住院病人风险评估

（四）病人转科时，将《跌倒高危病人登 记表》随病历一起交接。
（五）病人出院当天，将《跌倒高危病人 登记表》填写完整，一份送护理部，一 份科室存档。
（六）若病人发生跌倒 ，立即按跌倒应 （急四程）序、处疼理痛。处理流程 1、填写《不良事件主动报告表》24小时
内上报护理部。 2、护士长及时组织讨论，分析原因，制
住院病人风险评估
竹溪县人民医院 护理部
主 要 内容
一、生活自理能力（ADL）评估，（评估率 100%）； 二、疼痛评估（评估率100%）； 三、跌倒、坠床风险评估（评估100%）； 四、压疮风险评估（评估率100%）； 五、管道滑脱风险评估； 六、深静脉血栓形成风险评估。
一、生活自理能力评估
4（、常四需）上厕、所疼（如痛尿处频、理腹流泻）程 否=0 是=1
5、活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下
床
否=0 是=1
跌倒管理制度 （一）所有住院病人均按《跌倒危险评
估表》进行评分。 (二）评分≥3分者，为跌倒高危人群； 1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和 陪护者目的及注意事项 ，遵医嘱落实 （2四4小）时、陪疼护痛。处理流程 2、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑 倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖 鞋）、正确使用助行器等。
（四）疼痛处理流程 1、流程： 评估——制定镇痛方案——实施
——反馈并记录 2、评估内容：疼痛原因、部位、 （强四度）、、疼性痛质处、理流分程值等。
三、跌倒风险评估
跌倒危险评估表
项目
得分
1、最近1年内或住院中曾发生跌倒
否=0 是=1
2、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0 是
=1
3、主诉视觉不佳，影响日常生活能力 否=0 是=1
（一）疼痛评估方法： 1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用 “数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评 估； 2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分： 中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。 3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量 表”或“面部表情量表”评估的病人，如年 龄≤5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值， 但需对病人进行综合观察。
4、卧床超过1天者，下床时会因体位性 低血压致头晕等引起跌倒。当陪护者不 在身边时不要自行下床活动。如有需求
（或四出）现、不疼适痛，处请理及流时程呼叫。 您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告
知内容掌握并同意及配合。
四、坠床风险评估
（一）坠床风险评估表
参陪
防
年
自
意
评
数护
护
龄
理
识
分
具
能
力
结无有无有少其不部完躁昏清
3、每班每班密切观察有无跌倒隐患并认 真交接。每周一、四护理记录单上记录 跌倒评分。
4、填写《跌倒高危病人登记表》一式2 份，由病人或家属确认签定，并签署防 跌倒告知书。
（（四三））、评疼分痛为处1—理2流分程者：床头挂防跌倒 提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注 意事项，并签署防跌倒告知书，每班加 强监控。
（三）坠床风险评估制度
1、住院病人有坠床危险因素者，均应 依《住院病人坠术风险评估预报表》进 行评分。评分在12-11分提示轻度危险； 评分在10-9分提示中度危险；评≤8分
（者四提）示、重疼度痛危处险理。流程
2、评分在10-9分者，要求在护理记录 单中记录评分结果，并采取防范措施。 如，挂防坠床标识、告知病人及家属要 求有专人陪护、指导上下床方法及床上
（三）记录要求
1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛 时立即评估疼痛分值，并把结果记录于 护理记录单中。
2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗 等方法详细记录在护理记录中。
3、当病人疼痛加剧时，若采取直 肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药 物方法时，于给药后30分钟评 估疼痛分值；若行口服镇痛药物 时，于给药后1小时评估疼痛分 值；并动态观察镇痛药物副作用 和用药后效果，并把疼痛分值及 效果记录在护理记录单上。
果（四）、疼痛于5处理他 流能自程分自
全 自
动
迷
楚
岁
理理理
分1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 数
（二）坠床风险评分标准
评分在12-11分提示有轻度危险、评分 在10-9分提示有中度危险、评分在8分
（及四以）下、提疼示痛重处度理危流险程，应采取防范措施、 填报预报表并在护理文件上记录。
（三表》于24小时内上报 护理部，同时填写《住院闰内坠床风险 评估预报表》2份，由病人或家属确认
（签四字），、再疼由痛病处区理护流士程长核实后签名，护 理部审核后提出指导意见要求动态观察 及评估，每周一、四进行评分并在护理 记录单中记录。
（二）疼痛评估次数 1、新入院病人将疼痛评分记录于首次评估； 2、所有住院病人每日14：00均常规评估疼 痛分值，疼痛分值为0分，也要进行评估； 3、 疼痛分值为0-3分者，每日14：00评估1次； 4、当疼痛分值≥4-6分者，每日评估2次 （14：00、22：00）； 5、当疼痛分值≥7-10分者，每日评估4次 （2：00、10：00、14：00、22：00）。
定改进措施，减少病人跌倒的发生。
跌倒预防措施
1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋 具，不穿一次性拖鞋。 2、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴 时穿防滑拖鞋，避免滑倒。 3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年 内发（生四过）跌、倒疼，痛年处龄理大流于程65岁，步态不稳， 视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁 上卫生间，服用降糖药、降压药、利尿剂、 镇痛剂、精神类药物者，需留陪护一人，专 人守护，随时保护患者。
ADL评分：四级： 重度依赖：总分≤40分，每天评估一次； 中度依赖：总分41—60分，每周一、周四评 估； 轻度依赖：总分61—99分，每周评估一次； 无需依赖：总分100分，入院、出院各评估一 次。
二、疼痛评估
疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后 的第五生命体征，是临床常见的护理问题。 疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血压升 高、免疫功能下降等一系列生理、病理和 心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤 所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一 种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征， 配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评 估。