他人帮助。
A . 2 . 4 穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
A . 2 . 5 控制大便
10 分：可控制大便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控。
A . 2 . 6 控制小便
10 分：可控制小便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控，或留置导尿管。
A . 2 . 7 如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
A . 2 . 8 床椅转移
15 分：可独立完成。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
A . 2 . 9 平地行走
15 分：可独立在平地上行走45m 。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
A . 2 . 10 上下楼梯
10 分：可独立上下楼梯。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。