护理评估单记录单模板
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。
三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。
2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。
4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。
5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。
2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。
3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。
4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。
五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。
2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。
3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。
4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。
5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。
6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。
排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。
7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。
六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。
同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。
2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者反复出现胸闷、气短、乏力等症状，伴有咳嗽和咳痰。
既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
2. 体温：36.8℃3. 脉搏：80次/分钟，有规律，强弱适中。
4. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳，无明显困难。
5. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
6. 皮肤：皮肤干燥，无明显瘀斑、皮疹或糜烂。
7. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺部呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。
8. 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块。
四、生活行为评估1. 饮食：患者进食正常，无厌食或过食情况。
2. 排尿：排尿正常，每日次数约为4-6次，无尿频、尿急或尿痛。
3. 排便：排便正常，每日1-2次，大便形状正常，无便秘或腹泻。
4. 睡眠：患者晚上睡眠较好，一般能保持6-8小时。
5. 洗漱：患者自理能力良好，能够自行完成洗漱、更衣等日常生活活动。
五、精神心理评估1. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁或焦虑情绪。
2. 认知功能：患者意识清楚，对时间、地点和人物有较好的认知。
3. 社交能力：患者与家人和医护人员的交流良好，能够主动参与康复活动。
六、疼痛评估患者自述：胸闷、气短症状轻微，不影响日常活动，无明显疼痛。
疼痛评分：0分（无疼痛）七、护理诊断1. 呼吸困难相关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病。
2. 高血压相关于患者的基础病史。
八、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及动态观察症状变化。
2. 保持患者呼吸道通畅，定期协助患者进行气管抽吸和雾化吸入治疗。
3. 规范药物管理，按时给予抗高血压药物和支持性治疗。
4. 提供心理支持，与患者进行情绪交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中术后护理工作的重要组成部分。
它用于记录术后患者的生命体征、疼痛程度、伤口情况、护理措施等信息，以便医护人员能够全面了解患者的术后情况，并根据记录的数据进行相应的护理干预。
以下是术后评估与护理记录单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术后评估：- 生命体征：- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 呼吸频率：XXX 次/分钟- 体温：XXX ℃- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤情况：苍白/潮红/黄染/湿冷等- 瞳孔大小：等大/不等大，直径约为XXX mm- 瞳孔反应：正常/迟钝/消失- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法，评分为XXX（0-10分） - 呼吸状况：自主呼吸/辅助通气/机械通气3. 伤口情况：- 伤口类型：切口/穿刺口/烧伤口等- 伤口位置：XXX部位- 伤口大小：长XXX cm，宽XXX cm，深度XXX cm- 伤口排液：无渗液/渗液清亮/渗液黄稠等- 伤口感染征象：红肿/渗液脓性/渗液有异味等4. 护理措施：- 静脉输液：种类、输液速度、输液部位- 疼痛管理：给予镇痛药物、使用冰袋等- 伤口护理：更换敷料、清洗伤口等- 气道管理：咳痰、吸痰、气管插管等- 患者转移：卧床/侧卧/坐位转移等- 患者活动：卧床/坐位活动/下床活动等5. 其他观察项目：- 排尿情况：自行排尿/导尿/失禁等- 排便情况：正常/便秘/腹泻等- 饮食摄入情况：正常/进食困难/禁食等- 睡眠情况：正常/失眠/嗜睡等6. 护理记录：- 记录护理人员的姓名、日期、时间、护理措施和观察结果- 如有异常情况，需详细描述异常表现、处理方法和效果以上是术后评估与护理记录单的标准格式。
在实际使用时，可根据具体的护理需求进行适当的调整和补充。
通过详细记录患者的术后情况，医护人员可以更好地掌握患者的健康状况，及时发现并处理潜在的问题，确保患者的安全和舒适。
护理评估单记录单模板
护理评估单记录单模板河北医科大学第二医院护理评估单姓名性别年龄科别床号病案号入院时间: 年月日时分入院诊断: 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车病员来自:?门诊 ?急诊 ?转科费用支付:?公费医疗 ?医保 ?城镇居民医保 ?新农合 ?商业保险 ?自费生命体征:体温 ? 血压mmHg脉搏/心率次/分节律:?正常 ?异常:描述呼吸次/分频率:?正常 ?异常:描述瞳孔:?正常 ?异常:描述意识状态:?清醒 ?嗜睡 ?模糊 ?昏迷皮肤粘膜:?正常 ?异常:?苍白 ?潮红 ?黄疸 ?其它压疮风险评估(Braden Scale评分): 分压疮:?无 ?有:部位大小(长×宽×深)排泄情况:小便:?正常 ?失禁 ?尿潴留 ?保留尿管 ?人工瘘管 ?其它大便:?正常 ?失禁 ?腹泻 ?便秘 ?便血 ?肠造瘘 ?其它管道情况:?无 ?有: 疼痛:?无 ?有: ?0级(无痛) ??级(轻度) ??级(中度) ??级(重度) 日常生活活动能力评定(ADL):?正常 ?60分 ?60,40分 ?40,20分 ?,20分跌倒危险因素评估: 分过敏史:?无 ?有:药物食物其它记录者: 记录时间:综合评估量表一、压疮风险评估,Braden Scale评分,:感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1.完全受限 1.持续浸湿 1.卧床 1.完全不能移动 1.非常差 1.已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.可能不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限3.充足 3.没有明显问4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳题,14分=低危 ?14分=中危 ?12分=高危备注:序号代表分值～请在适当的分值上打勾～最后将每一项的分值相加后则为最后的评分。
二、疼痛分级0级:无痛1级,轻度痛,,虽有痛感但仍可忍受～并能正常生活～睡眠不受干扰～可不用药。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日主治医生：李医生二、护理评估指标1. 生理指标1.1 体温：36.5℃1.2 脉搏：80次/分钟1.3 呼吸：18次/分钟1.4 血压：120/80 mmHg1.5 血氧饱和度：98%2. 疼痛评估2.1 疼痛部位：腹部2.2 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）2.3 疼痛性质：隐痛，持续性3. 意识评估3.1 意识状态：清醒3.2 语言表达能力：正常3.3 定向力：自我定向4. 营养评估4.1 饮食摄入：正常饮食，无厌食或嗜食4.2 饮食偏好：无特殊偏好4.3 饮食限制：无特殊限制4.4 消化功能：正常5. 活动评估5.1 自理能力：可自行完成日常生活活动5.2 步行能力：可自行行走，无明显异常5.3 运动能力：无明显运动障碍6. 排泄评估6.1 小便排泄：每日排尿次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状6.2 大便排泄：每日排便次数正常，无便秘或腹泻等症状6.3 排便习惯：每日定时排便，无异常7. 皮肤评估7.1 皮肤完整性：无明显破损、溃疡或红肿7.2 皮肤湿疹：无湿疹或过敏症状7.3 皮肤颜色：正常7.4 皮肤温度：正常7.5 皮肤湿度：正常8. 心理评估8.1 焦虑程度：无明显焦虑8.2 抑郁程度：无明显抑郁8.3 睡眠质量：正常9. 安全评估9.1 跌倒风险：低风险9.2 烫伤风险：低风险9.3 意外伤害风险：低风险9.4 自杀风险：无自杀风险10. 用药评估10.1 用药情况：目前无用药10.2 药物过敏史：无药物过敏史10.3 药物不良反应：无药物不良反应11. 家庭支持评估11.1 家庭支持情况：有家人陪同，提供支持和照顾11.2 家庭居住环境：整洁、安全11.3 家庭经济状况：稳定三、护理计划根据入院护理评估单的结果，制定以下护理计划：1. 疼痛管理：根据VAS评分，给予适当的镇痛药物，并定期进行疼痛评估，及时调整药物剂量。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。
无过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体型中等，营养一般，卧床休息。
2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
血压140/90mmHg。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：神志清楚，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 心电图：窦性心律，心电图正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。
5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。
五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。
2. 高血压病。
3. 2型糖尿病。
六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。
2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时询问一次患者症状并记录。
3. 给予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。
4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。
5. 给予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。
6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。
7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉：持续胸痛，伴有呼吸困难和乏力感3. 现病史患者于一周前出现胸痛症状，疼痛性质为压榨样，可向左上肢放射。
伴随呼吸困难和乏力感。
患者未就医，自行服用了布洛芬缓解疼痛，但症状未缓解。
近两天症状加重，决定住院治疗。
4. 既往史4.1 糖尿病：患者有糖尿病病史，已被诊断10年，控制不佳。
4.2 高血压：患者有高血压病史，已被诊断15年，长期口服降压药物。
4.3 冠心病：患者有冠心病病史，曾行冠状动脉介入手术（PCI）治疗。
4.4 高血脂：患者有高血脂病史，长期口服降脂药物。
4.5 脑卒中：患者有脑卒中病史，患有轻度脑功能损伤。
5. 家族史患者父亲因冠心病去世，母亲患有高血压。
6. 体格检查6.1 一般情况：患者意识清楚，精神状态一般，面色稍苍白。
6.2 体温：36.8℃6.3 心率：90次/分钟6.4 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳6.5 血压：140/90 mmHg6.6 皮肤：无黄疸、皮疹或瘀斑6.7 心肺听诊：心率齐，心音有力，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
6.8 腹部触诊：无压痛，无包块，肝脾未触及。
7. 实验室检查7.1 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
7.2 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）正常，肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常，心肌肌钙蛋白（cTnI）升高。
7.3 心电图：ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。
7.4 血脂检查：总胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇升高。
8. 诊断8.1 急性冠状动脉综合征8.2 不稳定型心绞痛8.3 糖尿病8.4 高血压8.5 高血脂9. 护理诊断9.1 心脏病患者的疼痛9.2 呼吸困难9.3 营养不良9.4 糖尿病患者的血糖控制不佳9.5 高血压患者的血压控制不佳10. 护理计划10.1 监测生命体征：每4小时测量一次体温、心率、呼吸、血压，并记录。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别(病区) 床号住院号一、一般资料
家庭社会情况:职业文化程度婚姻状况:未婚? 已婚? 离婚?
联系人及电话入院日期年月日时
入院方式:步行? 轮椅? 平车? 其他入院诊断二、护理评估
神志:清醒? 嗜睡? 意识模糊? 昏睡? 浅昏迷? 深昏迷? 痴呆? 语言能力:正常? 沟通障碍? 失语?
视力:正常? 异常?:
听力:正常? 异常?:
口腔黏膜:完整? 破损? 其他
义齿:无? 有? 其他
皮肤:完整? 不完整?
排泄情况:小便:正常?失禁?尿频?血尿?蛋白尿?尿潴留?保留尿管?人工瘘管?其
他
大便:正常? 失禁? 腹泻? 便秘? 便血? 肠造瘘? 其他
情绪状态:稳定? 焦虑? 紧张? 恐惧? 其他自理能力:完全自理? 部分依赖?
完全依赖? (见跌倒坠床风险评估单) 生活习惯:吸烟:否? 是? 饮酒:否? 是?
饮食习惯:咸? 甜? 辛辣? 油腻? 清淡? 其他忌食睡眠:正常? 多梦? 易醒? 每日睡眠小时;药物辅助睡眠:无? 有? 既往史:高血压? 心脏病? 糖尿病? 脑血管病? 手术史? 精神病? 其他过敏史:无? 有?:药物食物其他三、入院宣教: 宣教:床位医生? 责任护士? 病房环境? 病房制度? 探视规定及时间? 饮食指导?
心理疏导? 科主任? 护士长? 病区设施使用方法?
其他:
护士签名:。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2021年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气短1周，伴有发热。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
三、入院体征体温：38.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：140/90mmHg意识状态：清醒皮肤黏膜：正常色泽其他体征：心率齐，肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。
四、生命体征血氧饱和度：92%（无氧疗）心电图：窦性心律血糖：8.0mmol/L其他检查：胸部X线显示双肺炎症表现。
五、入院护理评估1. 感知觉评估患者精神状态良好，意识清晰，对周围环境有较好的感知能力。
听力、视力正常，无感觉异常。
2. 活动能力评估患者自主活动能力较差，需协助起床、转身等，行动缓慢。
3. 营养评估患者体重：70kg 身高：170cm 体质指数（BMI）：24.2患者饮食习惯良好，无食欲不振，能正常进食。
4. 排泄评估患者排尿正常，每日排尿次数4-5次，无尿失禁、尿频、尿急等症状。
排便正常，每日排便1-2次，无便秘或腹泻。
5. 睡眠评估患者入睡困难，多梦，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约6小时。
6. 疼痛评估患者存在胸闷、咳嗽引起的不适感，疼痛程度为2级（0-10分视觉模拟评分法）。
7. 心理社会评估患者情绪较为焦虑，担心病情恶化，需要心理支持。
8. 皮肤评估患者皮肤完整无损伤，无压疮、瘢痕等皮肤问题。
9. 安全评估患者行动不便，需协助行走，存在跌倒风险。
床边设置护栏，保证环境整洁。
10. 病情变化评估密切观察患者病情变化，如呼吸困难加重、意识改变、体温升高等，及时报告医生。
六、护理计划1. 呼吸道管理- 监测患者呼吸频率、氧饱和度等指标，及时处理呼吸窘迫情况。
- 给予氧疗，保持氧饱和度在94%以上。
- 鼓励患者进行呼吸康复训练，如深呼吸、咳嗽训练等。
2. 感染控制- 严格执行手卫生、消毒等感染控制措施，减少交叉感染风险。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
入院护理评估记录单 (2)
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是医院护理部门用于评估患者入院时的身体状况、疾病情况和护理需求的一种文档。
通过详细记录患者的生理状况、心理状况和社会环境等方面的信息，可以为医护人员提供全面的了解，从而制定个性化的护理计划，提供最佳的护理服务。
一、患者信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 住院号：1234565. 入院日期：2022年1月1日6. 主诉：胸闷、呼吸难点二、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：18次/分钟4. 血压：120/80 mmHg5. 体重：70公斤6. 身高：170厘米7. 皮肤：无异常发现三、疾病史1. 主要诊断：冠心病2. 病程：3年3. 是否有过手术：否4. 过敏史：无四、症状评估1. 呼吸系统：胸闷、呼吸难点2. 心血管系统：胸痛、心悸3. 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛5. 神经系统：头晕、乏力6. 精神状态：焦虑、抑郁五、功能评估1. 活动能力：可自理2. 饮食能力：可自理3. 沐浴能力：可自理4. 排便能力：正常5. 尿控能力：正常六、心理评估1. 心理状态：焦虑、抑郁2. 睡眠情况：入睡难点、多梦、早醒七、社会环境评估1. 家庭情况：已婚，有一子一女，妻子健康，子女在外地工作2. 居住环境：住在市区，居住条件良好3. 经济状况：中等收入4. 社会支持：有亲友关心和支持八、护理诊断1. 呼吸难点相关于冠心病引起的心肌缺血2. 焦虑相关于疾病诊断和住院治疗3. 睡眠障碍相关于疾病诊断和住院环境的改变九、护理计划1. 目标一：改善呼吸难点，提高氧合水平- 监测患者呼吸频率和血氧饱和度- 赋予氧气吸入治疗- 定期评估患者症状变化2. 目标二：减轻焦虑情绪，提供心理支持- 与患者进行沟通，了解其疑虑和耽忧- 提供情绪支持和安慰- 教授放松技巧和应对焦虑的方法3. 目标三：改善睡眠质量，促进歇息恢复- 调整住院环境，提供肃静舒适的睡眠环境- 定期评估患者睡眠情况- 提供睡眠指导和建议十、护理措施1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压等2. 定期评估患者症状变化和疾病发展情况3. 提供药物治疗，包括抗心绞痛药物、抗焦虑药物和促进睡眠的药物等4. 赋予营养支持，根据患者的饮食习惯和疾病需要，制定个性化的饮食方案5. 提供心理支持和心理疏导，匡助患者缓解焦虑和抑郁情绪6. 定期进行康复训练，包括呼吸训练和活动能力恢复训练等7. 提供疾病教育，包括疾病知识、生活方式调整和药物使用等方面的指导和教育以上是入院护理评估记录单的标准格式文本，通过对患者的详细评估和护理计划的制定，可以为患者提供个性化的护理服务，促进其康复和健康。
护理评估记录单
护理评估记录单护理评估记录单是医疗机构中用于记录患者护理评估结果的重要工具。
它是一份标准化的文档，用于采集和记录患者的生理、心理和社会情况，以便护理人员能够全面评估患者的健康状况，并制定个性化的护理计划。
以下是一份护理评估记录单的标准格式，以便护理人员能够准确、详细地记录患者的评估信息：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 生理评估：- 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
- 疼痛评估：使用合适的疼痛评估工具，记录患者的疼痛程度和特点。
- 皮肤评估：检查患者的皮肤完整性、颜色、温度、湿度等情况，并记录任何异常发现。
- 呼吸评估：观察患者的呼吸频率、深度、节律和呼吸音，并记录任何异常情况。
- 心脏评估：检查患者的心率、心律、心音和心脏杂音，并记录任何异常发现。
- 消化评估：记录患者的饮食摄入情况、排便情况和腹部触诊结果等。
- 排尿评估：记录患者的尿量、颜色、气味和尿路疼痛情况等。
3. 心理评估：- 意识状态评估：记录患者的意识状态，包括清醒度、反应能力和定向力等。
- 精神评估：观察患者的精神状态、情绪表达和行为反应，并记录任何异常情况。
- 睡眠评估：记录患者的睡眠质量、睡眠时间和睡眠障碍等情况。
4. 社会评估：- 家庭状况：了解患者的家庭背景、家庭支持和家庭功能状况等。
- 经济状况：记录患者的经济来源、职业状况和社会保障情况等。
- 社交状况：了解患者的社交网络、社交活动和社交支持等情况。
5. 护理诊断：- 根据护理评估结果，制定相应的护理诊断，如疼痛、缺乏活动、营养不良等。
6. 护理计划：- 根据护理诊断，制定个性化的护理计划，包括目标、措施和评估标准等。
7. 其他评估：- 根据具体情况，可以在护理评估记录单中添加其他需要评估的内容，如糖尿病评估、跌倒风险评估等。
以上是一份护理评估记录单的标准格式，用于采集和记录患者的护理评估信息。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 职业：退休工人5. 住址：XX市XX区XX街道XX号6. 入院日期：2022年1月1日7. 住院号：20220101二、主诉患者主诉右侧胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰1周。
三、既往病史1. 高血压：10年，定期服用降压药物。
2. 冠心病：5年，曾行冠状动脉支架置入术。
3. 糖尿病：2年，口服降糖药物控制。
4. 慢性阻塞性肺疾病：10年，长期吸氧治疗。
5. 脑梗塞：3年，遗留轻度偏瘫。
6. 肾功能不全：1年，定期透析治疗。
7. 高脂血症：5年，定期服用降脂药物。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，呼吸急促。
2. 皮肤：湿疹病灶，无明显异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音减低，可闻及干湿啰音，呼吸困难。
4. 心脏：心率100次/分，心律齐，心音强度正常，无明显杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：生理反射存在，肢体力量正常，无明显感觉异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。
3. 胸部X线片：右肺下叶感染性病变，心脏形态正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaO2 70 mmHg，PaCO2 45 mmHg。
六、诊断1. 右侧肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重3. 冠心病稳定期七、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。
2. 维持氧疗：根据动脉血气分析结果，调整吸氧浓度，保持PaO2在90 mmHg 以上。
3. 给予抗生素治疗：根据病原学检查结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
4. 咳嗽、咳痰护理：鼓励患者进行有效咳嗽和气道清洁，定期协助患者进行体位引流。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者近期浮现胸闷、气短，伴有咳嗽和咳痰，持续数周。
既往病史：患者有高血压病史10年，定期服用降压药物。
无手术史和过敏史。
三、体格检查普通情况：患者神志清晰，面色苍白，体型适中，营养普通。
生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤黏膜：皮肤无明显异常，黏膜湿润，无黄染。
头颈部：颈软，无颈动脉搏动异常，无颈部肿块。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，胸廓对称。
心脏：心率齐，无明显杂音。
腹部：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
四肢：四肢活动自如，无水肿。
四、生活能力评估患者自理能力：自己能够独立完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等。
行动能力：能够自如行走，上下楼梯无难点。
五、疼痛评估患者疼痛程度：VAS评分为3分，疼痛部位为胸部。
六、营养评估患者体重：65kg，身高：170cm，BMI为22.5，体重指数正常。
饮食习惯：患者饮食正常，进食量适中，无进食难点。
七、心理评估患者心理状态：患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等异常情绪。
八、护理诊断1. 呼吸难点相关于慢性阻塞性肺疾病导致的肺功能减退。
2. 高血压相关于长期不规律用药导致的血压升高。
九、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每4小时测量一次。
2. 观察患者病情变化，及时记录并报告医生。
3. 赋予患者规律用药，按医嘱赋予降压药物和支气管舒张剂。
4. 协助患者进行呼吸康复训练，包括呼吸操和吸痰等。
5. 提供合理的饮食，控制盐摄入，推荐低脂、低钠饮食。
6. 定期进行疼痛评估，根据评估结果赋予相应的镇痛措施。
7. 关注患者的心理状态，提供心理支持和安慰。
十、护理措施及效果评估1. 监测生命体征：患者生命体征平稳，体温正常，脉搏、呼吸、血压在正常范围内。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日二、主要病史：患者主诉胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，持续数周。
既往有高血压病史，长期服用降压药物控制血压。
无过敏史。
三、体格检查：1. 一般情况：患者面色苍白，神志清楚，自主呼吸，无明显呼吸困难。
2. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，呼吸频率为20次/分钟。
3. 心血管系统：心率为80次/分钟，心律齐，无明显心律失常，血压为130/80mmHg。
4. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
5. 神经系统：神经系统检查未见异常。
四、入院诊断：1. 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2. 次要诊断：高血压五、入院护理评估：1. 呼吸状况评估：- 患者自述胸闷、气短，伴有咳嗽、咳痰，程度中等。
- 呼吸频率正常，无明显呼吸困难。
- 患者痰液黏稠，难以咳出。
2. 循环状况评估：- 心率正常，心律齐。
- 血压正常，稳定在130/80mmHg。
- 无明显心悸、胸痛等不适症状。
3. 消化状况评估：- 患者无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。
- 饮食摄入正常，无食欲不振。
4. 疼痛评估：- 患者自述胸部不适，程度轻微，可耐受。
5. 睡眠评估：- 患者夜间睡眠质量较差，容易醒来，需多次翻身。
6. 精神状态评估：- 患者精神状态良好，与他人交流正常。
7. 皮肤状况评估：- 皮肤完整，无明显损伤、瘀伤或溃疡。
8. 活动能力评估：- 患者自主活动能力较差，行走时需辅助。
9. 预防措施评估：- 患者需进行深静脉血栓预防，每日按时进行下肢抗凝治疗。
六、护理计划：1. 目标：- 缓解患者的呼吸困难，提高呼吸道通畅度。
- 稳定患者的心血管状况，控制血压在正常范围。
- 保持患者的消化道功能正常，促进食欲恢复。
- 减轻患者的疼痛感受，提高舒适度。
- 改善患者的睡眠质量，提供良好的休息环境。
- 维持患者的精神状态稳定，提供心理支持。
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护理评估单记录单模板
河北医科大学第二医院
护理评估单
姓名性别年龄科别床号病案号入院时间: 年月日时分入院诊断: 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车病员来自:?门诊 ?急诊 ?转科费用支付:?公费医疗 ?医保 ?城镇居民医保 ?新农合 ?商业保险 ?自费生命体征:体温 ? 血压mmHg
脉搏/心率次/分节律:?正常 ?异常:描述
呼吸次/分频率:?正常 ?异常:描述
瞳孔:?正常 ?异常:描述
意识状态:?清醒 ?嗜睡 ?模糊 ?昏迷
皮肤粘膜:?正常 ?异常:?苍白 ?潮红 ?黄疸 ?其它
压疮风险评估(Braden Scale评分): 分
压疮:?无 ?有:部位大小(长×宽×深)
排泄情况:小便:?正常 ?失禁 ?尿潴留 ?保留尿管 ?人工瘘管 ?其它
大便:?正常 ?失禁 ?腹泻 ?便秘 ?便血 ?肠造瘘 ?其它管道情况:?无 ?有: 疼痛:?无 ?有: ?0级(无痛) ??级(轻度) ??级(中度) ??级(重度) 日常生活活动能力评定(ADL):?正常 ?60分 ?60,40分 ?40,20分 ?,20分跌倒危险因素评估: 分
过敏史:?无 ?有:药物食物其它
记录者: 记录时间:
综合评估量表
一、压疮风险评估,Braden Scale评分,:
感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1.完全受限 1.持续浸湿 1.卧床 1.完全不能移动 1.非常差 1.已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.可能不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限3.充足 3.没有明显问4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳题
,14分=低危 ?14分=中危 ?12分=高危
备注:序号代表分值～请在适当的分值上打勾～最后将每一项的分值相加后则
为最后的评分。
二、疼痛分级
0级:无痛
1级,轻度痛,,虽有痛感但仍可忍受～并能正常生活～睡眠不受干扰～可不用药。
2级,中度痛,,疼痛明显～不能忍受～睡眠受干扰～需用止痛药。
3级,重度痛,,疼痛剧烈不能忍受～睡眠严重受到干扰～可伴有植物神经功能紊乱或被动体位～或伴有血压、脉搏等变化～需用止痛药物。
三、
三、日常生活活动能力评定,ADL,——Barthel指数评分结果
100分正常自理情况
60分轻度功能障碍生活基本自理
60，40分中度功能障碍生活需要帮助
40，20分重度功能障碍生活依赖明显
20分以下完全残疾生活完全依赖
四、跌倒危险因素评估
评分评估内容 0分 1分年龄?70岁否是行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走身体虚弱或肢体乏力无有在家或住院曾有跌倒史无有视觉
或平衡功能障碍无有离床活动需要他人帮助不需要需要睡眠状态正常睡眠紊乱或使用镇静安眠药意识状态清醒有意识障碍因疾病或使用易致嗜睡、头无有晕、体位性低血压药物
河北医科大学第二医院
护理记录单
姓名性别年龄科别床号病案号日期时间内容签名
第页。