住院病人风险评估表
成人住院患者跌倒风险评估及预防表
XXXX医院
成人住院患者跌倒风险评估及预防表科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：
表一跌倒风险临床判定法
表二 Morse跌倒风险评估量表
防范措施：
□向患者/家属宣教防范知识，加强防护□床旁警示标识
□环境安全：地面清洁干燥，通道无障碍，摇把归位
□使用保护器具（□床栏□约束带）□将用物放于患者方便使用的位置□家属陪伴在旁，协助病人上下床、入厕、外出活动等
□指导床上使用便器指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具
□应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况
□其他：。
住院病人走失风险评估表(试行)
有无走失现象
意识状态
有无意识障碍(谵妄)
无 有
心理状态
情绪低落、焦虑抑郁等 心脑血管病变 (脑出血、脑梗塞、脑萎缩等)
无 有 无 有
术后认知功能障碍
疾病史
无 有 无 有 无 有 无 有 无
定向力障碍 (脑炎、肝性脑病、酒精性脑病等 ) 记忆或认知功能障碍 (智障、老年痴呆、癫痫等) 有精神行为异常 (精神分裂、抑郁、脑炎、癫痫等 ) 三环类抗抑郁药 (丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯 丙咪嗪等)
药物影响认知
抗癫痫药物 (苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平 等) 组胺 H2 受体拮抗剂 (西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 )
有 无 有 无 有
1 0
1 0 1 0 1 0 总分
心脏药物(地高辛) p·受体阻滞剂(心得安、1 分以上，必须进行走失动态评估和干预 (表二 )，评分越高，走失风险越大。
住院病人走失风险评估表(试行)
科室 住院号
项
床号 诊断
目
姓名
评
性别 入院时间：
估 年龄≥60
年龄 年 月
分
1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 l 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
日
值
年
基本资料
龄
年龄<60 男性
性
别
女性 受过高等教育
文 化 程 度
既往史
未受过高等教育 有 无 有
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。
凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。
2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。
3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。
4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。
5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。
6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
住院病人护理风险评估单【范本模板】
科室：床号:住院号:
一般资料
姓名：性别：年龄：
入院时间:评估□1。年龄≥65岁（1分）□2.意识障碍（1分）□3.视力障碍（1分）
□4。活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5.最近一年曾有不明原因跌倒或坠床经历(1分）
□6.体能虚弱(3分)□7。头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8.服用影响意识或活动的药物(1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇抗癫剂□麻醉止痛剂
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
目前评估得分：分
评分说明：评分≥4分，提示有发生跌倒、坠床意外的可能，应提供预防跌倒、坠床的相关护理措施，完善护理记录，告知家属注意事项.住院期间随时评估，针对存在的风险落实相应措施。
管路
滑脱
危险
因素
评估
□1.年龄≥70岁或年龄≤10岁(2分）□2。意识模糊（3分）、嗜睡(2分）、昏迷(1分）
□3.情绪：有自杀倾向（3分）烦躁、焦虑（2分）恐惧（1分）
□4.活动：术后3天内（3分）、行动不稳（2分）使用助行器（2分）、不能自主活动（1分）
□5。管道种类:胃管（3分）、营养管（3分）、各种静脉置管（3分）、气管导管（3分）、胸腹腔引流管（3分）、术区引流管（2分）、导尿管(1分）、其他（1分)
压疮风险评估
感觉：□完全异常（1分）□中度异常（2分）□轻度异常（3分)□正常（4分）
潮湿：□持续潮湿（1分）□潮湿（2分）□有时潮湿(3分）□很少潮湿(4分）
活动力：□限制卧床（1分）□可以坐椅子(2分）□偶尔行走(3分)□经常行走（4分）
移动力：□完全无法移动（1分）□严重受限(2分)□轻度受限（3分）□未受限（4分)
营养:□非常差（1分）□可能不足够（2分）□足够（3分）□非常好（4分)
住院病人风险评估
（三）VTE风险评估制度
VTE：（静脉血栓栓塞症）是指血液在静脉内不正常的凝结， 使血管完全或不完全的阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉 血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞（PTE）,两者互为关联，是VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
（四）非计划拔管风险评估制度
一、非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔 管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意 造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。风险级别： 1一3分为低风险；4一6分为中风险；≥7分为高风险。
次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。
内容
高危评分 危险因素
风险评估
采取护理 措施
5分/项 3分/项 2分/项
脑卒中（1个月内） 急性脊髓损伤（1个月内） 择期下肢关节置换术术
髋关节、骨盆或下肢骨折 多发性损伤（1个月内） 年龄≥75岁 VTE病史 VTE家族史 肝素诱导的血小板减少症
使用气垫床
其它
护士签字
（二）Braden压疮风险评估量表
注：Braden总分 23分，15～18分为低危；13～14分为中危； 10～12分为高危；≤9分为极高危。
（1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情 况，术后及时完成评估。
（2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和 中危者每周评估2次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时 应随时评估。
三、评估时机： （一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者 返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。 （二）低风险患者至少每周评估1次。 （三）中度风险患者至少每周评估2次。 （四）高风险及以上患者每日评估。 （五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时 评估。 （六）出院时。
住院患者手术前危险度评估表
住院患者手术前危险度评估表
背景
在医院中，手术是一项常见的治疗方法。
但是，一些患者在手术前可能存在潜在的危险因素。
为了减少手术风险，医生需要对患者进行评估，并采取相应的预防措施。
评估表内容
患者基本信息
评估表首先需要患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
既往病史
评估表需要详细记录患者的既往病史，包括手术史、长期药物使用史、慢性疾病史等等。
体格检查
通过患者的体格检查，医生可以了解患者的身体状况。
评估表需要记录血压、心率、呼吸、体重、身高等指标。
实验室检查
某些手术需要进行实验室检查，以确保患者的身体状况适宜手术。
评估表需要记录患者的血常规、心电图、肝功能、肾功能等检查结果。
手术风险评估
根据以上信息，评估表需要对患者的手术风险进行评估。
医生可以根据评估结果决定是否需要采取风险控制措施。
结论
住院患者手术前危险度评估表可以帮助医生更好地了解患者的身体状况，减少手术的风险，保障患者的安全。
住院手术病人手术安全核查、手术风险评估检查表
病情告知书患者未签名
经检查未发现手术医嘱时间在手术讨论之前情况
抗生素带入情况
抗生素均按医嘱带入
抗生素及时应用（麻醉诱导期）
抗生素能在规定时间内应用
手术部位核查情况
要求术前三方检查，检查中发现有病历未按要求进行
有无按时间规定完成核查表
发现病历提前填写好手术核查表
手术风险NNIS风险评估完成情况
住院手术病人手术安全核查、手术风险评估检查表
科室：住院号：
项目
发现问题
检查内容
安全核查表
发现有病历夹中未附有安全核查表
术前病情评估（告知、病历等）
病历中仅有首程录其余空白
术前谈话和植入性器械谈话仅患者签名，其余空白
现病史、病程录、委托书缺少上级医师审核签名
术前缺少小结、讨论
有创检查、术前谈话医师未签名
检查话仅有家属或者患者签名，其他基本项目、诊断和麻醉名称均未填写（经询问诉来不及填写）
检查人员：
检查日期：
医疗机构住院患者跌倒风险评估符合率查检表(科室)
4.自动列为高危：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”
5.发生病情变化或使用影响意识、活动、易致跌倒的药物或转病区后或发生跌倒事件后或特殊检查治疗后或自动列为高风险患者解除后需要再次评估
医疗机构住院患者跌倒风险评估符合率查检表（科室）
科室：年月检查共项，符合项，评估符合率%检查人：
项目
检查日期
患者住院号
责任护士
结果
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合பைடு நூலகம்
不
合
不
合
不
1.患者入院2小时完成当日评估，根据评估选择相应的护理措施，并让病人或家属签字
2.Morse跌倒风险评分与病情相符，评估分正确
6.对于跌倒坠床评估存在高风险的患者放置警示牌
7.住院期间发生跌倒坠床在规定时间内填写不良事件上报表
8.干预措施到位
检查方法：每季度至少检查20例患者，实际检查结果在“合格（合）”打（√），“不合格（不）”打（×），并计算“符合率”。2017年12月修订
住院病人病情评估表
医院住院病人病情评估表
科室：床号：住院号：入院时间：
填表注意事项
1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。
3、病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；其它，根据病情、用药变化随时评估。
4、压疮评分标准：①中危，每1周全面评估一次。
②高危，每3天全面评估一次。
③极高危，每天全面评估一次。
④分值>14分停止评估。
5、压疮评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长，护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。
6、坠床/跌倒评分≥4分者属于高危人群，1-3分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床/跌倒不良事件的发生；当发生坠床/跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生;当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
住院病人出走行为风险评估与防范记录表2022
科室：姓名：年龄：性别：床号：年评估标准：0分：无；1分：有。
序
号
评估工程
序号及分值
日期（日/月）
①
②
③
/
/
/
/
/
/
/
0分
1分
2分
1
既往有出走史
2
不愿意住院或强迫住院
3
有被害妄想
4ห้องสมุดไป่ตู้
有幻觉
5
无自知力
6
有智能障碍或痴呆
6
对住院及治疗感到恐惧，不能适应住院环境
7
患者思念亲人，急于回家
总分
评估人
评估说明：3—5分为危险，评估1次/2周；25分为高度危险，评估1次/I周。
评估时间：入院时评估，存在危险，。通过评估存在风险才记录。
将选择的内容在相应的纵列内划“J
防范措施
措施 落实
措施 落实
措施
落实
措施 落实
措施 落实
措施 落实
措施 落实
1、做好警示标识，工作人员做到心中有数。
2、有出走行为的病人安置在1级病室。
10、加强与患者家属联系，鼓励他们来探视患者。
签名
时间（日/月）
/
/
/
/
/
/
/
结果
未发生
发生
病员情况：
护士签字：
年 月 日
3、护士对出走病人做到心中有数，并掌握病人的病情。
4、加强巡视，将病人控制在视线范围内。
5、病人外出时必须有专人护送，护送途中严格警惕。
6、严格落实床边交接班；
7、加强病区环境（尤其门窗）安全检查以及危险物品和钥 匙的管理。
风险评估表
临沂市兰山区人民医院
住院病人VTE风险评估表
床号：姓名：年龄：住院号：
VTE风险评估分级及预防措施
，避
/日；足
回流。
②物理预防：遵医嘱使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，30分/次，2-4日/次
③药物预防：遵医嘱应用抗凝药物，观察出血等不良反应
筛查项目：①D二聚体②下肢超声检查
二、VTE健康教育
1、基本教育：结合宣传材料讲解DVT和PTE的病因及后果，讲解引起DVT和PTE的危险因素，改变不良的生活习惯如：戒烟、避免久站、避免卧床时间过长、控制血糖血脂、肥胖者积极控制体重。
2
3。
住院病人风险评估表
住院病人风险评估表Hospitalized Patient Risk Assessment FormXXX:Name:Gender:Age:XXX:XXX:n n:Initial Diagnosis:n Time:n Method:Medical History n and Physical XXX: Contact Person'XXX:XXX:History of Surgery or XXX:Personal Special Preferences:Family History of Inherited and us Diseases:XXX:usness Status:Autonomy:XXX:Positive Signs:XXX:Special Negative Signs:vascular and Cerebrovascular System: Respiratory System:Digestive System:Nervous System:Other:Adverse es and Prognosis:XXX:Diagnosis and XXX:Assessment Level:n Results:Nursing Level:Data n Time:Signature of Data Provider:Signature of XXX:Signature of Attending Physician:Signature of Department Head:Hospitalized Patient Reassessment FormXXX:Name:Gender:Age:n Number:Change of n:Changed from a General Case to a Critical Case: Reason:Current XXX:usness Status:Autonomy:XXX:Positive Signs:XXX:Special Negative Signs:XXX:XXX:Adjustment of XXX Plan:Review of XXX:XXX Medical Orders:Blood n:n and XXX among Medical Staff: XXX:XXX Unstable Patients:XXX:XXX:Assessment Level:Nursing Level:Signature of XXX:Signature of Attending Physician: Signature of Department Head:XXX:Pre-Discharge Patient Assessment FormXXX:Name:Gender:Age:n Number:XXX:usness Status:Autonomy:XXX:TPRBP:Signature of XXX:Signature of Attending Physician:Signature of Department Head:本文没有格式错误，但存在一些明显有问题的段落，已被删除。
普外科住院病人出院前风险评估表
科室床号住院号
一般资料ห้องสมุดไป่ตู้
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
住院病人跌倒坠床风险评估及防范措施表 )
XXX镇卫生院
住院病人跌倒/坠床风险评估及防范措施表(1) 科室：床号：_____ 姓名：年龄：性别:
住院号：诊断:
备注：1、0-9分低风险；10-19分中度危险性；20分以上高度危险性。
2、评估频率：住院患者入院4小时内完成首次评估记录；0-9分每周评估记录一次，10-19分每三天评估记录一次，≧20分每天评估记录一次；患者发生病情发生变化时、转科时、跌倒后需再次评估。
实行动态评估，根据患者情况采取相应防护措施。
3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑抗精神病药。
4、≧20分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，必须采取相应的防护措施；上报护理部追踪管理。
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
□4、注意观察患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
□5、若患者意识不清楚或躁动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。
□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。
目前评估得分： 分
备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估一次。
高危跌倒（坠床）的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境
□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
再次评估时间： 危险因子评估符合那几项：
总分： 评估者：
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□9、有高危跌倒病人的标识。
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
责任护士： 日期： 年 月 日
再次评估时间： 危险因子评估符合那几项：
总分： 评估者：
□6、体能虚弱（3分）
□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8、服用影响意识或活动的药物（1分）
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂
□9、有高危跌倒（坠床）病人的标识
0秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
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上级医师查看病人：□及时□不及时 原因
执行医嘱：□及时□不及时 原因
输血：□及时□不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：ห้องสมุดไป่ตู้
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时□不及时 原因
危急值处理：□及时□不及时 原因