手术护理记录单模板

手术护理记录单文档

术中特殊记录：
家属签名：
巡回护士：
病房护士签名：记录时间：年月日时分

次/min；呼吸：
负极板粘贴位置
粘贴位置皮肤情况：
全身皮肤情况：手术前：手术结束：使用充气式止血带：止血带压力：皮肤消毒： 2%碘伏无 mmHg
破损皮肤损伤描述：
使用时间：
75%酒精
术中输液（名称和量）：术中输血（名称和量）：静脉穿刺留置针位置：上肢（留置尿管：术中出血量：放置引流引流管名称：标本：无术中冰冻切片：术毕时间：术毕去向：生命体征：有无胶片无橡胶管有（数量麻醉复苏室基本稳定负压求个）；离室血压： ICU 不稳定休克昏迷呼吸停止心跳停止 Y 型管已送胸腔引流管个，其他不许送 mmHg；脉搏：次/min；呼吸：次/min 多功能引流管个）；已送其他不许送有（培养标本离室时间：病房稳定个，病理标本病房带入 ml ；左手术室尿量：右）下肢（无 ml；其他： ml 左右）静脉留置针型号：颗数：
XX 立云医院
手术护理记录单
姓名：患者入室时间：入室时神志：术前诊断：麻醉方式：手术名称：手术开始时间：灭菌包检测：手术体位：使用电刀：是仰卧位否大腿（左/右）完好完整完整有损伤手术医生：合格；包内化学指示卡：侧卧位俯卧位合格截石位带入资料：小腿（左/右）背部皮肤损伤描述：破损皮肤损伤描述：部位安尔碘左/右上肢其他左/右下肢甲状腺体位 X片臀部其他 CT 片其他完 MEI 片洗手/巡回护士: 麻醉医生：病房护士签名：接病人护士签名：性别：血压：年龄：手术间：科室： mmHg；脉搏：床号：住院号：急诊手术：次/min 手术日期：择期手术：

手术病人护理记录范文(通用4篇)

手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。

单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。

书写的书写者必须签全名。

书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。

范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。

单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。

规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。

书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。

写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

手术护理记录单

1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史
3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：）
9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常
11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。

（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动）
13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。

手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格
4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。

其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本
7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）
手术护理记录表
5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交。

手术患者护理交接记录单1-1-5

导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管
（□PICC□CVC—根）□胃管□鼻肠管□尿
管 □引流管____根 □造瘘管□其他导管
____根
管路标识：□无 □有 □管路通畅
皮肤：□完好□异常：部位__________
输血的观察及护理：□无 □有
义齿：□已摘 □固定 □无
□备注：__________
意识：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
体温：
℃
血压：
mmHg 体温：
℃
血压：
mmHg
呼吸：
次/分
SPO2：
%
呼吸：
次/分 SPO2：
%
Situation （现况）
心率：
次/分
脉率：
次/分
留置针：□无 □有：____ 路位置：_______
导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管（□PICC
Background （背景）
既往史：□无 □不详 □有
手术名称：________________
过敏史：□无 □不详 □有
麻醉方式：□全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞
术前用药：□有 □无
□局麻
术前禁饮食：□已禁饮食 □无需禁饮食
镇痛泵：□有 □无
备皮：□已备 □无
携带物品：□病历 □影像学资料— 张
科室：项目
手术患者护理交接记录单
床号：
姓名：性别：年龄：术前（以下由病房护士填写）
时间：＿年＿月＿日＿时＿分
住院号：术前诊断：
术后（以下由手术室护士填写）转 ICU
回病房
时间：＿年＿月＿日＿时＿分

手术护理记录单

手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。

2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。

3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。

四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。

2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。

3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。

五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。

2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。

4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。

六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。

2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。

4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。

5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。

七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。

2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。

八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。

患者手术后护理记录

患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。

二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。

2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。

3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。

4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。

5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。

6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。

手术护理记录单

姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。

2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。

3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。

4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。

5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。

二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。

2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。

3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。

4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。

5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。

6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。

7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。

三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。

2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。

3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。

4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。

5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。

6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。

7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。

8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。

9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。

10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。

手术护理记录单

1）根据（通知单，病历腕带）与患者或家属核对：手术地点名称；2）患者已知的过敏史是否有过手术史；是否有慢性病史
3）植入物：人造眼起搏器，人造瓣膜，假肢盘，助听器等4）意识状态：清醒，困倦，躁动，昏迷，其他5）心理状态：镇定，稳定，紧张，焦虑，恐惧，悲伤和悲伤沮丧8）皮肤和粘膜：正常损伤（部位：）
9）肢体运动：正常异常（部分性质：瘫痪畸形，其他）10）肢体感觉：正常异常（位置）
11）手术患者的压疮危险因素评分：50岁，手术时间> 3 h，体重> 180 kg或<35 kg，特殊的身体姿势和其他手术患者。

参见附表1“手术室患者压疮危险因素评分表”）12）各种管道：无；有：胃管，泌尿管，胸腔引流管，腹腔引流管，输液管：其他部位（通畅，固定堵塞疏松）
13）带到病房的物品：摄影：无；药物：无；姓名：3.手术材料的评价：1）手术器械的准备：是否齐全；2）仪器设备的准备：状态良好；3）准备体位用品：是否齐全；4）操作环境的准备：合格或不合格
4.术中护理1）预防体温过低：室温22-24℃温暖的毯子温生理盐水及时覆盖非手术区域其他：2）身体位置：用凝胶垫眼罩改变位置：否；有更换时间的变更方法3）使用电刀：否；负板粘贴位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；结合位置的压力结合时间5）手术中冷冻的病理标本
7）术中观察检查项目（无需在1小时内填写手术时间）
手术护理记录表
5.无需填写巡回护士的轮班交接内容；除上述检查内容外，还进行了另一项交接：1）操作名称，操作进度，负极板粘贴位置和主体位置；2）输液部位：上肢，左右下肢，左右锁骨下颈部；3）患者带来的物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液
制品毫升，正在申请接收的制品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高价值或特殊消耗品的交接。

手术护理记录单

□上臂(左侧/右侧) 使用电刀
□前臂(左侧/右侧) □臀部(左侧/右侧) □背部(左侧/右侧) □是 □
其他：否
术前负极板部位皮肤: □完好 □损伤术后负极板部位皮肤:
置入物
□完好 □损伤 □有 □无
详细说明：
引流管 □无 □有名称：
部位：
术中情况生命体征：□平稳 □变化（祥见麻醉记录单）
输入血液制品
时间 □ 病房
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
物品交接
□病历 □患者服 □其它：
□X 光片
□血液
麻醉和护理文书（
）张
签名日期：
手术室护士：手术物品清点记录单病房护士：
患者姓名：
性别：年龄：科别：
床号：
住院号：护士姓名
洗手护士：巡回护士：
接班洗手护士：接班巡回护士：
接班时间：接班时间：
□有 □无
全血
ml
血小板
U
士：
输血反应： □有 □无
ml
红细胞悬液
U
血浆
其它
巡回护
术中术中输入总液量
中尿量
ml
出入液量其他出量
ml 手术出血量
ml 术
术
标本送检
□有 □无其它：
□常规病理检查
□冰冻切片 □细菌培养
□
后
切口以外 □ 同术前 □有变化
部位：
特征：
面
情皮肤状况积：
cm2
况
患者出室
中
手术者：
一助
二助
三助麻醉医
手术医生
配
生：
合
□仰卧位 □俯卧位 □左侧卧位 □右侧卧位 □端座位 □

手术护理记录单模板

徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，
脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：
出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
特殊情况记录:
器械护士：巡回护士：年月日无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置。

手术护理记录单

中心卫生院手术护理记录单日期科室床号姓名性别年龄（岁/月）住院号体重 kg 手术间手术类型：口常规口急诊术前诊断手术名称护理情况术前：入室时间神志药物过敏史：口无口有皮肤：□完好 □红肿 □破损（部位：面积：）静脉输液：口无口有（留置针：口无口有 PICC 置管：口无口有中心静脉置管：口无口有）导尿：口无口有（口病房导尿口手术室导尿）术中：输液 ml 自体输血 ml 异体输血 ml体位尿量 ml 引流：口无口有使用：口电刀口双极电凝口超声刀口电钻口显微镜口其他术后送至：口病房口ICU 口NICU 口恢复室（口病房口ICU ）口其他出室前：意识：口清醒口嗜睡口昏睡口浅昏迷口深昏迷口麻醉未醒口其他皮肤：口完整口不完整（请具体写出）出室时间出室血压 mmHg 脉搏次/分呼吸次/分其他：标本：口无口有（口送冰冻口送病检口送细菌培养口其他）名称核对数目名称核对数目名称核对数目术前关体腔前关体腔后术前关体腔前关体腔后术前关体腔前关体腔后大弯钳有齿镊大纱垫中弯钳尖齿镊长纱条小弯钳压场板小纱布直血管钳胆道探子小纱条直蚊式钳皮肤拉钩脑棉片弯蚊式钳 S 拉钩纱球艾利氏直角拉钩棉球巾钳咬骨钳针头直角钳咬骨剪缝针肠钳骨刀带线针胆石钳骨撬卵圆钳刮匙针持骨膜剥离子刀柄显微器械组织剪专科器械线剪腔镜器械长平镊另加器械短平镊吸引头尖平镊电刀头无菌物品灭菌：口合格口不合格（无菌物品灭菌条码/体内植入物条形码粘在本单背面）手术物品清点：口正确口不正确器械护士签名：接班器械护士签名：巡回护士签名：接班巡回护士签名：请在对应部位标注：输液部位 △ 止血带 +负极板口备注：表中不涉及的项目用“/”表示（包括未使用的器械栏）。

介入手术护理记录单(模版)

备皮
□有 □无
签名
病房护士：介入科护士:
术中护理
静脉穿刺
种类：□留置针 □头皮针 □深静脉置管 □PICC置管
部位：
□病房带入 □手术室 □未穿刺
□病房带入 □手术室
介入穿刺部位
□动脉 □静脉 □左 □右 □股 □桡 □颈内 □锁骨下其他：
植入物
□无 □有名称：部位：
吸氧
□无 □有小时
呼吸机用氧
意识
□清醒 □瞻妄 □嗜睡 □昏迷
药物过敏
□无 □有过敏药物：□不详
化验结果
抗-HIV: □阴 □阳抗-HCV : □阴 □阳抗HbsAg: □阴 □阳 □结果未回
皮肤情况
手术前：疖肿：□无 □有破溃：□无 □有部位：
健康教育
□是 □否心理状况：平静 □焦虑 □恐惧
管路
□无 □有名称：
□无 □有小时
心电监护
□窦性心律 □异位心律
留置尿管
□无 □有尿量：ml
手术用药：□2%利多卡因ml □肝素钠ml 其他：
碘海醇□
碘普罗胺□
碘佛醇□
碘克沙醇□
病情观察：
时间
意识
心率
（次/分）
呼吸
（次/分）
血压
（mmHg）
特殊处理
签名
介入科护士:
术后交接
血压：mmHg 脉搏：次/分呼吸：次/分
意识
□清醒 □瞻妄 □嗜睡 □昏迷
输液
□通畅 □不通畅余液ml □无输液
穿刺部位
□创口敷料干燥 □固定良好 □渗血 □渗液
皮肤压疮
□无 □有部位：状况：
引流管

医院手术护理记录单

器械护士巡回护士
术前关体腔前关体腔后备注
333
附件 32
手术护理记录
术前意识 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
药物过敏史 □ 无 □有
术
□是 □否
处理： □常规 □标准预防
前感染性
访
HBsAg： □ 阴性 □ 阳性抗-HCV -：□阴性□阳性抗 HIV：□阴性 □阳性疾病情况
附件 32
医院手术护理记录单
病区
床号
住院号
姓名术前诊断手术日期手术开始时间患者出室时间
性别 □男 □女年龄岁体重 Kg 手术间
手术类别: □择期 □急诊
手术名称
年月日麻醉方式：
主刀医师
手术结束时间
手术器械物品灭菌是否达标 □是 □否
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
□ 病房
物品名称
术中出入液量
□有 □无
全血
ml
血小板个治疗量术中输Fra bibliotek总液量输血反应： □有 □无
红细胞悬液
U 血浆
ml
其它
巡回护士：
ml 手术出血量
ml 术中尿量
ml
标本送检术切口以外后皮肤状况
交静脉通道接
引流管
放置情况
□有 □无
□常规病理检查 □冰冻切片 □细菌培养 □其它：
□ 同术前 □有变化
部位：
布巾钳卵圆钳持针器直血管钳弯血管钳蚊式钳组织钳鼠齿钳刀柄镊子剪刀拉钩吸引器头长血管钳压肠板加器械
术前
器械物品查对登记
器械物品数目关前
关后
物品名称

手术护理记录单-手术器械敷料登记单

术前核对人员
关闭体腔前核对人员
关闭体腔后核对人员
洗手护士
巡回护士
主刀医生
第页
复位氯化钠注射液:ml；口其他：
8、血制品：口红细胞μ；口血浆μ；口冷沉淀μ；口血小板μ；
口其他μ；
9、术中出血量:ml；尿量:ml；其他:ml;
10、放置引流情况：口无口有
口负压引流（数量）口硅胶引流（数量）口T型引流（数量）
口胸腔引流管（数量）口其他
11、植入物：口无口有详见：口手术知情同意书口植入物登记表
手术护理记录单
姓名：性别：年龄：岁科别：床号：病案号：
1、手术名称：
2、手术体位：口仰卧位口侧卧位口俯卧位口截石位口其他：
3、使用电刀：口是口否电极板放置部位：
4、停留尿管：口病房带来口手术室
5、皮肤消毒：口2%碘酊口75%酒精口0.3%碘伏口其他：
6、手术切口：切口1切口2切口3
7、术中输液总量:ml；葡萄糖注射液:ml；代血浆:ml；5%GNS:ml；
巡回护士：接班巡回士：
第页
手术器械敷料登记单
器械名称
术前清点
术中添加
关切口前
关切口后
器械名称
术前清点
术中添加
关切口前
关切口后
小弯钳
针头
中弯钳
棉片
皮钳
手术剪
有齿直钳
刀柄
持针钳
刀片
巾钳
电刀头
圈钳
棉签
镊子
牙签
吸引头
拉钩
剥离子
名称
术前清点
术中添加
关空腔脏器前核对
关切口前核对
关切口后核对
双层纱
腹垫
缝针
带针线