病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单
姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __
职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间
一、生理评估
入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它
生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg
意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
□谵妄□其它
自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重
度依赖
照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全
部需要他人照护
语言表达□清晰□含糊□失语□其它
饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管
排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白
尿□留置尿管
□人工瘘管□其他___ _
大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠
造瘘□其他___ _
睡眠□好□一般□差□其它
皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿
□破溃□皮疹□其他
静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _
二、安全评估
1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张
□其它
2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________
皮肤压疮：□无□高危□有
跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是
□否
3、陪护人员□无□有
三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应
2、家庭支持系统□完整□不完整□无
3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它
4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它
5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他
四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育
□其他
五、专科护理评估、处置：
护士签名：日期：
时间：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。