一般护理记录单书写样本

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颈椎病护理记录单书写范文

颈椎病护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]入院日期：[具体日期]二、护理评估。

# （一）入院时。

1. 症状表现。

今天患者一进来就皱着眉头喊脖子疼，说是像有根刺在扎一样。

问了下，这疼啊已经断断续续有好几个月了，最近感觉更严重了，脖子硬得像根木头，转个头都费劲，还老是感觉头晕乎乎的，就像喝了点小酒似的，但又没喝酒。

患者还说肩膀也跟着遭罪，感觉沉沉的，像扛了个大石头，而且有时候手臂还会麻酥酥的，就像有小蚂蚁在爬。

2. 身体姿势。

站着的时候，头老是往前伸着，像个小鸵鸟似的。

坐着呢，也是歪着身子，感觉怎么舒服怎么来，其实这样对颈椎可不好啦。

3. 生活习惯。

患者是个典型的“低头族”，没事就捧着手机看个没完。

问他一天看多久手机，他挠挠头说，好几个小时呢，不是刷短视频就是看小说。

而且工作的时候也是对着电脑一坐就是老半天，很少起来活动活动。

# （二）日常评估。

1. 疼痛程度。

[日期1]：今天问患者脖子疼得咋样了。

他说还是疼，不过比昨天稍微好点了。

给他用那个疼痛评分法一测，大概是个中度疼痛，就像被人掐了一下，但还能忍。

[日期2]：哟呵，今天患者看起来精神多啦。

他说脖子疼减轻不少，疼痛评分现在属于轻度疼痛了，就像被蚊子叮了一下那种感觉。

2. 活动能力。

[日期3]：让患者试着转转脖子，发现比刚入院的时候灵活多了。

之前只能转一点点，现在能转个半圈了，虽然还不是特别顺畅，但已经有进步了。

患者自己也很高兴，说感觉脖子没那么僵硬了。

[日期4]：今天观察患者，他已经能比较自如地活动脖子了，而且肩膀也没那么沉了。

还看到他试着伸伸懒腰，活动活动手臂，看来这治疗和护理有点效果啦。

三、护理措施。

# （一）一般护理。

1. 休息与体位。

刚入院就给患者安排了一个舒服的床位，让他尽量平卧休息，还在脖子下面垫了个小软枕，这样能让颈椎保持一个自然的生理曲度，就像给颈椎找了个小靠山似的。

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。

查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。

一般病情护理记录范文

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。

一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。

8. 排便，正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。

2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。

5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。

7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。

2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。

3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。

四、护理记录：XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。

定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

睡眠良好，无不适感。

定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。

患者安全意识良好，无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

一般患者护理记录单内容

一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。

现病史：患者XXXXX。

既往史：患者XXXXX。

体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。

二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。

三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。

黏膜湿润，无出血点。

四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。

五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

六、心脏：心率规整，无明显杂音。

七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。

八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。

辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。

二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。

三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。

四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。

五、X光检查：XXXXX。

诊断：一、主要诊断：XXXXX。

二、并发症：XXXXX。

三、其他诊断：XXXXX。

治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。

二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。

三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。

四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。

五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。

护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。

二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。

其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。

二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。

总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。

护理记录单书写范例

护理记载单书写典范一.转入护理记载1.样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝凋谢性骨折（骨折）于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部苦楚悲伤出血三小时,不雅神志清,精力差,苦楚貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项预备,向患者及家眷交待术前术后留意事项,并赐与术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰没紧要张,患者及家眷暗示懂得.2.样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管.留置胃管.套管针,患者神志恍惚.颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二.转出护理记载内容包含患者转出时的一般情形（性命体征.意识.运动.皮肤.阳性体征）,病人主诉不适症状（头迷.头痛.恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护.血氧监护.吸氧.蛰伏治疗）,将转入的科室名称.1.样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.言语流畅,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤无缺.心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤.自诉：“心慌.胸闷.”长嘱输液已停滞,于3L/min吸氧中.遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前去.2.样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内排泄,患者昏睡,留置尿管通行,留置胃管通行,患者日内排尿370ml.滴流已停滞.三.输血护理记载记载输血前体温,时光,阳性体征,血型,量,查对护士,滴数,有无平常反响,输血完时光应予记载.1.样例：患者血通例回报：RBC 2.5 Hb 85,医嘱赐与输“o”℃,由护士XX与XX查对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特别不适.四.出院护理记载出院护理记载书写应注明：出院时光,对于出院指点的重要内容应记载;特别用药.需出院后持续进行的治疗及护理措施的指点应予记载.1.样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日请求出院,嘱其出院后留意歇息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心境舒服以利肝气通调达,气血折衷.患者及家眷暗示懂得.五.须要明白的问题(一)患者自述的记载.患者自述的记载属于医疗记载中的客不雅材料,是必须要记载的.在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号.假如已经整顿了,就不要加双引号.因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时刻是不成能把患者的原话全文写到你记载当中的,所以护理记载患者自述时大多不加双引号.但是假如记载的确为患者自述说话,则应加上引号.（二）病情的不雅察和记载护士天天都要反复进行统一项护理操纵,要对患者病情进行监测和不雅察,那么通例不雅察和护理项目应当若何记载呢？假如初次记载中,患者病情稳固,无不适症状,并且在今后的不雅察中,病情也比较安稳,那么记载的距离时光可以恰当延伸,可以不记载不雅察的内容,但要记载按时进行了不雅察与护理.假如初次记载中,患者有某些平常情形,后边的记载应跟着病情变更随时记载.例如,什么时光病人消失皮肤红肿.静脉炎.敷料有渗出等,采纳了什么样的响应措施,后果若何,这些都是必须记载的.护士在对病人病情进行不雅察时,要不雅察的内容包含：第一,患者和家眷的主诉和患者的不适感到;第二,不雅察到或检讨到的患者病情的变更;第三,各类疾病的初期症状和归并症;第四,各器官.各体系功效障碍表示的症状.（三）持续的护理记载护理记载应记载患者病情的动态变更,例如患者入院时消失的症状,如心悸.心前区苦楚悲伤等,在住院时代缓解了或者加重了都应当做记载.体温升高赐与物理降温今后要记载体温的变更情形.有引流管的患者,要描写引流量.色彩.性质及平常的气息.留置导尿的患者,假如铲除尿管今后,要记载患者排尿的情形.（四）护理措施记载1.护士自力操纵的：赐与的卧位.皮肤护理.口腔护理.会阴护理等2.履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理.治疗措施3.合作的措施：气管切开.心肺苏醒.换药等（五）护理措施：指已实行的护理措施.从病情不雅察,健康教导,护理治疗措施3方面斟酌帮忙患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮忙病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸.（六）后果记载后果是指患者接收治疗或护理后的反响成果,重要针对患者的健康问题采纳措施后的后果不雅察,记载应是客不雅评价,忌用主不雅断定说话描写治疗.护理后果.应用患者的自我感到的变更.性命体征的数据.不雅察到的症状.体征的现实状况.（七）健康教导记载对通例的宣教,可以不记载具体内容,只写宣教的项目;对有不服安身分的患者进行的教导指点应记载;对特别检讨.手术.特别治疗.护理措施.用药记载“进行告诉”;特别宣教项目需记载宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目控制情形;特别告诉项目需让患者或家眷复述.演示,懂得患者和家眷已控制的情形并记载,如不克不及控制要实时与相干人员反应并记载;（八）转床的记载因为很多的医疗护理文书,都须要写病人的床号,所以应当请求大夫要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情形记载在护理记载单上.转床的病人应当将护理记载单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉落.并且,护理记载中应当注明转床时光.若再改换护理记载单时,括号部分就不必再填写,直接写新床号即可.（九）告假的记载病人告假外出的目标.赞成人.返回病房的时光及当时的病情,患者私自离院,特别是未在病房住宿和谢绝接收检讨.治疗.护理等情形应记载,并注明陈述大夫的时光.例如：护理记载为“病人非要外出,已奉劝病人外边天冷,但病人保持,已嘱病人外出要多穿衣服”.此记载会误以为护士已赞成病人外出.这种记载不严谨,解释护士的司法意识淡薄.应记载为“病人请求外出,值班护士不合意,于XX时查房发明病人分开病房,于XX时返回.（十）转护单的记载一般患者消失病危要转记特护记载单,病危终止后要转记一般护理记载单,并在特护单或一般护理记载单上书写.如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记载单转至特护记载单.（书写在一般护理记载单上）.2.患者病情逐渐稳固,医嘱已停滞病危通知,特护记载单转至一般护理记载单.3.入院后即为危重患者,直接记载在特护单上,病情安稳后再转记.（十一）医嘱的记载长期医嘱中写有护理级别.护理通例以及留意不雅察的情形,大夫不成能把所有的通例内容都写在医嘱上,但护理记载单上应记载护理通例中的重要内容.如 1.大夫开出的级别护理：一级护理,请求每15—30分钟巡查患者一次,应建立巡查卡实时记载巡回情形.巡回时光并签名.2.气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理通例,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道沾染及口腔并发症的产生等内容如实记载下来.3.大夫开出不雅察苦楚悲伤的情形.阴道出血情形以及留意伤口渗血情形等等必须记载不雅察成果.4.特别用药应记载药物的名称.时光.剂量.用法和留意事项.如应用硝酸甘油.硝普钠.甘露醇和化疗药物时,应具体记载用药情形.5.特别检讨前的预备.留意事项应具体记载.6.患者有症状时大夫未赐与处理看法,嘱“不雅察”,“不雅察”同样也是医嘱,护士要记载大夫的全名.医嘱不雅察的内容.也就是说,护士在天天书写护理记载单时要检讨医嘱及上一班护理记载单,以便于持续不雅察病情和实时处理.（十二）突发事宜的产生及处理经由如患者的掉踪.坠床.自杀.谢绝治疗或检讨等不测情形,应具体记载,须要时患者或家眷签字.（十三）平常的帮助检讨阳性成果及药物过敏实验阳性者告诉患者或家眷,并记载.六.书写护理记载单消失的共性问题（一）记载缺少真实性：今朝护理工作义务沉重,有的护士义务心不强,加上记载的意识也不强,汇集病历不卖力,不深刻病房讯问病史,坐在护士站照抄大夫病历或凭想象书写.还有的护士为了敷衍检讨等,迫于完成义务,只得纰漏从事,而消失捏造.添加记载.主不雅臆断.（二）主不雅臆断：护士对主不雅与客不雅的断定混杂.对病人主诉材料描写不确实,假如是患者的主不雅感触感染,必须注明“患者自诉等”,例如：病人消失辱骂护士.随便倾倒器械等现象,护士书写为“患者精力平常”,这是护士的主不雅断定,为错误的记载,护士应把患者平常表示真实记载,如“患者体温偏高”为主不雅记载,应描写体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主不雅断定,护士应巡查病房讯问患者夜间睡眠情形再做记载,并以“患者自述等”情势书写.但在记载时应尽量防止应用无法权衡,摸棱两可的说话,没有参考价值.如：正常.病情相对稳固.高.低.尚可.一般情形好.未诉特别不适.苦楚悲伤有所减轻等等说话来描写.（三）嘱托性说话较多.如嘱其每2小时翻身1次,增强口腔护理.保持床单整洁湿润.增强患肢功效锤炼等.仿佛没有护士在护理,让人以为护士在给家眷下护嘱.记载简略,一模一样.没有表现因人施护和因病施护,对不合病人不合疾病反应不出具体病情变更和个别差别,模式化套话多,反应不出具体问题,掉去记载意义.（四）护士若何为病人解决问题.病人重要病情的心理感知.病人知情权均未表现.如心梗病人和脑梗病人入院时护理记载相雷同.（五）持续性差,无动态不雅察记载.如性命体征安稳,血压安稳,词语暧昧.前一班次消失的病情变更.消失的护理问题.采纳的护理措施鄙人一个班次无记载和反应.如患者铲除尿管小便不克不及自解.双乳胀痛.肛门未排气处理后情形是否改良,是否进一步采纳措施未做持续交待.（六）护理记载与医疗记载不一致,甚至相脱节.尤其在临床表示.病情变更方面,挽救时光.病情描写,记载不严谨致使记载不一致,患者消失病情变更,大夫未能实时处理,护士无法记载.大夫习惯将医嘱时光写为8AM.4PM等而护士又未卖力查对,实时改正,导致开具医嘱的时光和履行医嘱的时光不一致,这与护士和大夫的沟通不敷,导致患者病情变更时光.用药时光.处理时光不一致.（七）护理记载不克不及表现护理动态进程护理记载是住院病历的一部分,但护理记载为阶段性护理记载,总结性少.多半护士只记载某一天.某一时的病情记载及护理措施,这种护理记载不克不及完全部现护理动态进程.（八）护理记载不克不及表现护理行动护理记载内容没有凸起护理专业特色,多半护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容反复,而护士实行护理措施后消失的护理后果以及不雅察到的病情在护理记载中又未表现,护理记载不克不及真正表现护理行动.如：对腹腔穿刺的患者,护理记载中护士所描写的术中顺遂,病情安稳,就不该为护士记载,因为护士并未介入手术,而护士敌手术名称.时光.麻醉方法.麻醉苏醒时光.穿刺局部情形.性命体征及留意事项等记载常消失不完全现象.（九）护理记载不全部分护士随时记载的意识不强,暂时性护理记载不全,护士只是机械地按照划定中频次记载,对于暂时性的病情不雅察.采纳的护理措施及护理后果记载少或漏记,夜班护士消失此现象比较多.如1例上消化道出血患者,在出血停滞1周后的某天夜里消失恶心.心慌不适.焦躁,当班护士未做护理记载,只口头交待给下一班的护士,而鄙人一班患者突发呕血,这种情形说清楚明了护理记载的忽视.缺点,很可能造成不须要的医疗胶葛.甚至次日补记,不克不及表示出实事记载.（十）护理记载持续性差我国大多半病院都消失护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的不雅察和病历的书写,所以护理记载少记甚至没记,致使护理记载不完美.要表现出护理的持续性,特别是上一个班次患者采取治疗和护理措施后而鄙人班次消失成果的,下一班要精确地记载患者的反响进程和变更成果,有时须要持续几个班次记载.而部分护士只遵守划定的护理频率记载,没有按照具体的情形持续记载.（十一）护理记载没有表现因人施护和因病施护雷同专科的护理记载内容大致雷同,只表现出因病施护,而没有表现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的营业程度低,找不到护理的重点;二是护士过多地依附陪护,没有去亲自不雅察;三是只遵守疾病的护理通例,缺少创新,造成一种疾病的护理记载根本上一致,表现不出病种差别和个别差别.（十二）书写不规范,笔迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑凌乱,应用非医学术语,白话化表达,随便性大.如心三联.双克.继不雅.神清.七.护理文件书写的原则总体上请求：客不雅.精确.实时.完全.持续.正当.内容上请求：详略得但当.层次清楚.用词恰当.客不雅性：请求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客不雅消失的事实,不要硬性找问题.不合错误病情面形进行主不雅剖析,记载患者的客不雅材料.精确性：请求数据精确,药物的量,引流液的色量,性命体征的数据均要精确无误.八.改良措施（一）增强司法常识进修,进步熟悉,增强自我呵护,应按期组织进修机关司法,律例常识,建立司法意识,使护士熟悉到护理记载单中的每一个字.每一句话.每一个符号都邑成为证据,都代表一份司法义务,从而进步护理人员对护理记载单重要性的熟悉,学会应用司法呵护病院和医护人员本身.（二）进步护士的不雅察才能,护士长应联合患者的临床表示,指点护士若何不雅察记载督促护士勤巡查,不竭深刻病房,经由过程不雅察,讯问收集材料,增强护理记载的内在.（三）以护理不雅察和具体的护理运动为记载重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主不雅感触感染和客不雅后果外,在记载上反应出的就是护理不雅察是否实时精确,护理措施具体落实的程度.是以,以护理不雅察和具体的护理运动作为护理的重点不但相符量力而行的工作原则,并且记载也更为简练.完全.重点凸起.（四）增强营业进修,不竭进步专科技巧程度,依据专科特色规范护理记载单.患者不合,护理重点.不雅察重点以及重点不合,防止一模一样,要表现因人施护.因需施护.要亲密不雅察.勤于思虑.详实记载.（五）医护沟通,防止记载不符,医护记载不符主如果因医护两边在收集患者材料进程中信息起源和误差而产生.护士在发明大夫的记载与本身不一致时,应自动找大夫核实,防止医护记载冲突.总之,护理记载单的书写是我们护理工作中平常重要的一项工作,在医患抵触日益增加的形势下,医疗胶葛产生后,患者或家眷随时会掠夺病历,当场封存病历现象,护理记载单是具有司法效率的.今天我们经由过程规范护理记载书写内容,帮忙护理人员明白书写护理记载的思绪和线索,查找完美护理记载的办法,确呵护理记载相符客不雅.真实.精确.实时和完全的尺度请求,有利于周全进步护理质量。

颈椎病护理记录单书写范文

颈椎病护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]入院日期：[年/月/日]二、护理评估。

# （一）入院时情况。

1. 症状描述。

今天刚入院，这位[患者称呼]就皱着眉头跟我说啊，他这脖子疼得像被人掐着似的，转头的时候就跟生锈的机器似的，“嘎吱嘎吱”响，还老觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个棉花球，晕得找不着北。

他说这个颈椎病啊，已经折磨他好一阵子了。

以前也就是偶尔难受一下，最近可倒好，这疼痛和头晕就像两个调皮捣蛋的小鬼，整天缠着他不放。

2. 生活自理能力。

我看他现在自己穿衣服、洗脸啥的动作都慢吞吞的，还得小心翼翼的，就怕一不小心动了脖子更疼了。

感觉他就像个被上了紧箍咒的孙悟空，稍微一动就难受。

这生活自理能力啊，只能说是勉强能照顾自己，不过很多事都得慢慢来，还得时不时歇一歇。

# （二）身体检查情况。

1. 颈部活动度。

让[患者姓名]试着左右转头、上下点头，我的天哪，那幅度小得可怜。

左右转头的时候，两边都只能转到大概30度的样子，再转就疼得龇牙咧嘴的。

上下点头也就能稍微动一动，感觉他的脖子就像被什么东西给禁锢住了一样。

2. 疼痛评分。

按照那个疼痛评分量表问他，他说现在这个疼痛啊，大概有个6 7分呢。

这就相当于中等偏上的疼痛了，就像有个小锤子在脖子里面一下一下地敲，能不难受嘛。

三、护理措施。

# （一）日常护理。

1. 体位护理。

今天我和同事一起帮[患者姓名]调整了床头的高度，让他的床头稍微抬高了大概15 20度，这样能减轻一点他颈部的压力。

还给他准备了一个特别软乎、高度合适的枕头，把他的脖子垫得舒舒服服的，就像给脖子做了个小窝一样。

我还跟他开玩笑说，这可是他脖子的专属“小别墅”，得好好享受。

告诉他要尽量保持正确的坐姿和站姿，不能像以前那样弯腰驼背或者歪着脖子。

我还现场给他示范了一下正确的姿势，就像个小老师一样，我说：“您看，抬头挺胸，脖子像个小旗杆一样笔直笔直的，这样才对嘛。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。

主诉，患者因心绞痛入院治疗。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。

3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。

2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。

皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。

2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。

六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。

2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。

七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。

患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。

责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

护理记录单书写范例

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录单书写内容及要求【范本模板】

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。

（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

护工护理记录范文

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。

经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。

患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。

精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。

二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。

2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。

随时监测血压，如有异常及时报告医生。

3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。

4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。

5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。

6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。

7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。

饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。

8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。

9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。

10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。

三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。

2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。

3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。

4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。

5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。

6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。

一般患者护理记录单

一般患者护理记录单：2009年-4-27 10:00 T P R BP 患者xxx，男性，78岁，因阵发性头晕10年，加重2天，于2009年4月27日10时10分步入病房，门诊诊断为“脑动脉供血不足”遵医嘱给予二级护理，低盐，低脂饮食，3升/分吸氧，向患者讲解院内的各项规章制度，指导患者明晨空腹待相关检查，患者表示了解。

2009-4-30 遵医嘱指导患者食盐量不高于2克，相当于半啤酒瓶盖的量，少吃酱菜和咸菜，现化验单报告：总胆固醇为7.5mmol/L，甘油三脂2.6mmol/L，指导患者要严格控制脂肪的摄入，每日要小于50克，不可食油炸，油腻食物，可食清谈易消化食物，有利于控制血脂的升高，同时可预防便秘，患者表示了解。

2009-5-4 9:00 患者自诉心前区不适，胸闷，头晕，遵医嘱急检床头心点图，未见异常，指导不要紧张，绝对卧床休息，给予患者间断中流量吸氧，讲解吸氧时间为早午晚每日3次，每次2小时，告知患者吸氧可提高脑供氧量，缓解不适症状。

10:00 患者主诉心前区不适，胸闷症状减轻，嘱放松心情，卧床休息，患者表示了解。

2009-5-7 10：00 遵医嘱给予0.9%生理盐水250毫升加苦碟子{碟脉灵}40毫升每日一次静点，向其讲解药物作用为活血止痛，舒通血络，改善微循环，患者主诉暂无不适症状，睡眠每夜7-8小时，饮食指导可多吃一些豆制品，鱼，瘦肉，及蔬菜，以保证足够的维生素，钾，钙和植物粗纤维的供应，有利于病情恢复，患者表示支持与了解。

2009-5-11 10:00 患者线足底反射治疗仪治疗中，每日2次，指导患者治疗前需饮温开水约1000毫升，避免治疗过程中出现虚脱现象治疗时要端正，双手放于膝上，双目平视前方，避免发生意外，治疗后同样需多饮温开水，增加血液循环，患者表示了解。

2009-5-14 16：00 近日天气早晚温差较大，嘱患者夜间盖好被子，注意保暖，增减衣物，预防感冒或着凉，在病情允许的情况下，可进行力所能及的体育锻炼，帮助改善血液循环，增强体质，例如饭后1小时散散步，打太极拳，不可剧烈运动，患者表示理解。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文
护理记录单。

患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX 科别，XXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日。

一、生命体征观察：
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。

2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大瞳孔对光反射，灵敏/迟钝。

3. 其他，XXXX。

二、一般情况：
1. 饮食，正常饮食/流质饮食/禁食饮食量，XXXX 饮食习惯，XXXX。

2. 排泄，大便/小便情况，正常/异常其他，XXXX。

3. 体位，自主/卧床/半卧/坐位活动，自主/卧床活动/辅助活动。

4. 皮肤，完整/有损伤情况，XXXX。

5. 其他，XXXX。

三、护理措施：
1. 个人卫生，口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况，XXXX。

2. 护理用品，XXXX 使用情况，XXXX。

3. 导管护理，留置导管/拔管情况，XXXX。

4. 伤口护理，伤口清洁/更换敷料情况，XXXX。

5. 其他，XXXX。

四、特殊护理观察：
1. 疼痛观察，疼痛部位，XXXX 疼痛程度，XXXX 缓解措施，XXXX。

2. 情绪观察，情绪状态，XXXX 情绪表现，XXXX。

3. 其他，XXXX。

五、交班记录：
1. 交接事项，XXXX。

2. 注意事项，XXXX。

3. 其他，XXXX。

六、护理记录员，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

（以上内容属实，如有不实，由记录员承担责任）。

一般患者护理记录书写

证据凭据
护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没有发生)”
-摘自《国内外护理进展》
三、护理记录书写中存在的共性问题
• • • • • • • • • • 1、记录缺乏真实性； 2、主观臆断； 3、嘱托性语言较多； 4、连续性差，无动态观察记录； 5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节； 6、护理记录不能体现护理动态过程； 7、护理记录不能体现护理行为； 8、护理记录不全； 9、护理记录连续性差； 10、护理记录没有体现因人施护和因病施护；
其它其它相关内容相关内容记录要求记录要求一实验室检查结果记录一实验室检查结果记录一般情况不需记录一般情况不需记录与与病情观察病情观察护理措施护理措施密切相关密切相关的检查结果的检查结果需要记录需要记录大便潜血大便潜血血钾30mmoll30mmoll血气分析结果血气分析结果同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录二出入量的记录要求二出入量的记录要求aa一般患者记录在专用出入量记录单上一般患者记录在专用出入量记录单上危重患者出入量记录在重护单出入量栏内危重患者出入量记录在重护单出入量栏内出量栏饮食饮水输入液管饲患者还应记录管饲的方式及内容患者的呕吐物渗出液穿刺液引流液出汗量大小便量等并记录性状二出入量的记录要求二出入量的记录要求bb为了保证计算的准确性应用标准的刻为了保证计算的准确性应用标准的刻度量杯计算患者的出入量度量杯计算患者的出入量液体应该以毫升计算流汁和水果应记液体应该以毫升计算流汁和水果应记录含水量固体的食物应该按水量核算录含水量固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录

护理文书书写范文

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进展医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体表达及其结果的记录。

护理记录，不仅能反响医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供珍贵的根底资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规X，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成局部，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，表达了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。

2 护理记录书写的内容2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：〔1〕患者的一般情况：如XX、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

〔2〕入院诊断，收集资料时间。

〔3〕护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

〔4〕生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

〔5〕病史情况：简要表达发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单〔PIO〕 PIO是护理病历的核心局部，护理记录过程表达出动态变化，即以PIO方式记录。

P-problem〔问题〕，I-intervention〔措施〕，O-outcome〔结果〕。

此护理单把护理方案、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是表到达护理病程的记录当中，具体以下几点：〔1〕护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，防止反复屡次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。