医院护理记录单模板
医院《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为C,直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmH g，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min ），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
手术护理记录单
附件4X X X 医院手术护理及物品清点记录单日期：年月日手术护理记录（器械物品清点）单填写要求手术护理记录单填写说明一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。
二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。
若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。
2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。
3、手术体位：以实际摆放体位填写。
4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。
5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。
6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。
9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。
（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。
）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。
术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。
11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。
12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。
13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。
一般患者护理记录单
医院一般患者护理记录单
1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。
2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。
3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。
每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。
4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。
5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。
6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。
体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。
7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。
8．一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。
9．护士记录后及时签全名。
医院护理记录单
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院护理记录单编制科室：知丁日期：年月日x x省人民医院南京医科大学第一附属医院内科护理记录单第页18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本x x省人民医院南京医科大学第一附属医院压疮护理记录单科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断第页18.5cm×26.5cm2010.08. 100页×100本患者（家属）签名：备注：1. 患者Braden评分≤16分或有压疮时，需填写此表。
2. 患者Braden量表评分记录：13~16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。
3. 护理措施：每班于交班前记录1次；记录时在相应栏内打钩，“部位、分期、范围”需具体描述，“减压敷料”填写具体名称，“翻身”填写具体时间及卧位。
4. 患者（家属）签名：患者Braden评分≤16分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时，患者（家属）需签名，签名包括名字和日期。
第页x x省人民医院南京医科大学第一附属医院预防跌倒护理记录单科别姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断主要照顾者：□父母□配偶□子女□亲戚□朋友□看护□其他1. 记录：在相应栏内打钩。
2. 有表列危险因素的患者，至少每周评估记录1次，发生病情变化或转科时应评估记录。
3. 患者转出时，此表跟随患者转交至新病房继续填写。
4. 住院期间患者发生跌倒，应填写跌倒日期于上表，并在护理记录中详细记录，于24小时内在护理管理系统中填写《患者异常事件上报表》。
第页心血管科基础护理评估与执行记录单床号：姓名：备注：1、责任护士负责评估，在相应栏目打“√”；2、护理员执行后在执行栏内画“正字。
心血管CCU病区健康教育执行暨满意度调查单尊敬的病员：您好！请根据自己的真实感受和想法回答以下问题。
在您认为合适的选项上打“√”，感您认为最满意的护士：您认为不满意的护士：其他意见和建议：。
手术护理记录单模板
个人收集整理-ZQ
徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄:科室:床位：住院号:
手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始,离室，血压，
脉搏次分，呼吸次分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ,输血，血型,血液成分名称：
出量：术后出血约；尿量；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
器械护士：巡回护士：年月日
无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置
1 / 1。
医院手术护理记录单
器械护士 巡回护士
术 前 关体腔前 关体腔后 备 注
333
附件 32
手术护理记录
术前意识 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
药物过敏史 □ 无 □有
术
□是 □否
处理： □常规 □标准预防
前 感染性
访
HBsAg： □ 阴性 □ 阳性 抗-HCV -：□阴性□阳性 抗 HIV：□阴性 □阳性 疾病情况
附件 32
医院手术护理记录单
病区
床号
住院号
姓名 术前诊断 手术日期 手术开始时间 患者出室时间
性别 □男 □女 年龄 岁 体重 Kg 手术间
手术类别: □择期 □急诊
手术名称
年 月 日 麻醉方式：
主刀医师
手术结束时间
手术器械物品灭菌是否达标 □是 □否
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
□ 病房
物品名称
术中 出入液量
□有 □无
全血
ml
血小板 个治疗量术中输Fra bibliotek总液量输血反应： □有 □无
红细胞悬液
U 血浆
ml
其它
巡回护士：
ml 手术出血量
ml 术中尿量
ml
标本送检 术 切口以外 后 皮肤状况
交 静脉通道 接
引流管
放置情况
□有 □无
□常规病理检查 □冰冻切片 □细菌培养 □其它：
□ 同术前 □有变化
部位：
布巾钳 卵圆钳 持针器 直血管钳 弯血管钳 蚊式钳 组织钳 鼠齿钳 刀柄 镊子 剪刀 拉钩 吸引器头 长血管钳 压肠板 加器械
术前
器械物品查对登记
器械物品数目 关前
关后
物品名称
住院病人首次护理记录单模板
住院病人首次护理记录单模板哎呀，刚刚才走进病房，就看到一位新住院的病人，护士小姐姐看她一眼，好像有点困惑的样子。
哈哈，真是的，谁让医院的环境总是让人有点“入乡随俗”的紧张感呢？有的病人一进病房就紧张到手脚冰凉，连床单都好像不对劲，那个愁眉苦脸的样子，真让人心疼。
不过，要说“第一次护理”，嗯，这可不是一件简单的事哦！你得注意点滴、量体温、问症状、记录下所有的信息，确保病人从头到尾都得到了最贴心的照顾。
哦，不行，不行！得好好准备，做一个全能的护理达人，这才算是“病房中的行家里手”啊！大家知道，第一次护理记录单是啥吧？就是记录病人初到医院时的健康状态、症状，甚至是心理状态！哎呀，这可不能马虎。
刚进病房的那会儿，护士小姐姐可不敢轻易大意，得多留点心啊。
比如，病人是怎么走进病房的？是自己走的，还是得扶着？还有咱们得注意看看病人的脸色，一看就知道身体状况怎么样。
别看这些细节有点“八卦”，但其实是大有学问的。
那天我记得，有个病人刚进来时，脸色挺苍白，嘴唇也有点发紫，护士小姐姐顿时就紧张了，赶紧给他量了体温，什么情况都有可能发生嘛。
所以说，护理记录单绝对不是光写写名字那么简单，要注意的东西太多了！接下来就是护士小姐姐得仔细记录病人的基本情况。
比如身高体重，别看这些数据好像不太重要，真到了医院里，你会发现，它们可都是了解病情的“钥匙”。
有的人说自己瘦，结果量下来才知道根本不瘦，哈哈，真是“耳听为虚，眼见为实”！还有那个“主诉”，就是病人一进来就告诉护士自己哪里不舒服，痛不痛、难受不难受，光这一项就能判断出不少线索。
再说了，患者的病史也得写得清清楚楚。
你可不能把以前的病情给忽略了，之前吃过啥药，做过啥手术，这些都得如实填好，别一不小心漏掉了什么，后面治疗的时候可就麻烦了！然后，咱们还得记录一下病人的生活习惯，比如抽不抽烟，喝不喝酒，吃不吃辣，这些其实跟病情也有关系。
一个吃辣的老饕，突然肚子痛，可是不能光靠检查数据来推断的。
医院患者输血护理记录(模板)
护理记录单（二）修订于2018年9月3日
科别：肝胆胰外科病区床号：01 姓名：张三性别：女年龄：41岁病案号：303039 入院日期：2018-05-09 诊断：肝癌术后
护理记录单（二）
科别：肝胆胰外科病区床号：01 姓名张三性别：女年龄：41岁病案号：303039 入院日期：2018-05-09
诊断：肝癌术后
第2页控护士：年月日
备注：1、输血前1个小时内、输血开始时、开始后15min、输血结束时均需记录生命体征（4次）。
2、输注两袋血中间间隔半小时内，第二袋血输注前无需再次监测记录输血前生命体征。
3、输血记录不写复核者。
4、输血记录不具体写滴速（先慢后快，注意个体病情）。
5、输注所有血制品均遵循先慢后快原则。
医院新生儿护理记录单模板
体重：
3000g
姓名：
年龄：
性别：
床号：+
出生日期：
2020-5-5
日
期
时
间
体
温
℃
呼
吸
精神
皮肤情况
喂养
大便
小
便
眼分泌物
脐
带
基础护理
项
目
特殊症状护理措施
签名
哭
声
洪
亮
哭
声
差
红
润
黄染
发绀
纯母乳
线乳
配方乳
吸吮
吞咽
颜色
形状
量
g
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
5-5
18:40
36.2
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
1.母婴皮肤接触
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
4.抚触
1.维生素K1注射液3mg肌注
2.卡介苗注射液0.1cfu皮内注射
3.乙肝疫苗注射液10ug肌注
新生儿，女，系第三胎孕足月，于18:20分顺利刨出，体重3000g阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，结扎脐带后，于18:40分抱回母婴同室病房，遵医嘱给予新生儿护理，按需哺乳，嘱其勤换尿布，取侧卧位保暖。
杨在英
20:40
36.5
42
宏亮
红润
配方乳
无
干燥
2.左侧卧位
3.母婴同室按需哺乳
新生儿面色红润，哭声响亮，吸吮吞咽正常，嘱家属取侧卧位、保暖，按需哺乳，勤换尿布。
杨在英
5-9
护理记录单模版
术，术前准备已毕，于
--点接往手术室。
10：10
清
36
132
33
95/50
98
2
完好
患者室---术后于点
返回病房，精神欠佳，
去枕平卧，暂禁饮食，
切口敷料干燥无渗出，
听诊双肺呼吸音情况，
颈静脉补液顺利，胸引
管及尿管引流通畅。
（全肺切的病人交夹闭
胸管）。医嘱：一级护理
持续吸氧及心电监护
河南省胸科院
科别胸外一（二）病区床号26护理记录单
姓名张三性别男年龄63岁住院号201203206诊断肺癌
日
期
时间
意识
体温
脉搏
呼吸
血压
Spo2
吸氧
入量
出量
皮肤
情况
病情观察
及措施
护士
签名
℃
次/分
次/分
mmHg
%
L/min
ml
ml
颜色性状
2012.6.1
08：00
36
120
30
96/50
拟于患者今日在全麻
钟。
血取回后要求30分
钟内输入。
24小时总计胸引量，
上胸管交有无气体逸出
和引流量，下胸管交引
流量。
示窦性心律，律齐。
10：00
拔出胸引管后未诉
胸闷、气促等不适。
10：30
拔出尿管
11：00
自行小便一次。
间断挤压胸引管，引
流出淡红色胸液多少。
间断拍背体疗，咯出
什么样的痰多少。
12：00
生理盐水适量冲管
后输入同型红细胞多少
护理记录单2011.10
武汉市东西湖区人民医院
非手术科室护理记录单
2、其他栏记录特殊病情变化及处理措施，尽量简化。
3、患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者须定期评估（每周）。
4、留置针3天更换，有记录。
5、每日记录2次以上呼吸上下交错记录，每日1普查次，向下平行记录。
6、临时医嘱取消，护士已执行，直接在医生签名后面用红笔签全名。
7、书写过程中出现错字，用双横线划在错字上，然后在其上方书写，注明修改日期及签名，如2011-7-6 16：00张山
8、同类科室转科护理记录单连续记录，页码顺记，非同类科室时启用本科室护理记录单，原来科室记录单剩下行数应放弃，并在日期栏至签名栏画斜线 注销，由左下至右上。
线。
护理记录单模板
护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。
患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。
护理记录模板
护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限 2 小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。
遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。
做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。
取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。
现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。
证属：骨断筋伤气滞血瘀。
做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。
急诊手术：患者 X 小时前不慎被撞伤 XXX ，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。
预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。
手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行 XXX 骨折切开复位内固定术，于术毕回房。
测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水 6 小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。
术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。
支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约 X ml ，PCA 泵状态良好，尿管通畅。
嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25 分，做好防坠床措施。
术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA 使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。
嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。
日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。
持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。
护理记录单模板
时常使用照顾护士记录模板之阳早格格创做一、脑梗塞1、进院照顾护士记录：患者，女，70岁.果（主诉）突收止语没有浑，左侧肢体无力3天，于14时30分抬支进院，进院时（瞅察到的情况）嗜睡状，二侧瞳孔对于称，光反射敏捷，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮.测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，进院后赋予Ⅰ级照顾护士，矮流量持绝吸氧，指挥矮盐矮脂流量饮食，嘱其脆持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医死、护士等进院宣教战健壮指挥；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、凡是是照顾护士记录：患者进院第三天，神志浑，粗神普遍，左上侧肢体活动较进院时自如，肌力1级，病人卧床戚息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，脆持皮肤搞净，并沉沉推拿被压过的部位，更加是骨骼较超过的部位、帮闲并指挥病人活动瘫痪肢体、鼓励病人竖坐战胜徐病的自疑心，促进病愈！附、肌力分级尺度0级：肌肉真足瘫痪，毫无中断.1级：可瞅到大概者触及肌肉沉微中断，但是没有克没有及爆收动做.2级：肌肉正在没有受沉力效率下，可举止疏通，即肢体能正在床里上移动，但是没有克没有及抬下.3级：正在战天心引力好同的目标中尚能完毕其动做，但是没有克没有及对于抗中加的阻力.4级：能对于抗一定的阻力，但是较正凡是人为矮.5级：仄常肌力.二、冠心病1、进院照顾护士记录单：患者进院时6小时前无明隐诱果出现心前区剧烈痛痛，成绞窄性，背肩背部搁射，陪大汗、气短，陪恶心、呕吐，2小时胸痛没有缓解，去尔院便诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”支住.医嘱赋予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志浑，粗神状态好，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音浑，单下肺有干啰音，心律齐，心音矮，心尖部可闻及2/6SM纯音，单下肢无浮肿，单脚背动脉搏动存.久时患者情绪没有服稳，表情痛苦；已给对于徐病健壮的指挥表示对于治疗很有自疑心，并能主动协共治疗.给一级照顾护士，矮盐矮脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：赋予支援对于症战抗凝、调脂、扩弛血管、营养心肌、护胃治疗等.2、凡是是照顾护士记录单：患者进院第三天，神志浑，粗神普遍，情绪稳固，卧床戚息，已诉没有适.每15-30分钟巡视病房，死命体征仄常，嘱患者卧床戚息.赋予吸氧2L/分，赋予饮食指挥，防止进食过鼓.遵医嘱赋予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效验及副效率.嘱期适量活动并阐明合理活动的要害性.告知病人防止情绪激动、鼓餐、用力排便等可加沉心净包袱以及引起的妨害等.三、缓性支气管炎：1、进院照顾护士记录：患者女，74岁，果“反复咳嗽、咳痰10年，加沉半月”，至今日去尔院便诊，门诊以“缓性喘息性支气管炎慢性收火”支进院.患者时粗神好，心唇沉微收绀，阵收性咳嗽，咳少量痰为红色泡沫痰，且没有简单咳出，无咯血及痰中戴血，陪活动过后胸闷、气短，吐痛，齐身粘膜无出血面及黄染，颈静脉无喜弛，桶胸.测测体温37℃、脉搏72次／分、呼吸22次／分、血压130／90mmHg，遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用.持绝1-2L/分矮流量吸氧、雾化吸进同丙托溴铵气雾剂等对于症支援治疗等.赋予浑道易消化饮食、用氧仄安指挥；介绍管床医死、责任护士、医院环境等.2、凡是是照顾护士记录：患者进院第三天，奇有咳嗽，憋喘较进院时减少，心唇、指甲色泽黑润，粗神普遍，遵医嘱用药，指挥患戒烟、介绍徐病相闭知识.四、阑尾炎：1、进院照顾护士记患者男，23岁，主果“变化性左下背痛3小时”，去尔院便诊，门诊查看后以“慢性阑尾炎”支进院，并定至今日16时30分正在腰麻下止“阑尾切除术”℃℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕仄卧位、腰麻后照顾护士，嘱其久禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液逆滴无反应.（导尿管、引流管情况）2、凡是是照顾护士记录患者脚术第二天，神志浑，粗神普遍，诉切心痛痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮闲其下床活动，告知术后早期下床活动的要害性，宣教饮食从流汁到硬食到普食.五、疝气1、进院照顾护士记录：患者男25岁，果”左侧背股沟可还纳性包块10年余”去院便诊，门诊以“左背股沟斜疝”支进院，并定至今日10：30正在腰麻下止“左背股沟斜疝下位结扎加建补术”.患者进院时神志浑，粗神普遍，左侧背股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光润，鸿沟浑晰，量天硬，挤压时无痛痛，用脚进取挤压包块可还纳进背，咳嗽时肿块删大，仄卧位肿块可自止消退，测℃、P:80次/分、R:20 次/分、BP110/60mmHg.进院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订脚术共意书籍，支脚术室.患者脚术于11：30返回病房，瞅患者神志浑，粗神普遍，背部刀心敷料搞燥无渗出，测℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕仄卧位、腰麻后照顾护士，嘱其久禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液逆滴无反应.（导尿管、引流管情况）3、凡是是照顾护士：患者术后第一天，神志浑，粗神佳，主诉刀心处痛痛，已给予特殊处理，背部刀心敷料搞燥无渗出，无传染，给予流量饮食，嘱其卧床戚息，治疗遵医嘱真止.六、胆囊结石1、进院照顾护士记录单：患者女，52岁，“左上背痛痛没有适2月余”步止去查看，门诊以“胆囊结石”支进住院，并定至今日14：30正在齐麻下止“背腔镜胆囊切除术”℃℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，背部脚术切心为四孔式，切心敷料包扎佳，无渗出，嘱禁食火，医嘱予抗炎、补液支援治疗.2、凡是是照顾护士记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食火改为流量饮食，告知术后相闭照顾护士及其注意事项，鼓励下床活动，仄卧改为半卧位，以减少背部切心弛力，用药遵医嘱.七、逆产：1、进院照顾护士记录单：患者女，27岁，果“停经39周，下背胀痛陪阳道流血40分钟”℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动6次/分，宫缩没有准则.B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，单顶经92cm，羊火5.5cm，胎盘前壁，2-3级老练.进院后给产妇临盆情绪疏导，母乳喂养指挥、产后新死女照顾护士指挥、防止产后熏染等知识宣教.2、分勉后照顾护士记录：℃℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，给产后饮食指挥，母婴交触、指挥产后乳房照顾护士、早吸吮、母乳喂养、24小时母婴共室等.3、分勉后照顾护士记录：超过博科照顾护士（瞅察产妇子宫中断、恶露情况、指挥母乳喂养、新死女照顾护士、计划死育指挥等）八、剖宫产：1、进院照顾护士记录单：患者女，27岁，果“停经39周，下背胀痛陪阳道流血40分钟”℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动8次/分，宫缩没有准则.B超提示：胎位LOA，胎心音146次/分，单顶经92cm，羊火5.5cm，胎盘前壁，2-3级老练.患者疤痕子宫，定于16时30分正在“腰麻下止子宫下段剖宫产术”℃℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮闲母婴交触、指挥早吸吮、嘱其久禁饮禁食、24小时母婴共室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药.剖宫产照顾护士记录（逆产后改剖宫产）：产妇于2：20出现胎女宫内窘迫，医嘱于2：50分正在“腰麻下止子宫下段剖宫产术”℃℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮闲母婴交触、指挥早吸吮、嘱其久禁饮禁食、24小时母婴共室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后凡是是照顾护士记录：产妇术后第一天，神志领会，死命体征稳固，单侧乳房稍胀，乳头无凸起，有少量黄色乳汁分泌，协帮婴女吮吸，腋窝无淋凑趣肿大，背部敷料浑净搞燥，切心无黑肿，无渗出，子宫复旧佳，宫底脐下2指，恶露为血性、量少，无同味，尿管已革除.婴女头收搞燥无同味，里色仄常，心唇黑润，哭声音，皮肤浑净，单下肢活动自如，脐部搞燥无渗出无黑臀及尿布疹.指挥母乳喂养，24小时母婴共室、新死女照顾护士、部分卫死，饮食给流汁，协帮鼓励产妇早期下床活动.3、超过博科照顾护士（瞅察产妇子宫中断、恶露情况、指挥母乳喂养、新死女照顾护士、计划死育指挥等.九、子宫肌瘤：1、进院脚术照顾护士记录：患者女，36岁，果“患者于进院前3年中院体查看B超创造子宫真量性占位”去尔院央供进院脚术治疗，门诊查看后支进住院.患者进院时食欲仄常、睡眠佳，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐删减，月经无明隐改变，无尿频、肛门坠胀感，无背痛，℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg.进院后给患者术前情绪疏导、举止住院环境、床位医死、护士介绍，道解有闭徐病知识等.医嘱定至今日14：30正在腰麻下止“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃，P：84次/分，R：20次/分，BP100/60mmhg，给心电监护，遵医嘱给止血、抗炎等药物，输液逆滴无反应.2、凡是是照顾护士记录：患者术后第一天，切心痛痛，能忍，已搞处理.背部刀心敷料搞燥无渗出，无传染，给予流量饮食，协帮并嘱其早期下床活动，治疗遵医嘱真止.十、卵巢囊肿1、进院照顾护士记录患者女，43岁，果“查体创造卵巢囊肿5天”去院央供进院脚术治疗，门诊支进住院并定至今日14：30正在齐麻下止“背腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者进院时食欲仄常、睡眠佳，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐删减，℃、P80次/分、R20次/分、BP℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，背部脚术切心为四孔式，切心敷料包扎佳，无渗出，嘱禁食火，医嘱予抗炎、补液支援治疗.2、凡是是照顾护士记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食火改为流量饮食，告知术后相闭照顾护士及其注意事项，鼓励下床活动，仄卧改为半卧位，以减少背部切心弛力，用药遵医嘱.。
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科别姓名床号住院号入院日期诊断
管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管F T型管G留置胃管H I J 注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰K L M N
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
入量：口服O 静脉V 管入⊙肌注m
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管道代码：A鼻导管吸氧B留置导尿管C镇痛泵D胃肠减压管E胸腔引流管F T型管G留置胃管H I J 注：导管评估后无异常用“∨”标识基础护理：A翻身B叩背C皮肤护理D会阴护理E口腔护理F留置针穿刺G更换敷贴H更换引流袋I鼻饲J吸痰K L M N
意识：A清B嗜睡C昏睡D浅昏迷E深昏迷F意识模糊G谵妄状态。
对光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 瞳孔大小：以厘米记录。
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