医院住院患者入院护理评估表[附表格]

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住院患者护理评估表

生活自理能力评估
进食能力
1自主进食2协助进食3吞咽困难
进食方式
1经口2鼻饲3造瘘管4静脉营养
活动
1正常2床边活动3床上活动4躁动5卧床6助行工具
排尿
1正常2失禁3潴留4留置导尿5造瘘
排便
1正常2便秘3腹泻4失禁5其他
自理能力
1、自理2部分依赖3完全依赖
如患者部分依赖
部分依赖：1如厕2进食3穿衣4个人卫生5活动
评估结果为完全依赖者每周评估两次。
听力
1清晰2听力下降3失聪4其他
病史
1高血压2糖尿病3高血脂4心脏病5精神病6肿瘤7其他
语言表达
1清晰2含糊3失语4方言5其他
ห้องสมุดไป่ตู้皮肤
1正常2潮红3黄疸4紫癜5瘀斑6皮疹7瘙痒8破溃9压疮
安全评估
跌倒危险因素评估
跌倒坠床危险度评估表：
①＜8分②8-12分③大于12分
压疮危险因素评估
诺顿评分表：①≤12分②13-14分③15-19分④＞19分
其他情况
是否入院宣教
1住院须知/病室规定介绍
2床单位使用3跌倒/坠床宣教
4贵重物品保管5呼吸器使用
6作息制度7探视陪伴制度
8责任护士介绍9环境介绍
是否长期用药：
有无吸烟史：有无饮酒史：
有无住院经历：何病：
有无手术经历：何种手术：
哪侧肢体活动障碍：
责任护士
注：此评估表患者入院后评估一次，
评估结果为部分依赖者每周评估一次，
奈曼普仁中蒙医院
住院患者入院护理评估表
姓名：性别：过敏史：住院号：
入院时间：主要照顾者/关系：家属联系电话：
观察项目
内容
日期

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。

病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。

无过敏史。

三、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。

2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。

3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。

血压140/90mmHg。

5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。

6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 心电图：窦性心律，心电图正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。

5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。

五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。

2. 高血压病。

3. 2型糖尿病。

六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。

2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。

3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。

4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。

5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。

6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。

7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。

入院护理评估表

住院护理评估表姓名科别病室床号住院号一、一般资料：姓名性别年纪职业婚姻民族籍贯文化程度宗教崇奉住院诊疗联系地址联系人电话主管医生护士采集资料时间住院时间年月日时分住院方式：步行、扶行、轮椅、平车住院原由( 主诉和简要病史)既往史：过敏史：无有(药物食物其余)家庭史：高血压病、冠芥蒂、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传得病其他二、生活情况及自理程度1、饮食：基本饮食：普食、软食、半流质、流质、禁食食欲：正常增添亢进d/ 周 / 月降落 / 厌食d/ 周 / 月近期体重变化：无增添/ 降落kg/月(原由)其余2、睡眠/ 歇息：睡眠：正常入眠困难易醒早醒多梦噩梦失眠需用药入眠歇息后体力能否简单恢复：是否(原由)3、活动自理：所有阻碍(进食洗浴/卫生衣着/修饰如厕)活动能力：正常别人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否）步态：稳不稳（原由）医疗/ 疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪4、排泄：排便：习惯次 / d 性状：正常 / 便秘 / 腹泻 / 失禁 / 造瘘排尿：正常/ 失禁/ 潴留/尿管颜色性状量ml / 24h 5、喜好：烟酒浓茶咖啡抽烟：无有时抽烟常常抽烟年支/天已戒年喝酒 / 酗酒：无偶尔喝酒常常喝酒年 ml / d已戒年6、其余三、体格检查T℃P次 / mi n R次 / mi n Bp kPa( mmHg)身高cm体重k g1、神经系统：意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏倒语言表达：清楚含糊语言阻碍失语聋定向能力：正确阻碍（自我时间地址人物）2、皮肤粘膜：皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：正常干燥湿润多汗完好性：完好皮疹出血点其余褥疮：部位面积分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度口腔粘膜：正常充血出血点腐败溃疡、疮疹、白斑其余3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异样频次次mi n深浅度：正常深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有咳痰：无简单咳出不易咳出痰（色量黏稠度）其余4、循环系统：心律：规则心律不齐心率：次/ mi n 水肿：无有（部位/程度）其余5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐(颜色性质次数总量嗳气反酸炙烤感腹胀腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可涉及包块(部位/性质)腹水（腹围 c m）其余6、生殖系统：月经：正常杂乱痛经月经量过多绝经其余 :7、认知/ 感觉：痛苦：无有部位/性质视力：正常远/近视失明（左/ / 两侧）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/两侧）触觉：正常阻碍（部位）)右嗅觉：正常减弱缺失思想过程：正常注意力分别远/近期记忆力降落思想杂乱其余四、心理社会情况：1、情绪状态：冷静易激动忧虑惧怕悲痛无反响2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3、交流：希望与更多的人交往语言交流阻碍不肯与人交往4、医疗花费根源：自费公费医疗保险其余5、与亲朋的关系：友善冷漠紧张6、碰到困难最愿向谁倾吐：父亲母亲儿女其余7、住院介绍负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度（查房、用膳、探视、作息时间| 及粪、尿惯例标本留取法。

入院患者护理评估单

xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单评估日期：2022年10月1日评估人员：护士张丽患者信息：姓名：李华性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年10月1日主要诊断：冠心病一、生命体征评估：1. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，心率80次/分。

2. 呼吸：呼吸平稳，呼吸频率20次/分。

3. 体温：36.5摄氏度。

二、意识状态评估：1. 意识清楚，回答问题准确。

2. 神志正常，无意识障碍。

三、皮肤评估：1. 皮肤完整，无明显破损和炎症。

2. 肤色正常，无明显苍白或发绀。

3. 皮肤弹性良好，无水肿。

四、呼吸系统评估：1. 呼吸音清晰，双肺呼吸音均匀。

2. 无咳嗽、咳痰等不适症状。

3. 胸廓对称，无呼吸困难。

五、循环系统评估：1. 心率规律，心音清晰，无明显杂音。

2. 脉搏饱满，无明显搏动异常。

3. 无心悸、胸闷等不适症状。

六、消化系统评估：1. 腹部平坦，无压痛或包块。

2. 肠鸣音正常，无腹胀或腹泻。

七、泌尿系统评估：1. 尿量正常，无尿频、尿急等不适症状。

2. 无尿液异常，无血尿或蛋白尿。

八、神经系统评估：1. 神经反射正常，双侧对称。

2. 无肢体无力或感觉异常。

3. 无头晕、头痛等不适症状。

九、活动能力评估：1. 自主活动能力良好，可自如行走。

2. 无运动障碍或肢体活动受限。

十、心理状态评估：1. 精神状态稳定，情绪正常。

2. 无焦虑、抑郁等心理不适症状。

十一、社会支持评估：1. 家庭成员陪同入院，提供良好的社会支持。

十二、其他评估：1. 无过敏史，无食物或药物过敏反应。

2. 无特殊饮食要求。

以上为李华入院护理评估记录单的内容，根据患者的实际情况进行了全面的评估。

这些评估数据将有助于制定个性化的护理计划，提供针对性的护理服务，确保患者的安全和舒适。

护士将持续监测患者的生命体征和病情变化，并及时调整护理措施，以确保患者的康复和健康。

(完整word版)住院病人护理评估表精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版
XXXXX医院住院病人护理评估表
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。

3、再次评估时间为：①患者手术后返回病房2小时内；②病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；③其它，根据病情、用药变化随时评估。

4、Braden评分标准：①中危，每1周全面评估一次。

②高危，每3天全面评估一次。

③极高危，每天全面评估一次。

④分值＞14分停止评估。

5、Braden评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长,护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《XXX医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。

6、坠床／跌倒评分≥5分者属于高危人群，1-4分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床／跌倒不良事件的发生；当发生坠床／跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。

7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生；当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。

8、其它高危因素根据实际情况评估并采取相应措施。

二、跌倒或坠床风险评估表
三、管道滑脱危险因素评估表。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日二、主要病史：患者主诉胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，持续数周。

既往有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。

无过敏史。

三、体格检查：1. 一般情况：患者面色苍白，神志清楚，自主呼吸，无明显呼吸困难。

2. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，呼吸频率为20次/分钟。

3. 心血管系统：心率为80次/分钟，心律齐，无明显心律失常，血压为130/80mmHg。

4. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

5. 神经系统：神经系统检查未见异常。

四、入院诊断：1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2. 次要诊断：高血压五、入院护理评估：1. 呼吸状况评估：- 患者自述胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，程度中等。

- 呼吸频率正常，无明显呼吸困难。

- 患者痰液黏稠，难以咳出。

2. 循环状况评估：- 心率正常，心律齐。

- 血压正常，稳定在130/80mmHg。

- 无明显心悸、胸痛等不适症状。

3. 消化状况评估：- 患者无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

- 饮食摄入正常，无食欲不振。

4. 疼痛评估：- 患者自述胸部不适，程度轻微，可耐受。

5. 睡眠评估：- 患者夜间睡眠质量较差，容易醒来，需多次翻身。

6. 精神状态评估：- 患者精神状态良好，与他人交流正常。

7. 皮肤状况评估：- 皮肤完整，无明显损伤、瘀伤或溃疡。

8. 活动能力评估：- 患者自主活动能力较差，行走时需辅助。

9. 预防措施评估：- 患者需进行深静脉血栓预防，每日按时进行下肢抗凝治疗。

六、护理计划：1. 目标：- 缓解患者的呼吸困难，提高呼吸道通畅度。

- 稳定患者的心血管状况，控制血压在正常范围。

- 保持患者的消化道功能正常，促进食欲恢复。

- 减轻患者的疼痛感受，提高舒适度。

- 改善患者的睡眠质量，提供良好的休息环境。

- 维持患者的精神状态稳定，提供心理支持。

住院患者入院护理评估表

□科主任□护士长□主治医师□责任护士
□安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍
收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：
各类危险因素评估表
Bｒaden压疮危险因素评分(总分)
感觉
Hale Waihona Puke 潮湿活动方式活动能力
营养
摩擦力/剪切力
○1完全受限
○２极度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1一直潮湿
○２潮湿
○３偶尔潮湿
○4很少潮湿
自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他：
意识状态:□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他：
个人特殊嗜好:□无□有:
既往史:□高血压□冠心病□糖尿病□其他:
家族遗传及传染病: □无□有:
过敏药物或食物： □未发现□有:
手术外伤史:□无□有:
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况:□无□有：
大小便情况：□正常□异常：
○1卧床
○2轮椅
○３偶尔行走
○4经常行走
○1完全不能移动
○2重度受限
○3轻度受限
○4没有改变
○1非常差
○２可能不足
○3充足
○４营养摄入极佳
○1已存在问题
○２潜在问题
○3没有明显问题
评分:
评分:
评分：
评分：
评分:
评分:
评分≤１8分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施
跌倒/坠床评分（总分)
分值
内容
阳谷县人民医院
住院患者入院护理评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄民族职业
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车第次入院
付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休

入院护理评估表

入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。

入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。

既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。

目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。

体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。

辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。

三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101二、主诉及病史主诉：患者近期出现胸闷、气短、咳嗽等症状。

病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗。

无其他明显疾病史，无过敏史。

三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，自主呼吸，体位平卧。

2. 皮肤：皮肤无异常发现，无皮疹、瘀斑等。

3. 头部：头颅无畸形，无皮肤损伤，头发分布均匀。

4. 眼睛：双眼结膜无充血，无眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

5. 口腔：口唇红润，牙齿无缺失，咽部无充血，无溃疡。

6. 颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。

7. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

8. 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。

9. 腹部：腹平坦，无压痛，无肝脾肿大，肠鸣音正常。

10. 四肢：四肢活动自如，无水肿，无畸形。

11. 神经系统：生理反射存在，肌力正常，无明显感觉异常。

四、专科检查1. 心电图：窦性心律，无ST段改变。

2. 胸部X线：心影正常大小，肺纹理清晰。

3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

五、辅助检查1. 肺功能检查：预计明天进行。

2. 心脏彩超：预计后天进行。

六、诊断1. 主要诊断：高血压病。

2. 次要诊断：慢性阻塞性肺疾病。

七、护理计划1. 目标：控制患者血压，缓解呼吸困难，改善患者生活质量。

2. 护理措施：a. 监测患者血压、心率、呼吸频率等生命体征，及时记录并报告异常情况。

b. 定期监测患者呼吸功能，观察咳嗽、痰液性状等，及时处理呼吸困难情况。

c. 协助患者进行心理疏导，提供必要的心理支持。

d. 定期更换患者体位，预防压疮的发生。

e. 定期进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

f. 教育患者及家属相关疾病知识，指导合理的饮食和生活方式。

八、护理效果评价1. 患者血压稳定在正常范围内，无明显波动。

医院住院患者入院护理评估表[附表格]

医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分≥50分：高度危险，每天评估一次。

凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在有潜在危险不存在分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3评估分值备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。

2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格)

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉：3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常□压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)]10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他11、院外带入管道：□无□有有请注明名称：12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史：□无□有具体过敏原14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分≥50分：高度危险，每天评估一次。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。

三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。

2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。

3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。

4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。

5. 青霉素过敏史：有。

四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。

2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。

3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。

4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。

5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。

6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。

7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。

8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。

9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。

七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。

2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。

4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。

5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。

6. 血糖：空腹血糖正常。

八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。

2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。

3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。

4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。

5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。

修订住院患者入院护理评估单(及附表格)

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表2、主诉:10、安全风险评估：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他 _____________ 11、院外带入管道：□无 □有有请注明名称： _______________________________________________________________12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 _________________________________13、过敏史： □无 □有具体过敏原 ________________________________________________________________14、生活自理能力（Barthel 指数）:□完全自理 □极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse 评分表）首次评分： ____________ 分> 50分：高度危险，每天评估一次。

凡评估达到 10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（ Braden 评分表）：首次评分： ____________ 分6、饮食： □普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食请注明具体饮食7、排便： □正常 □便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有） □腹泻（次/日）□失禁 □造痿□其他8、排尿： □正常□尿失禁 □尿潴留 □排尿困难□留置导尿□其他________________ 假牙：□无 □固定 □活动9、患者皮肤情况：□完整 □外伤外伤部位:□其他异常 ________________科室:住院号: ___________ 床号：姓名: ________ 诊断： _______性别： ____年龄：_________ _ 入科时间： _____________1、入院方式：□急诊 □平诊□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 ______________________________________3、生命体征： T ：C P :次/分R ：次/分 BP:/ mmHg4、患者神志:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□压疮压疮部位: _______________________________________ 大小： ______________________ ［长汇宽 >深/高（cm ）］5、患者面色： □正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他刀切剪分«完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在不存在1234123412341 2341234123评估分值□备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在 13~14分提示中度危险；评分在 10~12分提示高度危险；评分W 9 分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。

住院患者护理评估表

一.患者一般资料科室：姓名：性别：□男□女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：□责任护士□其他护士入院方式：□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：□关心□不关心□无人照顾病情及专科情况：二.基本情况评估过敏药物、食物：□无□有：特殊嗜好：□无□有：手术、外伤史：□无□有：既往史：□无□有：遗传、传染病史：□无□有：安全需要：：□床档□约束带□其它意识状态：□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它营养：□良好□中等□消瘦□恶病质语言沟通：□正常□失语□含糊不清□手势语睡眠：□正常□不稳□失眠□服镇静剂大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口小便：□正常□失禁□尿潴留□留置尿管患者对疾病认识：□完全□部分□不认识□未被告知情绪：□镇静□激动□焦虑□恐惧体格检查：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 皮肤情况：□无□异常：管道情况：□无□有：三.风险因子评估循环系统疾病：□无□有：呼吸系统疾病：□无□有：消化系统疾病：□无□有：神经系统疾病：□无□有：泌尿系统疾病：□无□有：内分泌系统：□无□有：血液系统：□无□有：生殖系统疾病：□无□有：护理方面：管道脱落：□无□有：跌倒：□无□有：压疮：□无□有：坠床：□无□有：走失：□无□有：其它：□无□有：患者及家属注意事项：四.其它护理计划：评估护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理护理措施：资料收集时间：资料提供者：评估责任护士签名：护士长签名：一.患者一般资料科室：姓名：性别：□男□女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：□责任护士□其他护士入院方式：□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：□关心□不关心□无人照顾病情及专科情况：二.手术前评估过敏药物、食物：□无□有：特殊嗜好：□无□有：手术、外伤史：□无□有：既往史：□无□有：遗传、传染病史：□无□有：安全需要：：□床档□约束带□其它意识状态：□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它营养：□良好□中等□消瘦□恶病质语言沟通：□正常□失语□含糊不清□手势语睡眠：□正常□不稳□失眠□服镇静剂大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口小便：□正常□失禁□尿潴留□留置尿管体格检查：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 皮肤情况：□无□异常：管道情况：□无□有：辅助检查阳性结果: □无□有：循环系统疾病：□无□有：呼吸系统疾病：□无□有：消化系统疾病：□无□有：神经系统疾病：□无□有：泌尿系统疾病：□无□有：内分泌系统：□无□有：血液系统疾病：□无□有：生殖系统疾病：□无□有：护理方面：管道脱落：□无□有：跌倒：□无□有：压疮：□无□有：坠床：□无□有：患者、家属态度：□镇静□激动□焦虑□恐惧三.手术中评估手术名称：体位：麻醉方式：手术时间：手术情况：手术置管：输液输血：结束时间：巡回护士：四.手术后评估回病房时间：意识□清醒□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 血氧饱和度 %疼痛及症状□轻微□能忍受□不能忍受□剧烈□其它引流情况：□无□有：量 ml 颜色性状□通畅□扭曲□滑脱□重新插入五.手术后护理护理计划：护理措施：评估责任护士签名：护士长签名：子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别：□男□女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：□责任护士□其他护士入院方式：□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院二、病情变化时评估由普通病例转变成为危重病例：□无□有：意识状态：□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它营养：□良好□中等□消瘦□恶病质语言沟通：□正常□失语□含糊不清□手势语睡眠：□正常□不稳□失眠□服镇静剂大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口小便：□正常□失禁□尿潴留□留置尿管患者对疾病认识：□完全□部分□不认识□未被告知情绪：□镇静□激动□焦虑□恐惧体格检查：T ℃P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg皮肤情况：□无□异常：管道情况：□无□有：辅助检查阳性结果:□无□有：病情观察;□及时□不及时执行医嘱□及时□不及时输血：□无□有：其他特殊治疗□无□有：护患沟通；□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其他心理干预; □是□否：会诊：□无□有：会诊科室：□院内□院外转科：□无□有：□转科□转院：评估护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理：护理方面：管道脱落：□无□有：跌倒：□无□有：压疮：□无□有：坠床：□无□有：护理计划护理措施评估时间年月日评估责任护士签名：护士长签名：三、出院前评估意识状态：□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 皮肤情况：□无□异常：管道情况：□无□有：诊断：入院：出院：疗效判断：□痊愈□好转：□转院□自动出院：□死亡□其他：出院指导、随访评估时间：年月日时评估责任护士签名：护士长签名：子长县人民医院围手术期患者护理评估制度为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、顺利进行，护理部特制定“子长县人民医院围手术期患者护理评估制度”。

病人入院护理评估表-模板2

病人入院护理评估表(续)科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：□男□女年龄：民族：籍贯：身体评估（体格检查）体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄发育：□正常□异常（描述：）体型：□正常□肥胖□消瘦营养：□良好□中等□不良□恶液质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度：□正常□热□冷弹性：□正常□减退完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）□压疮（期，部位/范围：）水肿：□无□有（描述：）瘙痒：□无□有（描述：）淋巴结：□正常□肿大（描述：）结膜：□正常□水肿□出血□充血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂口唇粘膜：□正常□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其它（）牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常（描述：）嗅觉：□正常□异常（描述：）颈部：颈强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移（描述：）肝颈静脉反流征：□阴性□阳性胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：）心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）杂音：□无□有（描述：）腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块：□正常□有（描述：）腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝肿大：□无□有（描述：）脾肿大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失生殖器官：□未查□正常□异常（描述：）□畸形（描述：）活动：□正常四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□无□有脑膜刺激征：□无□有（□颈项强直□Kerning征□Brudzinski征）专科检查（阳性体征）视触叩听实验室及其它辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：。

入院病人护理评估表模板

住址或工作单
职业
入院时间：
入院方式
诊断
费用支付
教育程度
婚姻状况
沟通能力
联系人姓名：与患者关系：
电话：
体重kg身高cm
营养状况
优
生命体征
体温℃脉搏次/分
呼吸次/分血压mmHg
呼吸
正常
意识
清醒
心理状态
镇静
瞳孔
大小对光反射
瞳孔大小不等，直径：左侧0mm，右侧0mm左右
饮食习惯
食欲：食欲正常
禁忌：偏好：
对疾病的认识
其他
本次住院简要病情:
主要护理诊断/问题:
主管医生:主管护士:
完全认识
皮肤完整性
正常
口腔情况
粘膜：完整
假牙：无
听力情况
清晰
视力情况
清晰
过敏
药物：药品
食物：其他：
排泄
小便：小便大便：正常其
活动与
休息
活动能力：正常行动
自理能力：自理
睡眠习惯0小时/天睡眠正常
吸烟
不吸
饮酒
不饮
家庭对病人健康需求：忽视
住院次数：，原因：
手术次数：次，名称：
既往病史：
家族史
长期用药情况：