入院患者护理评估表

横山县人民医院

入院患者护理评估表

科室姓名床号住院号

性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯：

文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚

医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他

联系人：与患者关系：联系电话：

入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他

入院陪送：□家人□朋友□其他：

入院诊断：入院时间：年月日时分

入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所

□洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度

□作息时间□贵重物品保管制度

过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他：

既往史：□有□无输血史：□有□无血型型

生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否

饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食：

睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助

大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他

小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖

四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫

意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍

皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位：

带管情况：□无□有

沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达

资料来源：□病人□家属□其他

护士签名时间

表 1 自理能力分级

A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 )

表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表

A . 2 Barthel 指数评定细则

A . 2 . 1 进食

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10 分：可独立进食。

5 分：需部分帮助。

0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

A . 2 . 2 洗澡

5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0 分：在洗澡过程中需他人帮助。

A . 2 . 3 修饰

包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。

5 分：可自己独立完成。

0 分：需他人帮助。

A . 2 . 4 穿衣

包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10 分：可独立完成。

5 分：需部分帮助。

0 分：需极大帮助或完全依赖他人。

A . 2 . 5 控制大便

10 分：可控制大便。

5 分：偶尔失控，或需要他人提示。

0 分：完全失控。

A . 2 . 6 控制小便

10 分：可控制小便。

5 分：偶尔失控，或需要他人提示。

0 分：完全失控，或留置导尿管。

A . 2 . 7 如厕

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10 分：可独立完成。

5 分：需部分帮助。

0 分：需极大帮助或完全依赖他人。

A . 2 . 8 床椅转移

15 分：可独立完成。

10 分：需部分帮助。

5 分：需极大帮助。

0 分：完全依赖他人。

A . 2 . 9 平地行走

15 分：可独立在平地上行走45m 。

10 分：需部分帮助。

5 分：需极大帮助。

0 分：完全依赖他人。

A . 2 . 10 上下楼梯

10 分：可独立上下楼梯。

5 分：需部分帮助。

0 分：需极大帮助或完全依赖他人。