入院护理评估表
入院病人护理评估表模板
住址或工作单
职业
入院时间：
入院方式
诊断
费用支付
教育程度
婚姻状况
沟通能力
联系人姓名：与患者关系：
电话：
体重kg身高cm
营养状况
优
生命体征
体温℃脉搏次/分
呼吸次/分血压mmHg
呼吸
正常
意识
清醒
心理状态
镇静
瞳孔
大小对光反射
瞳孔大小不等，直径：左侧0mm，右侧0mm左右
饮食习惯
食欲：食欲正常
禁忌：偏好：
对疾病的认识
完全认识
皮肤完整性
正常
口腔情况
粘膜：完整
假牙：无
听力情况
清晰
视力情况
清晰
过敏
药物：药品
食物：其他：
排泄
小便：小便大便：正常其
活动与
休息
活动能力：正常行动
自理能力：自理
睡眠习惯0小时/天睡眠正常
吸烟
不吸
饮酒
不饮
家庭对人健康需求：忽视
住院次数：次，原因：
手术次数：次，名称：
既往病史：
家族史
长期用药情况：
其他
本次住院简要病情:
主要护理诊断/问题:
主管医生:主管护士:
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者信息患者姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456789二、入院时间及原因入院时间：2022年1月1日入院原因：患者因心脏病发作，浮现胸痛、气促等症状，经急诊抢救后转入本院。
三、主诉及病史主诉：胸痛、气促病史：1. 高血压病史：患者自15年前开始浮现高血压，平时控制较好。
2. 冠心病病史：患者于10年前确诊冠心病，时常服用硝酸甘油缓解症状。
3. 糖尿病病史：患者自5年前患有糖尿病，平时通过饮食控制和口服降糖药物维持血糖水平。
4. 脑卒中病史：患者于3年前曾经患脑卒中，有轻度偏瘫，平时需要使用助行器。
四、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色苍白，自主呼吸，语言清晰。
2. 皮肤黏膜：皮肤干燥，无黄染，无皮疹，无水肿。
3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无干湿罗音。
4. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块。
5. 神经系统检查：患者意识清晰，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常。
五、护理需求评估1. 生活活动能力评估：患者由于脑卒中导致轻度偏瘫，需要助行器行走，不能独立完成日常生活活动，包括洗漱、穿衣、进食等。
2. 营养评估：患者体重下降，需要进行营养评估，制定适合患者的饮食方案。
3. 皮肤护理评估：患者皮肤较干燥，需要进行皮肤护理，保持皮肤的清洁和湿润。
4. 疼痛评估：患者主诉胸痛，需要进行疼痛评估，及时赋予相应的镇痛措施。
5. 情绪支持评估：患者因疾病入院，可能存在焦虑、抑郁等情绪问题，需要进行情绪支持评估，提供相应的心理支持。
六、护理计划1. 生活活动能力训练：制定康复计划，包括进行肢体功能锻炼、行走训练等，提高患者生活自理能力。
2. 营养支持：根据患者的营养评估结果，制定个性化的饮食方案，提供高蛋白、高热量的饮食，补充必要的维生素和矿物质。
3. 皮肤护理：每日进行皮肤清洁，保持皮肤干燥、清洁、无损伤，使用保湿霜保持皮肤湿润。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例（最新版）目录1.入院病人护理评估表的重要性2.入院病人护理评估表的内容3.入院病人护理评估表的范例4.如何填写入院病人护理评估表5.入院病人护理评估表的作用和意义正文一、入院病人护理评估表的重要性入院病人护理评估表是医护人员对病人进行全面评估的重要工具，它有助于医护人员了解病人的基本情况，制定合理的护理计划，并提供安全、有效的护理服务。
同时，入院病人护理评估表也是护理质量控制的重要组成部分，可以有效提高护理质量，降低医疗差错发生率。
二、入院病人护理评估表的内容入院病人护理评估表通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括病人姓名、性别、年龄、入院时间、病史等。
2.身体状况：包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、皮肤状况等。
3.疾病情况：包括疾病名称、病程、病情严重程度、治疗方案等。
4.护理需求：包括生活照顾、卫生护理、功能锻炼、心理护理等。
5.护理计划：根据病人情况制定的护理措施和时间安排。
三、入院病人护理评估表的范例以下是一个入院病人护理评估表的范例：【基本信息】姓名：张三性别：男年龄：45 岁入院时间：2022 年 1 月 1 日病史：高血压病史 5 年【身体状况】生命体征：体温 36.5℃，脉搏 75 次/分，呼吸 20 次/分，血压150/90mmHg意识状态：清醒肢体活动能力：正常皮肤状况：无异常【疾病情况】疾病名称：高血压病程：5 年病情严重程度：二级治疗方案：口服降压药【护理需求】生活照顾：无需特殊照顾卫生护理：每日床上擦浴功能锻炼：每日床上活动心理护理：无特殊需求【护理计划】1 月 1 日：介绍护理流程，进行卫生护理，开始功能锻炼1 月2 日：观察病情变化，调整护理措施1 月 3 日：进行心理护理，评估护理效果四、如何填写入院病人护理评估表填写入院病人护理评估表时，应根据病人的实际情况进行详细、准确的记录。
对于身体状况、疾病情况、护理需求和护理计划等部分，应根据具体的情况进行填写。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
入院护理评估记录表病历模板
******卫生院
入院护理评估记录表
姓名性别年龄病区床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：民族职业文化程度婚姻状况：未婚已婚离婚
联系地址联系人及电话
入院日期年月日时入院方式：步行轮椅平车其他
入院诊断
既往史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他
过敏史：无有：药物食物其他
二、护理评估
T ℃P次/分R次/分BP / mmHg 体重kg
神志：清楚嗜睡意识迷糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄痴呆
表情：正常淡漠痛苦紧张
情绪：稳定烦躁紧张恐惧焦虑抑郁绝望
视力：正常视力缺失失明其他
听力：正常重听失聪其他
沟通能力：正常低下无法沟通沟通方式：语言文字手势代诉
理解能力：良好一般差
口腔黏膜：正常充血破损霉菌感染溃疡义齿：无有
皮肤：正常水肿黄疸苍白紫绀皮疹淤瘢搔痒
压疮：无有，部位：分期：范围:
四肢：正常偏瘫功能障碍下肢水肿其他
排泄情况：小便：正常失禁尿频尿少尿急尿痛尿潴留尿管造口其他大便：正常失禁便秘黑便造口腹泻：次/日, 其他
ADL评分：分Braden 评分：分Mores：分管道滑脱评分：分
体型：正常肥胖消瘦恶液质
饮食：正常：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他，忌食
异常：食欲不振吞咽困难咀嚼困难恶心呕吐；
生活习惯：吸烟：否是支/天饮酒：否是两/天；
睡眠：正常入睡困难多梦易醒，每日睡眠小时；
药物辅助睡眠：无有药品
家属态度：关心不关心过于关心无人照顾不配合疼痛：无轻度中度重度
三、入院宣教：床位医生责任护士病房环境病房制度病房制度探视规定及时间安全指导
膳食安排心理疏导禁止擅自外出腕带佩戴其他：
四、护理计划
评估时间护士签名。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单评估日期：2021年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2021年10月14日主诉：患者主诉右侧腹痛、呕吐2天，伴有发热。
现病史：患者于2天前出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有呕吐。
患者未进行自我治疗，症状未缓解，于今日入院就诊。
患者无其他明显不适。
既往史：1. 高血压：患者患有10年高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定。
2. 冠心病：患者曾于5年前行冠状动脉搭桥术，目前无心绞痛发作。
3. 糖尿病：患者患有15年糖尿病病史，长期口服降糖药物控制血糖稳定。
4. 高血脂：患者患有5年高血脂病史，长期口服降脂药物控制血脂稳定。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无其他明显遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色苍白，无明显疼痛表情。
生命体征：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无黄疸、皮疹或其他异常。
头颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块。
四肢：双下肢无水肿，脉搏触及良好。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
2. C-反应蛋白：正常范围≤10 mg/L，本次检测结果为25 mg/L。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常范围0-40 U/L，本次检测结果为38 U/L；谷草转氨酶（AST）正常范围0-35 U/L，本次检测结果为32 U/L。
4. 肾功能：血尿素氮（BUN）正常范围2.5-7.1 mmol/L，本次检测结果为5.3 mmol/L；血肌酐正常范围53-115 μmol/L，本次检测结果为68 μmol/L。
5. 血糖：空腹血糖正常范围3.9-6.1 mmol/L，本次检测结果为5.8 mmol/L。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
新生儿科入院护理评估表
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0 没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0 无特殊
用药
1 特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分≥8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
3辅助步行
2能够做起
l长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食
不足
2少量
饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁／腹泻
4完整
3颜色湿度Fra bibliotek异常2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料／药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重：
一、压力性损伤评估表
项目
日期
年龄
营养
状况
神志
状态
活动
能力
活动
度
饮食
大小
便
皮肤
压疮（一12）
评估总分
护理措施
评估者签名
家属
签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.≤3月
4良好
3一般
2差
1非常
差
4 清醒
3 嗜睡/模糊
2浅昏迷
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。
目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。
体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。
辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。
三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉：持续胸痛，伴有呼吸困难和乏力感3. 现病史患者于一周前出现胸痛症状，疼痛性质为压榨样，可向左上肢放射。
伴随呼吸困难和乏力感。
患者未就医，自行服用了布洛芬缓解疼痛，但症状未缓解。
近两天症状加重，决定住院治疗。
4. 既往史4.1 糖尿病：患者有糖尿病病史，已被诊断10年，控制不佳。
4.2 高血压：患者有高血压病史，已被诊断15年，长期口服降压药物。
4.3 冠心病：患者有冠心病病史，曾行冠状动脉介入手术（PCI）治疗。
4.4 高血脂：患者有高血脂病史，长期口服降脂药物。
4.5 脑卒中：患者有脑卒中病史，患有轻度脑功能损伤。
5. 家族史患者父亲因冠心病去世，母亲患有高血压。
6. 体格检查6.1 一般情况：患者意识清楚，精神状态一般，面色稍苍白。
6.2 体温：36.8℃6.3 心率：90次/分钟6.4 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳6.5 血压：140/90 mmHg6.6 皮肤：无黄疸、皮疹或瘀斑6.7 心肺听诊：心率齐，心音有力，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
6.8 腹部触诊：无压痛，无包块，肝脾未触及。
7. 实验室检查7.1 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
7.2 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）正常，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常，心肌肌钙蛋白（cTnI）升高。
7.3 心电图：ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。
7.4 血脂检查：总胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇升高。
8. 诊断8.1 急性冠状动脉综合征8.2 不稳定型心绞痛8.3 糖尿病8.4 高血压8.5 高血脂9. 护理诊断9.1 心脏病患者的疼痛9.2 呼吸困难9.3 营养不良9.4 糖尿病患者的血糖控制不佳9.5 高血压患者的血压控制不佳10. 护理计划10.1 监测生命体征：每4小时测量一次体温、心率、呼吸、血压，并记录。
入院护理评估表
舞阳县中心医院入院患者护理评估表
住院病人意外事件危险因素评估表
（事件类别：跌倒□坠床□自伤□其它）
项目病情记分得分护理措施（序号）年龄＞70岁或＜10岁 1
意识认知异常 1
感觉视觉异常 1
精神
躁动、燥狂 4 重度抑郁、焦虑 4
行动需要协助（人或物） 1
药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等） 1
护理措施：1、使用床档2、使用保护性约束3、起床时有人搀扶4、预防坠床、跌倒宣教
5、警示标示。
备注：总分≥4分提示为高危人群。
住院病人意外事件危险因素告知书
根据患者的病情，依据住院病人意外事件危险因素评估表评分为（）分，该患者属高危人群，所以在住院期间病人有可能发生意外危险，特告知。
在此间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，希望能得到您的理解和配合。
谢谢！
护士签名__________护士长签名__________
病人/家属签名__________ 日期 __________。
护理入院评估表
莱州市中医医院护理入院评估表科别床号住院号入院日期年月日姓名性别年龄职业民族文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离异宗教信仰：□无□有过敏史：□无□有既往史：□无□有家族史：□无□有入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□背入□其他发病节气入院诊断：中医西医一、生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg 体重 Kg二、四诊内容（一）望诊1.神态：□得神□少神□失神（□烦躁不安□神昏谵语□昏迷□牙关紧闭□手撒尿遗）□假神□神乱（□癫□狂□痫）□其他2.面色：□如常□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□无光泽□其他3.形态：□自如□半身不遂□步履艰难□不得平卧□双下肢活动受限□其他4.皮肤：色泽：□正常□黄染□苍白□紫绀□潮红□其他完整性：□完整□丘疹□出血点□破溃□痈疖□水肿□其他5.舌象：（1）舌质：□淡红□淡白□红舌□绛舌□紫暗□强硬□震颤□歪斜□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其他（2）舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻□剥脱□其他（二）闻诊1.语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟□其他2.呼吸：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促□其他3.咳嗽：□无□有；□无痰；□有痰：色（□白□黄□铁锈色□血痰）质（□清稀□粘稠）□其他4.嗅气味：□无异味□有（□臭□腥臭□酸臭□腐臭）□其他(三) 问诊1.饮食：□正常□纳呆□多饮易肌□饥不择食□留置胃管□恶心呕吐□禁食□其他2.口渴：□正常□口不渴□渴欲饮□渴不欲饮□其他3.听力：□正常□下降□耳聋□其他4.视力：□正常□下降□失明（□左□右）□其他5.睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒□辅助用药□其他6.大便：□正常□便秘□秘结□柏油便□便溏□泄泻□失禁□造瘘口□其他7.小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管□造瘘□血尿□混浊□其他8.嗜好：□无特殊吸烟：□无□有：支/日年饮酒：□无□有 ml/日年□酸□甜□辣□肥甘□其他(四)切诊1.脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他2.脘腹：□正常□胀满□腹痛喜按□腹痛拒按□其他三、心理社会评估1.情志：□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向□其他2.对疾病的认知：□了解□部分了解□不了解3.家庭关系：□和睦□紧张□其他4.经济状况：□好□一般□拮据5.住院费用：□医保□自费□新农合□其它6.居住模式：□合住□独居□其他7.自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖四、辨证：①证型②治则③病因病机：外感六淫（□风□寒□暑□湿□燥□火）内伤七情（□喜□怒□忧□思□悲□恐□惊）饮食（□不洁□不节）□劳倦□外伤□其他④病位：□心□肝□脾□肺□肾□小肠□胆□大肠□膀胱□经络□皮毛□筋骨□其他⑤病性：□风□寒□暑□湿□燥□火□气滞□血瘀□阳虚□其他五、安全评估存在的不安全因素：□压疮□跌倒□坠床□管路滑脱□其他六、健康教育入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讲座宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者□亲属评估护士签名护士长（责任组长）审阅签名患者/家属签名日期年月日附：得神、少神、失神、假神的鉴别及神乱的表现2、神乱的表现：即神志的错乱，包括癫、狂、痫。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日住院号：A123456二、主诉患者主诉右侧胸痛、气短，持续1周。
三、既往病史1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物。
2. 糖尿病：患病5年，控制较好。
3. 冠心病：患病5年，曾行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：患病3年，长期口服降脂药物。
5. 脑梗塞：患病2年，遗留轻度偏瘫。
6. 骨质疏松：患病10年，长期口服钙剂。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神可，面色苍白。
2. 皮肤：皮肤湿润，无明显黄染、皮疹、瘀斑等。
3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无啰音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
五、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分，有力，节律齐。
3. 呼吸：20次/分，规则，无异常呼吸音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
六、入院诊断急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛。
七、入院护理评估1. 患者疼痛评估：使用0-10分数评估法，患者自述胸痛程度为7分。
2. 患者呼吸状况评估：呼吸平稳，无呼吸困难。
3. 患者心律评估：心率80次/分，心律齐。
4. 患者血压评估：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 患者体温评估：体温36.8℃，正常范围内。
6. 患者皮肤评估：皮肤湿润，无明显异常。
7. 患者精神状态评估：患者意识清醒，精神可。
8. 患者饮食评估：患者食欲良好，能正常进食。
9. 患者排尿评估：患者排尿正常，无尿频、尿急等症状。
10. 患者排便评估：患者排便正常，每日1次，无腹泻或便秘症状。
11. 患者睡眠评估：患者睡眠良好，无失眠或嗜睡症状。
12. 患者社会支持评估：患者有家人陪同，能提供情感支持。
八、护理诊断1. 疼痛：患者主诉胸痛，评估分数为7分。
2. 缺氧：患者主诉气短，需要进一步观察和评估。
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入院护理评估表
姓名科别病室床号住院号
一、一般资料：
姓名性别年龄职业婚姻
民族籍贯
文化程度宗教信仰入院诊断
联系地址联系人电话
入院原因(主诉和简要病史)
既往史：
过敏史：无有(药物食物其他)家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病其他
二、生活状况及自理程度
1、饮食：
基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食
食欲：正常增加亢进d/周/月下降/厌食d/周/月
近期体重变化：无增加/下降k g/月(原因)
其他
2、睡眠/休息：
睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡
休息后体力是否容易恢复：是否(原因)
3、活动
自理：全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)
活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否）
步态：稳不稳（原因）
医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪
4、排泄：
排便：习惯次/d性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘
排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色性状量m l/24h
5、嗜好：烟酒浓茶咖啡
吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年
饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年m l/d已戒年
6、其他
三、体格检查
T℃P次/m i n R次/m i n B p k P a(m m H g)身高c m体重k g
1、神经系统：
意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷
语言表达：清楚含糊语言障碍失语聋
定向能力：准确障碍（自我时间地点人物）
2、皮肤粘膜：
皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染
皮肤温度：温凉热
皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗
完整性：完整皮疹出血点其他
褥疮：部位面积分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度
口腔粘膜：正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑
其他
3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸机械呼吸
节律：规则异常频率次m i n深浅度：正常深浅
呼吸困难：无轻度中度重度
咳嗽：无有
咳痰：无容易咳出不易咳出痰（色量粘稠度）
其他
4、循环系统：
心律：规则心律不齐心率：次/m i n
水肿：无有（部位/程度）
其他
5、消化系统
胃肠道症状：恶心呕吐(颜色性质次数总量)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质）
腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)
腹水（腹围c m）
其他
6、生殖系统：
月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经
其他:
7、认知/感受：
疼痛：无有部位/性质视力：正常远/近视失明（左/右/双侧）
听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）
触觉：正常障碍（部位）
嗅觉：正常减弱缺失
思维过程：正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱
其他
四、心理社会状况：
1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业
3、沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往
4、医疗费用来源：自费公费医疗保险其他
5、与亲友的关系：和睦冷淡紧张
6、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他
7、入院介绍
负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度（查房、用膳、探视、作息时间|及粪、尿常规
标本留取法。
护士签名
年月日。