中医骨科常见骨折病历书写标准规定模板

骨科常见骨折病历书写模板

入院记录

主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。

现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼

痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，

于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊

疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血

尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。

既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统

回顾未见异常。

个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。否认有

冶游史。

婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。

月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。

家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。

体格检查

T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。

一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉***。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区

无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇

无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体

无肿大。

颈部：颈部软，两侧对称，颈静脉无曲张，无抵抗及压痛，双侧甲状腺不大，未触及肿块及结节。

胸部：

胸廓：两侧胸廓对称无畸形，胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿，肋间隙无增宽或变窄，胸骨无压痛。

肺脏：两肺呼吸运动对称，呼吸平稳，节律整齐；两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等；双肺叩诊清音，无实音或浊音；听诊两

肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥漫，心前区未触及震颤和摩擦感，心界叩诊无增大，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂

音。

周围血管：双侧桡动脉搏动有力，无奇脉和交替脉等；周围血管征（-），无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张等，未见有异常包块；腹肌柔软，全腹未及压痛、反跳痛、液波震颤、

肿块，肝脾于肋下未触及；质地软，表面光滑，无结节、压痛和搏动等，肝区、脾区无叩痛，肾区无压痛、叩痛，无移动性浊音；肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：外形检查未见明显异常。

脊柱及其四肢：脊柱呈生理曲度存在，活动未见明显异常，各椎体无压痛。**肢及**肢无畸形，*肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、

趾。关节无红肿，活动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。**

肢见专科情况。

神经系统：生理反射正常，病理征未引出。

专科情况：*********

辅助检查

1.**部正侧位片示：

2.血常规提示：

3.心电图检查提示：

初步诊断：

中医诊断：

西医诊断：。

病历分型：*型

医师签字：***

首次病程记录

20**-**-****:**

患者姓名：***，*性，**岁，因“********”于2019年**月**月**日**:**，***（入院方式）入院。

一、病史特点及入院时情况:

1.患者有明确外伤史。

2.自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。

4.既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。其他系统回顾未见异常。

5.查体：T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。神志清，精神一般，营养良好，发育正常，形体适中，回答切题，查体合作。专科情况：*********

6.*********位片示：**************。

二、诊断依据及鉴别诊断：

中医辨病辨证依据:患者因*****入院。舌**，苔*，无异常气味闻及，脉*，四诊合参，本病当属祖国医学之骨断筋伤范畴。缘由患者*******至筋脉损伤，故见功能障碍，筋脉损伤，血溢脉，气血阻塞脉络，淤滞不通，不通则痛，发本病，病位在****，病性属实证，证型为****。

西医诊断依据:

1.患者有明确外伤史。

2.专科情况：************。

3.*********位片示：**************。

中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：多由跌扑、暴力外伤、劳损或风寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示无骨皮质断裂或移位明显。诊断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。

西医鉴别诊断：**************。

入院诊断：

中医诊断：*****

******

西医诊断：1.**********

2.**********

诊疗计划：

1.按***常规护理，***级护理，***饮食。

2.择期手术治疗。

3.完善相关术前检查，如血糖、心电图、凝血四项、常规五项、心电图等。

4.术后中医辨证治疗：治法：*********。