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中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
中医科病历模版
主诉: 左下肢麻木1月余。
现病史：患者1月前无明显出现左下肢麻木，呈持续性发作，休息后症状缓解不明显，在家口服药物治疗，症状稍好转。
今为求诊治，遂前来我院，经门诊检查后以“腰痛病”为诊断收入我科，现在症：左下肢麻木。
自本次发病来，患者神志清、精神一般，纳可，夜眠差，大、小便正常。
既往史：平素体质一般，有慢性胃炎病史1月余，无脑血管疾病，无肺部疾病，无肾脏疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，未发现食物、药物过敏史。
个人史：生于出生地，无长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好，无药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：23岁结婚，配偶健康，育2子1女均体健。
家族史：无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担！患者或其授权人签名：年月日时分中医望,闻,切诊：望神：神志清楚，精神一般，表情自如；望色：面色正常，双目有神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质可；望态：自动体位，姿态协调，步态正常；声音：语言清晰，语声无力，气息调匀，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音；气味正常，无特殊气味等；舌象：舌质暗红，苔薄白，脉象：弦。
二阴未查，排泄物未见。
体格检查T 36.5℃P 58次／分R 16次／分Bp 95／65mmHg发育正常，营养良好，表情自如，步入病房，神志清楚，查体合作。
全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常，瞳孔等大、等圆，对光反射正常。
口唇红润，舌苔薄白，颈软，无抵抗，气管正中，胸廓正常，心前区无隆起，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，肛门直肠未查，生殖器未查。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况腰椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度可；L3-4,L4-5，L5-S1及双侧骶髂关节、左侧臀上皮神经、臀中肌、梨状肌压痛明显，双侧直腿抬高：右（85°）、左（85°），双侧"4"字试验（-），余肢体未见明显异常。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医病历书写模板
中医病历书写模板
中医病历书写模板如下：
病历编号： [编号]
就诊日期： [日期]
患者姓名： [姓名]
性别： [性别]
年龄： [年龄]
联系电话： [电话]
主诉： [患者主诉症状的描述]
现病史： [患者目前的病情表现及持续时间]
既往史：
- [过去患过的重要疾病]
- [手术史和药物过敏情况]
- [家族疾病史]
个人史：
- [吸烟、饮酒、药物使用等生活习惯和行为习惯]
体格检查：
- [患者的身体状态，包括血压、体温、脉搏、呼吸等]
- [皮肤、头发、眼睛、口腔、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统等器官状态的检查结果]
辅助检查：
- [患者进行的实验室检查、影像学检查、传染病检测等结果]
中医诊断：[根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，中医辨证论治的诊断]
中医治疗方案：
- [中药方剂的组成和用法]
- [针灸、刮痧、拔罐等辅助疗法的治疗方法和频率]
- [饮食调理、运动锻炼等生活方式的建议]
治疗过程： [患者进行中医治疗的过程和效果的记录]
随诊计划： [下次就诊的日期和治疗计划]
医生签名： [医生签字和盖章]。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医完整病历模板【范本模板】
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文简要病史：今天来诊的患者，王先生，男，46岁，汉族，住地：某地区。
患者因右胸隐痛体检5天，检查出肝部有异响及胆囊可见结石导致右上腹部胀痛和右肩酸痛，伴有乏力，精神萎靡，体温37.3℃，血压110/70mmHg，脉搏77次/分，呼吸20次/分。
体格检查：全身皮肤及黏膜无异常，肩部可见异响，右胸及右肩部及右上腹部贴诊压痛，未见特殊改变，气管及呼吸音正常，心率77次/分，脉搏有力，肝部有异常响音，脾脏不大，可触及到。
辅助检查：B超：胆囊囊壁及胆囊中结石可见，肝脏未发现明显异常，脾脏未见异常。
二、中医诊断中医诊断：痰湿阻滞肝部，胆结石症。
三、中医治疗中医治疗方案：治疗原则：清热解毒，解毒养胆。
药物治疗：1.麻行气汤：用天麻、半夏、藿香、丹参、附子、茯苓、白术各数克，炮研。
2. 佩兰补肾药物：用佩兰、熟地黄、芍药、当归、黄芩、桂枝、黄连、枳壳各数克，炮研。
3.胆灵胶囊：口服，一次2粒，一日2次。
4.食疗法：要求患者多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性及烟酒精等过度刺激。
四、随访1.视随访：在治疗期间及治疗后，定期随访，以监测治疗效果及及时发现并处理异常情况。
2.疗期间的护理：护理要点包括：①避免过度劳累及精神压力；②严格按药物治疗方案服药；③注意营养，多吃新鲜蔬菜和水果；④避免辛辣刺激性食物及饮酒，避免烟。
3.理运动：根据患者的体质，选择合理的运动方式，进行有节奏的适当的体育锻炼，以增强体质和体能。
五、安全提示在中药治疗的过程中，应特别注意敏感反应，如有过敏反应，应立即停止服用，并及时就医。
另外，各中药治疗都有药效作用及药物安全性，在服药过程中也要特别注意，不要超出治疗范围。
最全最佳中医病历书写模板
入院记录姓名：xxx职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03主诉现病史，并脑梗塞。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查2.6一1.2.3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈XX 性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23 , 9:00 问诊主诉：胃脂部疼痈，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脂部疼痈，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃赛部浅表性胃炎”、“十二指肠球部波疡”。
刻下症：此次患者丁4天前，因工作不顺心、饮洒过多而再次复发，自服“止痈药”无效。
现患者胃脂部灼痈，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脂部触痈。
辅助检查：血常规：RBC4.5< 1012/L WBC2.98 X 1010/L辩证分析：既往有胃脂痈病史，此次因情志不适、饮洒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脂痈肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2 、胃波疡治法：疏肝和胃，理气止痈处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁洒，戒怒。
医师：杨x x复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脂部灼痈减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脂部触痈不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痈，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
（完整版）中医科病历模板入院记录
（完整版）中医科病历模板入院记录中医科病历模板入院记录科室: 中医内科病室：××× 床号：?? 病案号: 姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻状况：病史陈述者：主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
医学用语准确、文字简练、能导致诊断。
不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
现病史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。
与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过去史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个人史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。
何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。
如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经123054-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。
家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。
发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。
全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。
双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。
中医门诊通用病历模板
中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。
煎前用冷水浸泡3-6小时。
煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。
第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。
将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。
疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。
十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。
3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。
4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。
4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
中医大病历模板
中医住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：邮政编码：婚否：入院时间：民族：病史采集时间：职业：病史陈述者：单位：可靠程度：发病季节：主诉：。
现病史：。
既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。
）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；）患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认重大手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：?（通用篇）（除了上述病史外，无）头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。
无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。
?消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。
无外生殖器溃疡。
无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。
无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。
无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显着肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。
肌肉骨骼系统 :无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
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一、患者基本信息
姓名:张某某
性别:女
年龄:33
联系电话：XXX
二、主诉
张某某患者诉称自觉7月初感觉肩部僵硬，随即出现头晕、头痛，并
伴有头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振等症状，至今未有
明显好转。
三、现病史
（1）主诉：肩部僵硬，头晕、头痛，头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振；
（2）既往史：无 ;
（3）家族史：无。
四、中医诊断
肩周痛阳气不足，头晕头痛可思之头阳明不足、津液不行。
五、中医治疗
方药：当归10克，枸杞子10克，山药12克，桑枝13克，黄芪10克，熟地10克，乌梅10克，五加皮10克，独活9克，炙甘草6克，桂枝10克；
其他治疗：保肩贴，敷以紫河石膏，按摩上肩三阳穴，补血补肝，调理脾气。
六、指导意见
（1）定期复查；
（2）注意休息；
（3）保证充足睡眠；（4）避免情志过度激动。
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入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。
现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。
家族史：否认家族遗传疾病史。
体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。
辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。
辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。
诊断：颈椎病、失眠。
治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。
处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。
水煎服，一天一剂。
患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。
医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。
中医病历模板
病历模板各位同仁，为了创建全国中医药先进县，迎接6月份省检及9月份国检，必须统一规范乡镇卫生院中医病历。
创建办将此套中医病历模板下发作为借鉴。
因内容还不齐全，如：病历封面、出院记录、质控、院感、等内容不齐，带来不妥敬请理解，望请修正。
中医病历模板入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期【：2014年06月17日15时48分】记录日期：【2014年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
中医病历实用模板汇总
住院记录姓名：廖开桂籍贯：江西上犹性别：男性地址：上犹县陡水镇红星村年纪： 47 岁住院日期： 2014-07-2109:30婚否：已婚记录日期： 2014-07-2111:30病史陈说民族：汉族患者自己者：职业：农民靠谱程度：靠谱发病节气：大暑主诉：频频腰部痛苦 1+年，复发加重伴双下肢麻痹痛苦 3 天现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，歇息后痛苦减少。
就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，住院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好转出院。
今后上症每因劳苦或久站后反复发生，歇息后减少，时轻时重，未系统治疗。
3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻痹痛苦，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。
今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。
住院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻痹痛苦，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。
既往史：否定“糖尿病、高血压、冠芥蒂”等慢性病病史。
否定“伤寒、结核、肝炎”等传得病病史。
否定外伤、手术、输血、中毒史。
过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现浑身瘙痒，无皮疹，未予其余药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减少。
否定食品过敏史。
个人史：出生于陡水不曾到过疫区，生活环境尚可。
有抽烟史 25+年，12-15 支/ 天。
无喝酒史。
婚育史：21 岁成婚，育有 1 子 1 女，配偶及儿女体键。
家族史：否定家族性遗传病史。
望闻切诊：神清，双目有神，表情难过，形体适中。
步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。
舌象：舌质暗、苔薄黄。
脉象：脉涩。
体格检查T36.8℃P76次/ 分 R20次/ 分 BP124/68mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。
浑身皮肤无黄染及出血点，浅表淋奉承未扪及。
头颅对称无畸形，五官正直，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
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入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2019-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2019-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体 格 检 查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分 2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院初步诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
医师签名：首次病程记录2019-12-28 13：24xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2019年12月28日12：10入院。
一.病例特点：1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。
偶尔感头顶部胀痛。
近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。
无喷射性呕吐。
无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。
3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
二.入院初步诊断及依据：中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。
本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。
中医诊断：眩晕--痰浊上蒙型。
西医诊断及依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。
以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。
2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。
患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
查体：左侧鼻唇沟变浅。
可进一步行头颅CT平扫予以明确。
三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。
故应警惕。
西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。
四.诊疗计划：1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。
2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g党参20g 麦冬20g 大枣10g水煎服，每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。
医生签名：出院记录姓名：xxx 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚职业：农民族：仡佬族住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。
入院时间：2019-12-28 12：10 出院时间：2019-01-12 09：00住院天数：13天入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。
入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。
肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。
入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。
查体：Bp：130／80mmHg。
请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。
出院医嘱：1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。
2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。
最后诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
手术名称：治疗结果：临床治愈。
医师签名：24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2019-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2019-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。