医院住院患者入院护理评估表[附表格]

医院住院患者入院护理评估表

科室：床号：姓名：性别：年龄：

住院号：诊断：入科时间：

1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他

2、主诉：

3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg

4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动

6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食

7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他

8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他

9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常

□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]

10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他

11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：

12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他

13、过敏史：□无□有具体过敏原

14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理

15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）

16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分

内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和

剪切力

总

分

标准完

全

受

限

非

常

受

限

轻

微

受

限

未

受

损

害

持

久

潮

湿

非

常

潮

湿

偶

尔

潮

湿

很

少

潮

湿

卧

床

不

起

局

限

轮

椅

偶

尔

步

行

经

常

步

行

完

全

受

限

严

重

受

限

轻

度

受

限

不

受

限

严

重

不

足

可

能

不

足

摄

入

适

当

摄

入

良

好

存

在

有

潜

在

危

险

不

存

在

分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

评估

分值

备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

17、疼痛评估量表疼痛部位：

□面部表情疼痛量表

0 2 4 6 8 10

□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛

□文字描述评定量表（VDS）

没有轻度中度重度疼痛非常剧烈

疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛

疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛

备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。

18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分

序号项

目

完全

独立

需部分

帮助

需极大

帮助

完全

依赖

评分

序

号

项

目

完全

独立

需部分

帮助

需极大

帮助

完全

依赖

评分

1 进食10 5 0 — 6 控制

小便

10 5 0 —

2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 —

3 修饰 5 0 ——8 床椅

转移

15 10 5 0

4 穿衣10

5 0 —9 平地

行走

15 10 5 0

5 控制

大便

10 5 0 —10

上下

楼梯

10 5 0 —

患者及家属签名与病人关系

评估日期及时间评估护士审核者

垫江县人民医院

跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）

科室：床号：姓名：住院号：

一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）

1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。

2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；

C.指导患者排便/排尿；

D.指导患者正确服药；

E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）；

F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；

G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。5.其他

二、跌倒防范动态评估及护理防范记录

注：10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥50分：高度危险，每天评估一次。根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如