中医护理病历书写.
中医护理病历书写管理中持续质量改进方法的应用
中医护理病历书写管理是中医临床工作中非常重要的一环。
良好的病历书写不仅可以记录患者病情、诊疗经过和医嘱等内容，更可以为病患提供全面的护理服务，促进病情的好转和康复。
中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法尤为重要。
我们来了解一下中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法的应用。
中医护理病历书写管理工作中，持续质量改进方法可以通过规范书写规范、提高信息准确性、完整性和一致性，提高病历书写的质量和效率。
持续质量改进方法包括但不限于以下几个方面的应用：1. 建立规范的病历书写标准和流程：在中医护理病历书写管理中，可以建立规范的病历书写标准和流程，明确规定每位医护人员的病历书写要求，包括书写格式、要求内容、用词规范等。
通过规范标准和流程，可以提高病历书写的统一性和规范性，减少因书写不规范而引起的误诊、漏诊等问题。
2. 提高信息准确性和完整性：中医护理病历书写管理中，可以通过加强医护人员的书写培训和教育，提高信息的准确性和完整性。
要求医护人员在书写病历时必须进行反复核对，确保病历中的各项信息准确无误，同时要求书写内容要完整详细，确保能够全面反映患者的病情和诊疗过程。
3. 强化病历审查和质量监控：中医护理病历书写管理中，可以建立健全的病历审查和质量监控机制，建立专门的质控小组或委员会，定期对临床病历进行审核和检查，发现问题及时纠正，同时对病历书写质量进行定期评估和监测，保障病历书写质量的持续改进。
4. 引入信息化技术支持：在今天信息化的大环境下，中医护理病历书写管理中可以引入信息化技术，如电子病历、互联网医疗评台等，实现病历书写的电子化管理和网络化共享，提高书写效率和信息准确性。
还可以借助信息化技术进行病历书写的智能化辅助，提升病历书写的质量和效率。
以上是中医护理病历书写管理中的持续质量改进方法的应用，这些方法可以帮助不断优化和改进病历书写工作，提高病历书写的质量、安全性和效率，为患者提供更优质的护理服务。
在实际工作中，中医护理人员可以结合自身的具体情况，有针对性地应用这些方法，不断完善和提升病历书写管理工作，履行好记录病情、服务患者的责任。
中医护理书写
辩证施护是中医护理的基本法 则
因人制宜：要结合病人的年龄、生活习惯、体质、文化修养的不同，采 取不同的护理方法。如在用药的药量上，成人大于小孩；阴虚之体居室 要通风，给予清补养津滋阴之品，忌食热补食品，慎用温燥药，而阳虚 之体要避风寒保暖，给滋补温热之品，慎用苦寒药。 因时制宜：四时气候的变化对人体的生理与病理有一定的影响，异常的 气候是诱发疾病的重要条件。护理上要依据不同的季节气候特点予以保 健、养生、用药的指导。如冬天人体腠理致密，服辛温解表药后，让病 人稍加衣服或喝热粥，使邪随汗出；夏天人体腠理疏松，服用辛温解表 药后，要观察病人的发汗情况，防开泄太过后伤津。有些慢性病往往在 气候变化时发作或加重，如哮喘、中风等。 因地制宜：不同的生活习惯与地理环境均可影响到人体的生理、病理变 化，护理上要加以关注。如西北地高气寒，病多为风寒，避风寒、慎用 寒凉之剂为护理重点；东南地区气候潮湿，病多温热、湿热，护理上以 清凉与化湿、慎用温热助湿之剂为重点；北方气候干燥，多给予生津、 温热剂；南方暑热夹湿，可食祛湿、利尿、清淡之品。
精品课件
对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通， 建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士 信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2．解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一 份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健 康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必须加强对护 理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年 资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理 及中医护理病历书写水平。
精品课件
咳嗽
咳嗽痰白 很典型的风寒咳嗽，一般发生在冬天，特点是咳嗽,咽痒,咳
中医大病历书写模板
中医大病历书写模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：
职业：
主诉，（患者自述的主要症状，病史，就诊目的）。
现病史，（疾病的发病过程，症状表现，诊断及治疗情况）。
既往史，（患者既往的疾病史，手术史，外伤史，输血史等）。
家族史，（患者家族病史，包括遗传性疾病等）。
个人史，（婚姻史、生育史、月经史、饮食史、作息史、吸烟史、饮酒史等）。
体格检查，（包括一般情况、生命体征、查体所见）。
辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。
中医诊断，（根据中医理论对患者病情的辨证施治）。
西医诊断，（根据西医学的诊断标准对患者病情的诊断）。
治疗方案，（中西医结合的治疗方案）。
注意事项，（对患者日常生活、饮食、作息等方面的指导）。
随访计划，（对患者的治疗进展和随访安排）。
医师签名：日期：时间：以上是中医大病历书写模板，你可以根据需要进行填写。
护理病历书写要求
体温单绘制
填写眉栏项目
1
40℃∽42℃之间的内容记录：使用专用章或红笔40℃∽42℃之间纵向填 写“入院”“转入”“手术”“分娩”“出院”“死亡”等；除手术不写 时间外，其余均应用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入 时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。
2
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母， 第3次手术天数作为分子填写。依次类推。
一、卫生部文件
卫生部国家中医药管理局关于印发 《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔写日期和时 间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医 嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起施行。
护理记录单书写
护理记录单书写基本要求
1 2 3
4
记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记 录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化 或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化 、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术 名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。 记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期 顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。 突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。 危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不 佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长 或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理 记录单的“病情观察、护理措施及效果”内。 重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导 情况。
中医整体护理病历书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下，对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估，并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化，记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱，进行各项护理 操作，如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制，对优秀病历进 行表彰和奖励，鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势
中医护理病历书写
按照规定的格式和顺序书写病历，如先描述患者的主观症状，再描述客观体征， 最后记录护理措施和效果。在书写过程中，要注意前后呼应，确保病历内容连贯 、一致。同时，要合理安排段落和布局，使得病历整体结构清晰、易读。
重点突出详略得当
总结词
中医护理病历的书写应突出重点，详略得当，重点记录与患者护理和治疗相关的信息，避免过多冗余和无关的内 容。
康复锻炼
针对患者的具体情况，提出合适的康复锻炼 方案。
生活指导
提出适合患者的生活方式和生活习惯的建议。
注意事项
提醒患者需要注意的事项，如避免过度劳累、 保持心情愉悦等。
中医护理病历书写技
03
巧
语言简练准确
总结词
在书写中医护理病历时，语言应简练准确，避免冗长和复杂 的句子结构，尽量使用简短、清晰的语言表达护理过程和病 情变化。
详细描述
使用专业术语和规范表达方式，准确描述患者的症状、体征 、护理措施和效果，避免使用模糊或含糊不清的措辞。同时 ，要避免使用个人主观判断和情感色彩的描述，保持客观、 中立的书写晰、条理分明的原则，确保病历内容能够清晰 地反映患者的病情变化和护理过程。
护理措施
根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，包括饮食调护、运动锻炼、心理调适等方面的指导。
案例二：糖尿病患者的中医护理病历书写
总结词
糖尿病患者的中医护理病历书写需要关注患者的病情状况、病因、症状、体征、诊断、治 疗和护理措施等方面，同时要结合中医理论和实践，体现个体化的护理方案。
详细描述
糖尿病患者的中医护理病历书写应包括以下几个方面
实践场所
提供专门的实践场所，模 拟真实工作场景，提高学 员实际操作能力。
培训效果评估与反馈
如何书写中医护理记录
如何书写中医护理记录
仪征市中医院 2015年12月11日
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。
• 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。
常用中医术语---饮食
• 烦渴不止：心中烦热，口渴不止。 • 食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。 • 泛恶吞酸：恶心吐酸水。 • 漾漾作恶：胃中常常泛泛恶心样。 • 纳后痞闷：进食后胃中感到胀闷。 • 嘈杂干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕
。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/13
常用中医术语---夜寐
态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失
常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失
常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安， 甚至谵妄。
常用中医术语---寒热
• 发热恶寒：发热怕冷。 • 寒热往来：发热与发冷交替。 • 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 • 四肢厥冷：四肢冰冷。 • 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 • 手足不温：手足扪之较凉。 • 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
• 盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚 。
• 自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时 出汗，动则更甚，常因气虚所致。
• 汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性 状如油样黏腻。
• 冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。 • 动则汗出：稍活动后汗出较多。 • 黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。
常用中医术语---疼痛
中医护理病历书写
书写不规范
总结词
书写不规范是指病历中的文字书写不清晰、格式不统一、符号使用不当等问题。
详细描述
由于书写技能不足、格式要求不明确或疏忽大意，可能导致病历书写不规范。这 不仅影响病历的可读性，还可能影响病历的保存和利用价值。
书写不规范
总结词
书写不规范是指病历中的文字书写不清晰、格式不统一、符号使用不当等问题。
护理计划和注意事项，包括饮食调理、起居调理、情志调理等方面的护理建议。
病人的诊断与治疗
病人的初步诊断和鉴别诊断。 治疗方案，包括药物治疗、针灸治疗、推拿治疗等中医治疗方法。
护理计划和注意事项，包括饮食调理、起居调理、情志调理等方面的护理建议。
03
中医护理病历书写的技巧与注意事项
03
中医护理病历书写的技巧与注意事项
案例三：一份改进后的中医护理病历书写
总结词
内容丰富、条理清晰、专业性强、人文关怀
详细描述
该病历书写在原有基础上进行了改进，不仅 详细记录了患者的病情、中医护理措施和护 理效果评估等内容，还增加了患者的主观感 受和家属的意见反馈。同时，病历书写中还 注重使用专业术语和表述方式，体现了中医 护理的专业性和科学性。此外，还加强了与 患者及家属的沟通，充分体现了人文关怀。
保障患者权益
病历是患者医疗信息的记录，通过病历书写可以保 障患者的知情权、隐私权等合法权益。
促进学术交流
病历书写可以为教学和科研提供宝贵的数据资料， 促进学术交流和医学发展。
病历书写的历史与发展
古代中医病历书写
电子化中医护理病历书写
古代中医以口述传承为主，病历书写 简单，主要记录患者症状和治疗方案。
详细描述
由于医护人员询问不仔细、患者表述不清或记录错误等原因，可能导致病历中 的信息不准确。这可能导致后续治疗和护理的失误，甚至引发医疗纠纷。
中医护理书写
三、中医护理病历书写规范总体要求
中医整体护理病历是在现代护理观的指导下， 采用中西医结合的护理方法，对患者实行辩 证施护全过程的完整记录。护理病历须经上 级护士或护士长审阅并检查其内容完整，护
理措施切实可行，突出中医特色，体现动态
变化，并记录上级护士查房指导的内容。
二、中医护理病历书写要求
基本要求
体温单
三、中医护理病历书写
体 温 单 填 写 要 求
1
眉栏：在表单内填写，自动生成表格式体温单。
2
3
“日期”栏：住院首日记录后，表单自动生成时间， 首日显示年月日，之后显示日期，换月则生成月日。
“手术日数”栏：用相应记录事件一栏内选择“入 院”“出院”“手术”“转科”，直接在体温单上显示。
体温单
三、中医护理病历书写
指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于 记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。
出院评估单
三、中医护理病历书写
（六）中医出院评估单的书写
出院评估单
三、中医护理病历书写
（六）中医出院评估单的书写
出院评估单
入院（转入）时间、ຫໍສະໝຸດ 院时间、手术（分娩 ）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的 描述都应一致。
基本要求
三、中医护理病历书写
体温单
体温单为表格式 护士填写为主。用 于记录病人体温、 脉搏、呼吸及其他 情况。
体温单的内容： 包括病人的姓名、 性别、年龄、入院 日期、科室、床号 、病案号、手术后 日数，入/出院、 分娩、转科或死亡 时间，体温、脉博 、呼吸、血压、大 小便、出入量、身 高、体重、过敏药 物等。
三、中医护理病历书写
1 医 嘱 单
长期医嘱 , 有效时间在 24 小时以上，医生注 明停止时间后即失效。临时医嘱在24小时内 有效。
中医护理书写
内容
中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： n 体温单 n 医嘱单（医护） n 护理记录单 n 中医护理记录单
原则
1 在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、 细致评估的基础上制定，因而必须加强与病人及家属 的沟通，掌握关键的信息。 2 对收集到的临床资料、 症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、 病性、病位的前提下，才能提出更有针对性的护理措 施。 3 在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发 挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中医传统技 术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护 理。 中医护理计划除以上介绍的护理诊断外，中医 特色主要应体现在护理措施和健康教育中。
腹胀
天枢穴属足阳明胃经之经穴，为治疗腹胀有效穴，是本方之使穴； 与气海穴合用，更能统调下焦气机，以利肛门排气。按摩手法， 沿胃肠传导方向进行，可促进胃肠蠕动。诸法合用，疗效甚佳。
咳嗽
列缺是肺经的络穴，功效就是止咳，所以单纯性的咳 嗽，没有其他症状时，只按列缺就可以缓解咳嗽的症 状了。怎么找这个穴位呢?将两手虎口交叉，手腕要伸 直，将食指点在手腕的侧面，可以感觉到食指下面的 骨头上有一个明显的纵向裂隙，这里就是列缺穴，名 字够形象吧。因列缺位于窄小的骨缝中，所以治疗时 需将拇指立起用指尖掐按。每次3-5分钟，每日5-10次。
对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通， 建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士 信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2．解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一 份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健 康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必须加强对护 理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年 资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理 及中医护理病历书写水平。
中医护理病历书写PPT课件
ppt精选版
2
二、入院评估表
1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写
“煤炭工人”、“纺织工人”等。
（2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
ppt精选版
3
2、 主诉及简要病情
（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状 （或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加 重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发 热12小时等。
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
ppt精选版
33
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
ppt精选版
21
4、健康教育记录表： （1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进
行健康教育后要及时记录。 （2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如
患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。 （3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
ppt精选版
22
5、出院评估表： （1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签
书写中医整体护理病历的体会
书写中医整体护理病历的体会中医整体护理病历是在现代护理理论和中医辨证观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实施辨证施护全过程的完整记录，中医整体护理病历不仅反映了护理工作的方法和内容,同时也反映了护理人员的工作能力、思维方式、知识范围和文化素养。
[1]通过不断学习和在实践中总结经验,我认为要书写好中医整体护理病历,应该做到以下几方面。
1 具有强烈的责任感和事业心做为一名护理人员,首先要热爱护理事业,树立正确的人生观和价值观,安心本职工作，要有良好的道德修养,增强服务意识和责任感，对工作认真负责,对患者富有同情心,一切为病人着想,关心患者的病情,为病人解决身体上的痛苦,还要理解病人,关心病人的心情,消除病人的心理阴影，这样才能认真负责的写好护理病历。
2 要有扎实的中医护理知识和技术操作本领写出好的护理病历,不仅要掌握中西医护理理论知识和技术,还必须具有相关学科的知识,如心理学,社会学,人文学,美学,计算机网络知识等，努力学习新知识,新技术,提高独立分析问题和解决问题的能力,提高沟通与交流的能力及教学管理的能力，[2]不断拓宽知识面，运有中医辨证施护对病人进行整体护理,其中包括:中医基础理论,各种疾病的分型,辨证施护,中医护理操作等。
3 认真阅读病历,严密观察生命体征及病情变化通过阅读病历,可初步了解病人的病情及此次住院的诊断，及时掌握医生的治疗计划及治疗方案,以及各项辅助检查的临床意义,为护理病人和书写护理病历打下基础，在观察病情时,护理人员必须认真负责,忠于职守，做到四勤(口勤、眼勤、手勤、腿勤)。
坚持四多(多深入病房、多接触病人、多问、多看)，做到及时、细致、准确,随时发现病情变化,不延误时间,不贻误病情处理,特别要善于发现危及生命的重要体征和表现，及时向医生提供可靠的诊疗依据,为制定护理计划提供可靠的依据。
4 加强情志调护,与病人沟通多与病人交谈,耐心听取病人的诉说,为书写护理病历掌握第一手资料，了解病人形体上的痛苦,对其心理上的苦恼进行针对性的疏导,给予必要处置,以减轻病人的痛苦和思想负担,充满信心地与疾病作斗争，对病人提出的合理要求,可尽量满足,对一时解决不了的问题,应向病人说明情况,使之谅解，针对每个患者的病情轻重,心理状态及家庭社会环境、地位、文化水平、思想信仰、生活习惯不同,酌情采用不同方法,有针对性地因人、因病施护,以便收到良好的护理效应，其中包括：1.谈心问病法;2.劝说开导法;3.移情易性法;4.暗示解惑法;5.避免不良刺激法;6.以情用情法。
中医科病历书写模板
入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊（望闻问切）：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
中医护理病历书写标准
6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者 实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护 理、健康教育及安全措施等内容。
护理记录单
7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者 的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
护理记录单
9、时段要求 ★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施
，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等 内容。
★死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时
间等。
★出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要
健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导。
护理记录单
10、安全护理记录
禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写） 。
医嘱单
●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符
合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上， 并签名
●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱
内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间 和执行护士签名。
●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签
名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试 结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医 嘱落实；取消医嘱有医生签名
• 3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史， 要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病 情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象）， 主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况 的内容，填写齐全准确，无漏项。者的主诉， 护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者 和家属的要求，其他重要检测数据。
科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单 为自动衔接。
★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗
中医护理病历书写
中Hale Waihona Puke 护理病历的书写存在的问题 5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以 及饮食的宜忌等。
中医护理病历的书写存在的问题
6.中医术语欠准确，
不能熟练运用中医术语 书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护 理问题。
中医护理病历的书写存在的问题
7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在
中医护理病历的书写存在的问题分析
3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作
的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因 之一。
中医护理病历的书写存在的问题分析
4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一
步深化改革，实行经济责任制，科室要完成 医院的经济指标，如果增加人员，就给科室 增加支出，而中医护理病历的书写又不能收 费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也 是影响中医护理病历书写质量的一个重要因 素。
中医护理病历的书写规范
五、出院记录
指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则， 针对每个患者的不同特点，从生活起居，情 志调节，饮食调理，用药指导，特殊指导等 方面提出简明扼要的指导内容。
中医护理病历的书写存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询
问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书 写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
中医护理病历的书写规范
二、护理记录单 （一）记录频次 1、对于危重患者、ICU、CCU的患者必须每班进 行评估；新患者及术后患者连续评估记录3天； 2、一级护理患者每周评估2－3次； 3、二级护理患者每周评估1次； 已建立危重病护理记录的，不需重复记录，复印危 重病护理记录单即可。
中医护理病历的书写规范
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后
与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表： （1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行 健康教育后要及时记录。
（2）每项指导内容应重复向患者和家属重下患
儿可空项。 4、入院评估表必须在本班内评估完毕，
护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表（附表）
根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的
顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题 项目表”。
1、 中医护理诊断（护理问题） （1）概念 诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究， 然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理
4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介 绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的 健康指导
5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院
评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
注意事项：
1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。
一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：
（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 （2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 （3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断： （1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护
理问题。
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书 写。 （3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出， 必要的护理问题不能少。
（2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、 主诉及简要病情 （1）主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体 征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天； ②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时 等。 （2）简要病情另起一行。 ①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳 呆等。
（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或 出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高
（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价” 只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、 护理记录单
记录格式、内容、要求与一般护理记录
单相同
五、出院评估表
1 、出院评估
出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患 者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过
⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时， 及时制定新的护理诊断。
2 护理评价
（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价
请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的 改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；
E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
③既往史 包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整 体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证 分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合 适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可
实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士
长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出
中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导
的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、
与医生沟通等）
2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余
按入院、住院评估 3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等， 并记录
程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认
知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。
2、 出院指导
患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康
教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循
中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从
生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊 指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资 料，为护理科研和教学提供素材。
（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随
病情转归及时修改。
（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对 应，通过护理措施可以解决的
（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问
题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上， 要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。 （7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。 （8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、
自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）
清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。
③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。 例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水
肿有关）对。（与护士未及时翻身、组织受压有关）错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异
护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。
论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健
康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。 它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，
是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
（2）要求 ①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排 列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出 新的护理问题，均应记录于此表内。 ②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、 原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发 热、纳差有关）。
程 莉 崇州市中医医院 2017.3.23
中医护理病历书写规范 一、中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法， 对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填 写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般 规则。
二、入院评估表
1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭 工人”、“纺织工人”等。