入院护理评估表

入院护理评估表

姓名科别病室床号住院号

一、一般资料：

姓名性别年龄职业婚姻

民族籍贯

文化程度宗教信仰入院诊断

联系地址联系人电话

入院原因(主诉和简要病史)

既往史：

过敏史：无有(药物食物其他)家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病其他

二、生活状况及自理程度

1、饮食：

基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食

食欲：正常增加亢进d/周/月下降/厌食d/周/月

近期体重变化：无增加/下降k g/月(原因)

其他

2、睡眠/休息：

睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡

休息后体力是否容易恢复：是否(原因)

3、活动

自理：全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)

活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否）

步态：稳不稳（原因）

医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪

4、排泄：

排便：习惯次/d性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘

排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色性状量m l/24h

5、嗜好：烟酒浓茶咖啡

吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年

饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年m l/d已戒年

6、其他

三、体格检查

T℃P次/m i n R次/m i n B p k P a(m m H g)身高c m体重k g

1、神经系统：

意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷

语言表达：清楚含糊语言障碍失语聋

定向能力：准确障碍（自我时间地点人物）

2、皮肤粘膜：

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染

皮肤温度：温凉热

皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗

完整性：完整皮疹出血点其他

褥疮：部位面积分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度

口腔粘膜：正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑

其他

3、呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸机械呼吸

节律：规则异常频率次m i n深浅度：正常深浅

呼吸困难：无轻度中度重度

咳嗽：无有

咳痰：无容易咳出不易咳出痰（色量粘稠度）

其他

4、循环系统：

心律：规则心律不齐心率：次/m i n

水肿：无有（部位/程度）

其他

5、消化系统

胃肠道症状：恶心呕吐(颜色性质次数总量)嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质）

腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)

腹水（腹围c m）

其他

6、生殖系统：

月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经

其他:

7、认知/感受：

疼痛：无有部位/性质视力：正常远/近视失明（左/右/双侧）

听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）

触觉：正常障碍（部位）

嗅觉：正常减弱缺失

思维过程：正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱

其他

四、心理社会状况：

1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应

2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业

3、沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往

4、医疗费用来源：自费公费医疗保险其他

5、与亲友的关系：和睦冷淡紧张

6、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他

7、入院介绍

负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度（查房、用膳、探视、作息时间|及粪、尿常规

标本留取法。

护士签名

年月日