中医护理病历书写标准共26页

中医护理病历范文

3. 情志方面。
一有时间就去找李大爷聊天，他可喜欢讲他年轻时候在工厂里的事情了，每次讲起来都眉飞色舞的。通过聊天，我能感觉到他的心情变好了很多，不再像刚入院的时候那么焦虑了。
给他看了一些其他高血压患者康复后的照片和视频，还给他讲了这些患者是怎么配合治疗的。李大爷看了之后，眼睛里都有光了，对自己的康复也充满了信心。
4. 病情观察。
每天都要观察李大爷的头晕、肢体沉重等症状有没有改善，看看他的舌苔、脉象有没有变化。就像侦察兵一样，时刻关注着身体里的“战况”。
定期给他测量血压，看看血压是否稳定。如果血压有波动，就得及时通知医生调整治疗方案。
还要注意他的小便情况，看看频数有没有减少，尿液的颜色、量有没有异常。
八、护理实施。
呼吸还算平稳，没有什么喘息或者异味。
3. 问诊。
我就问李大爷：“大爷啊，您这头晕是啥时候开始的呀？”大爷说：“大概有个三五天了吧，刚开始还没这么厉害，就这两天越来越晕乎了。”
又问他：“那您平时的饮食咋样啊？”大爷叹了口气说：“吃得也不多，感觉没什么胃口，就想喝点稀粥啥的。”
再问他睡眠情况，大爷皱着眉头说：“睡不好啊，晚上老是翻来覆去的，感觉浑身不自在，好不容易睡着了，还老是做梦。”
对于他的小便情况，也会详细询问，还会观察尿液的颜色。发现他的小便频数确实有所减少，尿液的颜色也正常，这也是一个好现象。
九、护理评价。
1. 生理方面。
经过一段时间的护理，李大爷的头晕症状明显减轻了，他说现在脑袋不像以前那么晕乎乎的了，就像雾散了一样，清醒了很多。
肢体沉重的感觉也有所改善，他现在走路比以前轻快多了，不需要人扶着也能在病房里自由走动了。
1. 头晕：与肝阳上亢，气血上逆有关。
2. 肢体沉重：与脾虚湿盛，湿邪困阻肢体有关。

中医病历书写基本规范

第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

住院期间体温单排列在病历最前面。

一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。

3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。

5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。

体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。

（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。

（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。

中医护理病历

中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。

患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。

失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。

乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。

既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。

曾有过一次感冒，但未就医治疗。

个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。

眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。

呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。

中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。

头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。

治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。

2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。

3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。

4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。

随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。

同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。

以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务职员有审查点窜上级医务职员书写的病历的责任。

第八条病历应当依照规定的内容书写，并由响应医务职员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者远亲属，由患者远亲属签署知情同意书，并及时记录。

中医护理病历书写

详细描述
按照规定的格式和顺序书写病历，如先描述患者的主观症状，再描述客观体征，最后记录护理措施和效果。在书写过程中，要注意前后呼应，确保病历内容连贯、一致。同时，要合理安排段落和布局，使得病历整体结构清晰、易读。
重点突出详略得当
总结词
中医护理病历的书写应突出重点，详略得当，重点记录与患者护理和治疗相关的信息，避免过多冗余和无关的内容。
康复锻炼
针对患者的具体情况，提出合适的康复锻炼方案。
生活指导
提出适合患者的生活方式和生活习惯的建议。
注意事项
提醒患者需要注意的事项，如避免过度劳累、保持心情愉悦等。
中医护理病历书写技
03
巧
语言简练准确
总结词
在书写中医护理病历时，语言应简练准确，避免冗长和复杂的句子结构，尽量使用简短、清晰的语言表达护理过程和病情变化。
详细描述
使用专业术语和规范表达方式，准确描述患者的症状、体征、护理措施和效果，避免使用模糊或含糊不清的措辞。同时，要避免使用个人主观判断和情感色彩的描述，保持客观、中立的书写晰、条理分明的原则，确保病历内容能够清晰地反映患者的病情变化和护理过程。
护理措施
根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，包括饮食调护、运动锻炼、心理调适等方面的指导。
案例二：糖尿病患者的中医护理病历书写
总结词
糖尿病患者的中医护理病历书写需要关注患者的病情状况、病因、症状、体征、诊断、治疗和护理措施等方面，同时要结合中医理论和实践，体现个体化的护理方案。
详细描述
糖尿病患者的中医护理病历书写应包括以下几个方面
实践场所
提供专门的实践场所，模拟真实工作场景，提高学员实际操作能力。
培训效果评估与反馈

中医护理病历书写

书写不规范
总结词
书写不规范是指病历中的文字书写不清晰、格式不统一、符号使用不当等问题。
详细描述
由于书写技能不足、格式要求不明确或疏忽大意，可能导致病历书写不规范。这不仅影响病历的可读性，还可能影响病历的保存和利用价值。
书写不规范
总结词
书写不规范是指病历中的文字书写不清晰、格式不统一、符号使用不当等问题。
护理计划和注意事项，包括饮食调理、起居调理、情志调理等方面的护理建议。
病人的诊断与治疗
病人的初步诊断和鉴别诊断。治疗方案，包括药物治疗、针灸治疗、推拿治疗等中医治疗方法。
护理计划和注意事项，包括饮食调理、起居调理、情志调理等方面的护理建议。
03
中医护理病历书写的技巧与注意事项
03
中医护理病历书写的技巧与注意事项
案例三：一份改进后的中医护理病历书写
总结词
内容丰富、条理清晰、专业性强、人文关怀
详细描述
该病历书写在原有基础上进行了改进，不仅详细记录了患者的病情、中医护理措施和护理效果评估等内容，还增加了患者的主观感受和家属的意见反馈。同时，病历书写中还注重使用专业术语和表述方式，体现了中医护理的专业性和科学性。此外，还加强了与患者及家属的沟通，充分体现了人文关怀。
保障患者权益
病历是患者医疗信息的记录，通过病历书写可以保障患者的知情权、隐私权等合法权益。
促进学术交流
病历书写可以为教学和科研提供宝贵的数据资料，促进学术交流和医学发展。
病历书写的历史与发展
古代中医病历书写
电子化中医护理病历书写
古代中医以口述传承为主，病历书写简单，主要记录患者症状和治疗方案。
详细描述
由于医护人员询问不仔细、患者表述不清或记录错误等原因，可能导致病历中的信息不准确。这可能导致后续治疗和护理的失误，甚至引发医疗纠纷。

中医护理学基础中医整体护理病例的书写原则

中医护理学基础：中医整体护理病例的书写原则中医整体护理病历是在现代护理观、辨证观及中医基础理论的指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。

中医整体护理病例的书写要求态度认真负责、书写及时。

护理病历应在病人入院后24小时内完成。

望、闻、问、切四诊全面、准确。

并正确分析病人病情、辨证施护。

使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。

用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。

保持护理病历的完整。

中医整体护理病历的书写顺序与方法入院评估表眉栏①职业：应具体填写。

如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

②婚否：按病人实际情况填写。

如“未婚”、“离异”等。

③发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。

如“冬至”、“立春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季”、“冬季”等。

入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各1～2个。

若无中医诊断，可只填写西医诊断。

主诉及简要病情①主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。

如：咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。

②简要病情：另起一行。

从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特征及体格检查的阳性体征等着重提出。

还要说明舌苔、脉象等。

③既往史：包括诊断+时间+是否治愈。

④过敏史：包括药物和食物。

如对青霉素过敏。

⑤四诊检查：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的，以便采集真实的资料，为辨证分析提供可靠的依据。

因此，四诊检查要全面认真，描述尽量用中医术语，记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。

各项内容可选择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。

体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者，可填“卧床”或“免测”等。

⑥辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所．列项目中选择打勾）。

住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情变化，必须及时正确地进行评估，以便提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。

中医病历书写基本规范标准

中医病历书写基本规范标准中医病历书写的基本规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

中医护理病历书写标准

5、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单。
6、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。
护理记录单
7、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。
护理记录单
9、时段要求 ★护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施
，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。
★死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时
间等。
★出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要
健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导。
护理记录单
10、安全护理记录
禁，“△”表示人工肛门（每周第一天书写）。
医嘱单
●转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符
合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上，并签名
●长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱
内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间和执行护士签名。
●临时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签
名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医嘱落实；取消医嘱有医生签名
• 3、首次记录:记录本次入院相关的简要病史，要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象），主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况的内容，填写齐全准确，无漏项。者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。
科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单为自动衔接。
★转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗

中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制订本制度。

一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。

药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。

不得用简化字和自造字书写。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。

应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）各项记录必须有完整日期。

统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。

无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

中医护理病历书写规范

中医护理病历书写规范一、中医整体护理病历在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。

二、入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1～2个。

2、主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。

如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。

（2）简要病情另起一行。

①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。

②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。

③既往史包括诊断、时间、是否治愈。

④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。

⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。

3、心理社会评估：没有符合的工程可以不选择，空格按要求填写。

3岁以下患儿可空项。

4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

三、护理诊断/问题工程表（附表9）根据患者入院评估，参照规范护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题工程表”。

1、中医护理诊断（护理问题）（1）概念诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。

中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。

它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。

（2）要求①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。

中医病历书写规范

第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照像关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断 ,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。

中医整体护理病历书写规范

2、二段式陈述-即PE公式，可用于现存的护理诊断，
也可用于潜在危险的精护选pp理t课件诊最新断。
5
护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 为护理程序的第三阶段。
• 根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要达到的预期目标和具体护理措施，即制定护理计划，其护理计划的制定应遵循辩证施护、三因制宜的原则，不可千篇一律。
9
பைடு நூலகம்
中医整体护理病历的特点和要求
中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行
辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护
理文件书写的一般规则。
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入院评估表
眉
栏
职业婚否发病节气入院诊断
职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工
人”、“纺织工人”等
婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等
发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、
“夏季”等
入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个
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护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护
• 制定中医护理计划的基本要求 • 1、充分体现整体观念 • 2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定 • 3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的标本兼
护的原则 • 4、充分利用中医护理技能 • 5、护理措施采用中西结合的方法
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中医整体护理病历书写规范

中医护理病历书写规范

中医护理病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。