最全最佳中医病历书写模板
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医病历模板
中医病历模板患者姓名：性别：年龄：职业：主诉，（患者主诉的症状、不适或疾病名称）。
现病史，（患者当前病情的发展过程、症状表现、治疗经过等）。
既往史，（患者过去的疾病史、手术史、外伤史等）。
个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、体育锻炼等）。
家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。
体格检查，（患者的身体各系统的检查结果）。
辅助检查，（患者的各种辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等）。
中医辨证分型，（根据中医理论对患者的症状进行辨证分型）。
中医治疗原则，（根据辨证分型结果确定的治疗原则）。
中医治疗方案，（包括药物治疗、针灸治疗、推拿按摩等治疗方案）。
注意事项，（患者在治疗期间需要特别注意的事项）。
随访计划，（确定患者的随访时间和随访内容）。
患者姓名，李小明性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，头痛、头晕、失眠。
现病史，患者于一周前开始出现头痛、头晕症状，伴有失眠，经常感到精力不济，影响工作和生活。
曾自行服用止痛药缓解症状，但效果不佳。
既往史，患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，无手术史。
个人史，患者饮食习惯不规律，经常熬夜备课，平时较少参加体育锻炼。
家族史，患者母亲有高血压病史，其他家族成员无重大疾病史。
体格检查，患者血压正常，头部无外伤、畸形，神经系统检查未见异常。
辅助检查，头部MRI检查显示无异常。
中医辨证分型，肝阳上亢，气血不足。
中医治疗原则，清肝疏肝，益气养血。
中医治疗方案，患者采用中药疏肝益气汤治疗，同时配合针灸调理。
注意事项，患者需避免熬夜，保持规律的作息时间，合理饮食，适当参加体育锻炼。
随访计划，每周随访一次，观察症状变化，调整治疗方案。
以上是中医病历模板的示例，根据患者的具体情况，可进行相应调整和填写。
希望能够为医生们提供一份规范、全面的中医病历模板，方便临床记录和治疗。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
中医诊断病历书写模板范文
中医诊断病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这难受啊，可把我折腾坏了。
”患者一进门就开始诉苦。
细问之下，原来是[具体不适症状，如头痛、嗓子疼、肚子胀等]已经有[时长，如三天、一个星期等]了。
这症状啊，就像个小恶魔，时不时地出来捣捣乱，严重影响了患者的正常生活。
三、现病史。
患者这毛病可不是突然冒出来的。
就说这[症状相关的事件或情况]吧，那天[描述事情经过]之后，就感觉有点不对劲了。
刚开始的时候呢，只是[轻微的初始症状]，患者没太在意，以为就是小毛病，过两天就好了。
谁知道啊，这症状就像那春笋一样，一节一节地冒，越来越严重。
现在是[详细描述当前症状，如头痛得像脑袋里有个小人在敲鼓，一阵一阵的，疼得眼睛都有点花了；或者肚子胀得像个皮球，吃一点东西就觉得满满的，难受得很]。
而且啊，这症状在[什么情况下会加重，如晚上睡觉的时候、吃了油腻的东西之后等]会变得更厉害，在[什么情况下会稍微缓解，如休息一会儿、喝点温水等]的时候能稍微舒服点。
这期间患者也自己想了些办法，[描述患者自行采取的措施，如吃了几片止疼药、喝了点凉茶之类的]，可是效果就像那蜻蜓点水，没啥大用。
四、既往史。
再看看患者以前的身体情况，就像翻老账本一样。
患者以前也得过一些小毛病，像[列出既往疾病，如感冒、胃炎等]，不过都治好了。
有[具体病史相关的特殊情况，如做过手术，是什么手术；或者对某些药物过敏等]的情况。
患者平时的生活习惯呢，有点像个夜猫子，[描述不良生活习惯，如经常熬夜，晚上十一二点才睡觉；或者爱吃辛辣的食物，无辣不欢等]。
而且啊，这运动对患者来说就像个陌生人，很少运动，这身体的抵抗力啊，估计就像那没加固的堤坝，一有点风吹草动就容易出问题。
五、望诊。
我这一眼看过去啊，患者的面色有点[描述面色情况，如面色萎黄，就像那放久了有点蔫儿的香蕉；或者面色潮红，像刚被太阳晒过似的]。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
诊断日期：2021年6月2日
主诉：右侧下腹痛3天。
现病史：患者于3天前突然感到右侧下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲下降等症状。
没有发热、腹泻、便秘、血尿等不适。
当晚服用了一些常见退烧镇痛药后，并未见明显改善。
既往史：患者曾有过胆石症、高血压等病史，长期口服降压药物。
无手术史。
个人史：患者无毒瘾、酗酒等不良嗜好。
饮食起居规律。
家族史：父亲有高血压病史。
体格检查：查体时患者无明显压痛、反跳痛，右下腹部可触及明显包块，大小约为3×3cm，表面较光滑，无压痛。
辅助检查：腹部B超检查提示右侧盲肠处可见明显积液，并提示盲肠周围结构模糊。
诊断：急性阑尾炎
中医辨证分析：此次患者病情属于肝火上炎，脾胃虚弱，气机郁滞，湿热内蕴的病机。
病因主要是长期饮食不节，胃肠道功能紊乱，脾气亏虚不能化湿，加之情绪不畅症状加重，致使湿热内生。
治疗应该清热利湿，活血化瘀，行气消炎，健脾益气。
中药处方：黄芩10g，龙胆草10g，连翘10g，泽泻15g，香附10g，陈皮10g，白扁豆20g，川芎10g，当归10g，红花10g，薄荷5g，甘草5g。
水煎服，每日2次。
注意事项：患者需注意休息，多饮水，禁食辛辣刺激性食物，避免饮酒、吸烟等不良习惯，配合完成相关检查，遵医嘱服药，及时复诊。
以上是中医病历书写模板范文，希望对相关人员有所帮助。
中医病历的撰写需要严谨细致，遵循相关法律法规和规范，确保患者用药安全与治疗效果。
中医病历书写模板
中医病历书写模板
中医病历书写模板如下：
病历编号： [编号]
就诊日期： [日期]
患者姓名： [姓名]
性别： [性别]
年龄： [年龄]
联系电话： [电话]
主诉： [患者主诉症状的描述]
现病史： [患者目前的病情表现及持续时间]
既往史：
- [过去患过的重要疾病]
- [手术史和药物过敏情况]
- [家族疾病史]
个人史：
- [吸烟、饮酒、药物使用等生活习惯和行为习惯]
体格检查：
- [患者的身体状态，包括血压、体温、脉搏、呼吸等]
- [皮肤、头发、眼睛、口腔、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统等器官状态的检查结果]
辅助检查：
- [患者进行的实验室检查、影像学检查、传染病检测等结果]
中医诊断：[根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，中医辨证论治的诊断]
中医治疗方案：
- [中药方剂的组成和用法]
- [针灸、刮痧、拔罐等辅助疗法的治疗方法和频率]
- [饮食调理、运动锻炼等生活方式的建议]
治疗过程： [患者进行中医治疗的过程和效果的记录]
随诊计划： [下次就诊的日期和治疗计划]
医生签名： [医生签字和盖章]。
(完整word)中医门诊病历书写实用模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9：00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解，以后经常反复发作.2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症:此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药"无效。
现患者胃脘部灼痛,纳差，胁胀,情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常.望闻切诊形体壮实,精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细.胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症.诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃,理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品,禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别:中医科 2017-8-27，9：00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆.二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般.舌边红苔薄白，脉弦细.胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜.诊断:同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎,每日一剂,分两次温服.医嘱：同前。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文病历书写是中医诊疗中不可缺少的一环，它是中医诊疗的记录，也是对诊疗过程的总结。
正确的病历书写，能更好地反映中医师的诊疗水平，为中医的发展提供可靠的资料。
以下是中医病历书写的模板范文，它可以帮助中医师熟悉中医病历书写的标准格式，便于书写中医病历。
病历签发：XXXX医院病历号：XXXXXX姓名：张某某性别：男年龄：34岁职业：画家籍贯：浙江金华病例日期：20XX年X月X日过敏史：无主诉：患者以头痛，眩晕2个月为主诉，头痛时有闷压感，右半脑内部疼痛，伴有头晕眩晕，偶有呕吐，约见4次，症状无明显好转现病史：患者无特殊病史，晨起头晕眩晕，头痛伴闷压感，性情抑郁，语言表达淡漠，面色憔悴，头皮脉络隐痛体格检查：脉搏：右侧浮滑细弱，左侧滑软脉压：右侧及左侧差距2/3搏率舌质：绛色，苔薄白肝脾检查：肝脾触痛无诊断：根据患者的主诉及体征，诊断为头痛眩晕伴抑郁，脾胃虚弱伴湿热内盛。
中医辩证：湿热内盛，以滋虚润湿、清热解毒、宣肝舒经、止头痛、理气活血为治法。
治法：方剂：清阳汤（太清汤加减）药物：生大黄、青蒿、黄芩、半夏、苍术、甘草、陈皮、生三七、茵陈。
服法：口服，每次3克，每日2次。
化痰止咳：薄荷蒿叶水辅助治法：艾灸：以脾胃腹痛穴，太冲、阳池穴灸。
调养方法：1、依从中医理论，坚持不吃油腻、清淡饮食，忌食刺激性食物。
2、多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素和微量元素，以增强免疫力和体质。
3、加强体育锻炼，保持体内元气平衡。
4、注意调节情绪，营造良好的情绪环境，如唱歌、看电影、表演及其他活动来缓解压力。
药物副作用：药物可能会有一定的副作用，患者需要密切关注，以便及时发现并及时处理。
如出现胃肠道不适、皮肤瘙痒或肝肾毒性反应等，应及时停药并就医处理。
观察：每次复诊时，患者需报告服药情况，以及症状变化，医生也需要根据患者病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
以上就是关于中医病历书写模板范文的内容，希望对有需要的中医师有所帮助。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文简要病史：今天来诊的患者，王先生，男，46岁，汉族，住地：某地区。
患者因右胸隐痛体检5天，检查出肝部有异响及胆囊可见结石导致右上腹部胀痛和右肩酸痛，伴有乏力，精神萎靡，体温37.3℃，血压110/70mmHg，脉搏77次/分，呼吸20次/分。
体格检查：全身皮肤及黏膜无异常，肩部可见异响，右胸及右肩部及右上腹部贴诊压痛，未见特殊改变，气管及呼吸音正常，心率77次/分，脉搏有力，肝部有异常响音，脾脏不大，可触及到。
辅助检查：B超：胆囊囊壁及胆囊中结石可见，肝脏未发现明显异常，脾脏未见异常。
二、中医诊断中医诊断：痰湿阻滞肝部，胆结石症。
三、中医治疗中医治疗方案：治疗原则：清热解毒，解毒养胆。
药物治疗：1.麻行气汤：用天麻、半夏、藿香、丹参、附子、茯苓、白术各数克，炮研。
2. 佩兰补肾药物：用佩兰、熟地黄、芍药、当归、黄芩、桂枝、黄连、枳壳各数克，炮研。
3.胆灵胶囊：口服，一次2粒，一日2次。
4.食疗法：要求患者多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性及烟酒精等过度刺激。
四、随访1.视随访：在治疗期间及治疗后，定期随访，以监测治疗效果及及时发现并处理异常情况。
2.疗期间的护理：护理要点包括：①避免过度劳累及精神压力；②严格按药物治疗方案服药；③注意营养，多吃新鲜蔬菜和水果；④避免辛辣刺激性食物及饮酒，避免烟。
3.理运动：根据患者的体质，选择合理的运动方式，进行有节奏的适当的体育锻炼，以增强体质和体能。
五、安全提示在中药治疗的过程中，应特别注意敏感反应，如有过敏反应，应立即停止服用，并及时就医。
另外，各中药治疗都有药效作用及药物安全性，在服药过程中也要特别注意，不要超出治疗范围。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
最全最佳中医病历书写模板
入院记录姓名：xxx职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03主诉现病史，并脑梗塞。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查2.6一1.2.3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。
主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。
现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。
诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。
处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。
用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。
随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。
中医病历书写范文
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医病例范本
中医病例范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：中医病例是指以中医理论为基础的疾病病例。
中医病例范本是指具有代表性和典型性的中医病案，通常包括患者的基本信息、主诉、病史、辨证施治等内容。
中医病例范本对中医医生进行临床实践具有重要的参考价值，能够帮助中医医生更好地理解和运用中医理论，提高临床诊疗能力。
一、病例基本信息姓名：李某性别：女年龄：45岁职业：家庭主妇联系电话：1234567890二、主诉李某患有阴虚火旺所致的口干口苦、咽干舌燥等症状已有一个月，严重影响日常生活。
三、病史1. 既往病史：患有慢性咽喉炎10年，反复发作，曾多次服用抗生素治疗，疗效不佳。
2. 现病史：一个月前开始出现口干口苦、咽干舌燥等症状，伴有食欲不振、口臭、心烦等症状，就医于西医院口腔科，诊断为慢性咽喉炎反复发作，建议继续抗生素治疗。
四、辨证施治1. 辨证：辨证归因于阴虚火旺。
2. 施治：中医治疗原则为滋阴清热，调理肝火。
方药：六味地黄汤加减每日一剂，水煎服。
备注：李某于服药三天后口干口苦症状明显减轻，咽干舌燥等症状有所缓解，继续观察疗效。
第二篇示例：病例范本一：肝火上升型头痛患者王女士，女，45岁，主述：近期头痛反复发作，伴有头晕、口苦、口干、易怒、失眠等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为偏头痛，无效治疗。
舌质红绛，苔黄腻，脉弦细数。
辨证属肝火上升。
中医诊断：头痛辨证为肝火上升型。
治疗方案：清热泻肝，平肝散火。
方药：黄连上清丸、龙胆泄肝丸。
治疗结果：患者服药1周后，头痛明显减轻，口苦、口干等症状也有所缓解。
连续服用1个疗程后，头痛消失，其他症状明显改善。
病例范本二：脾胃虚弱型慢性腹泻患者李先生，男，52岁，主诉：长期腹泻，伴有乏力、食欲不振、消瘦等症状。
曾多次就诊，被诊断为慢性腹泻，无效治疗。
舌质淡白，苔薄白，脉细弱。
辨证属脾胃虚弱。
治疗方案：养脾和胃，健脾固表。
方药：四君子汤、补中益气汤。
治疗结果：患者服药1周后，腹泻次数减少，乏力症状明显改善。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。
**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。
查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。
中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。
中医门诊病历标准范文
中医门诊病历标准范文一、初诊情况。
1.1 患者基本信息。
今天来了个患者啊，是个四十来岁的中年男性。
看着人有点发福，精神头不是特别足。
一进来就跟我说啊，他最近老是觉得累得慌，做啥都没劲儿。
1.2 症状描述。
他跟我讲啊，这睡眠也不好，晚上翻来覆去的，就像烙饼似的，好不容易睡着了吧，还老是做梦。
白天呢，头晕乎乎的，就跟脑袋上罩了个雾罩子似的，不清醒。
胃口也差，吃啥都不香，就像那嘴巴里没了味觉似的，以前爱吃的现在瞅着都没兴趣。
而且啊，还老是觉得心烦，一点小事就想发火，这肝火有点旺啊，整个人就像个炮仗，一点就着。
二、诊断过程。
2.1 望诊。
我就先仔细瞧了瞧他。
这脸色有点发黄，没什么光泽，就像那蒙了尘的镜子似的。
眼睛呢，也有点浑浊，缺乏那种清亮劲儿。
舌头伸出来一看，舌苔又厚又腻，就像那地上积了一层泥，这一看就是体内湿气重啊。
2.2 闻诊。
再凑近了闻一闻，他身上没有啥特殊的气味。
但是说话的时候呢，能感觉到口气有点重，这也能侧面反映出他脾胃不太好，消化功能有点紊乱。
2.3 问诊。
我又详细地问了他一些情况。
比如说啊，平时的生活习惯，他说工作忙，经常熬夜，还老吃那些油腻的外卖。
这就难怪了，这就像在身体里埋了个雷，时间长了肯定得出问题啊。
再问他大小便的情况，他说大便不成形，黏黏糊糊的，小便有点黄，这都是体内湿热的表现。
三、诊断结果与建议。
3.1 诊断结果。
综合这些情况啊，我就判断他这是脾胃虚弱，再加上湿热内蕴。
这身体啊，就像一个小天地，现在这个小天地里的环境乱了套了，阴阳失调了。
3.2 建议。
我就跟他说啊，首先这生活习惯得改改。
俗话说得好，病从口入，那些油腻的、辛辣的、生冷的食物就先少吃点，多吃点清淡的，像米粥啊、蔬菜啊。
这就好比给身体这个小天地来个大扫除，把那些垃圾食物都清理出去。
再就是啊，得早睡早起，别再熬夜了，熬夜就像在透支身体的精力，这身体啊，就像个银行账户，精力就是存款，老透支哪行呢？还给他开了个调理脾胃、清热利湿的方子，让他按时吃药，定期回来复诊。
中医科病例书写范文
中医科病例书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：程序员（就是那种天天对着电脑，感觉都快和电脑融为一体的家伙）5. 就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
“大夫啊，我这浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，就跟在云里雾里似的，而且晚上还睡不好觉，老长时间了，可把我折磨惨咯。
”三、现病史。
张大宝同志开始诉说他的“悲惨遭遇”。
大概从三个月前开始，他就感觉自己身体不太对劲儿。
工作的时候，以前敲代码那叫一个麻溜儿，现在呢，没敲一会儿就觉得胳膊酸得不行，整个人就像个泄了气的皮球，软趴趴的。
这头晕也是个大麻烦事儿。
每天早上起来就晕晕沉沉的，就好像脑袋里住了个小迷糊鬼儿。
上班坐地铁的时候，人稍微多一点，那晕得就更厉害了，感觉周围的人都在围着自己转圈圈。
说到睡眠，那更是一肚子苦水。
晚上躺床上，翻来覆去就像烙饼一样，脑子里乱七八糟的，一会儿想着代码里的bug怎么解决，一会儿又想些有的没的。
好不容易有点睡意了，稍微有点动静就又醒了，一晚上醒个三四回那都是家常便饭。
平时食欲也不咋样，看着啥都不太想吃，就像他对那些复杂代码一样，提不起兴趣。
吃一点就觉得肚子胀胀的，难受得很。
问他有没有啥特殊的原因，他想了想，说：“大夫，我这工作忙啊，天天对着电脑，一坐就是十几个小时，有时候忙起来连口水都顾不上喝。
而且经常熬夜加班赶项目，我估计就是这么把身体搞垮的。
”四、既往史。
小时候身体还不错，像个小牛犊子似的。
不过呢，上大学的时候得过一次肺炎，在医院里住了一段时间，后来治好了。
没有啥过敏的东西，也没有做过什么手术。
五、个人史。
他呀，烟瘾不大，一天就抽个四五根烟，说是压力大的时候抽根烟能放松放松，可现在这身体状况，抽烟估计也没啥放松的效果了。
酒呢，偶尔应酬的时候会喝一点，但是不多。
平时也不怎么运动，最大的运动量可能就是从家走到地铁站那点路了。
六、家族史。
家里父母身体还行，有点老年人常见的小毛病，像高血压啥的。
中医骨科门诊病历范文60篇
中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型：气滞血瘀证。
患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。
【治法】舒筋活血，通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。
2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。
3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。
二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：办公室文员。
【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。
近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重，休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。
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入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分 2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院初步诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
医师签名：首次病程记录2011-12-28 13：24xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。
一.病例特点：1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。
偶尔感头顶部胀痛。
近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。
无喷射性呕吐。
无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。
3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
二.入院初步诊断及依据：中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。
本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。
中医诊断：眩晕--痰浊上蒙型。
西医诊断及依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。
以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。
2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。
患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
查体：左侧鼻唇沟变浅。
可进一步行头颅CT平扫予以明确。
三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。
故应警惕。
西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。
四.诊疗计划：1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。
2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g党参20g 麦冬20g 大枣10g水煎服，每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。
医生签名：出院记录姓名：xxx 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚职业：农民族：仡佬族住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。
入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00住院天数：13天入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。
入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。
肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。
入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。
查体：Bp：130／80mmHg。
请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。
出院医嘱：1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。
2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。
最后诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
手术名称：治疗结果：临床治愈。
医师签名：24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。