护理记录单模板最新版

常用护理记录模板

一、脑梗塞

1、入院护理记录：

患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0

级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱

用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：

患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！

附、肌力分级标准

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病

1、入院护理记录单：

患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴

大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌

酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管

等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼

吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双

下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康

的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护

胃治疗等。

2、日常护理记录单：

患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。

三、慢性支气管炎：

1、入院护理记录：

患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊

以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不易咳出，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、

气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸。测测体温37℃、脉搏

72次／分、呼吸22次／分、血压130／90mmHg，遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应

用。持续1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予

清谈易消化饮食、用氧安全指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等。

2、日常护理记录：

患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，

遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关知识。

四、阑尾炎：

1、入院护理记

患者男，23岁，主因“转移性右下腹痛3小时”，来我院就诊，门诊检查后以“急性

阑尾炎”收入院，并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”。入院时观患者

持续下腹疼痛，为钝痛，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐，肛门，停止排气、排便，无

排尿困难，测T:38.8℃、P:101次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg。入院后遵医嘱给

术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于16时30分送入手术室，手术于17时30分返回病房，神志清，切口敷料干燥无渗血渗液，测T:37.5℃、P86

次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给

止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）

2、日常护理记录

患者手术第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活

动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。

五、疝气

1、入院护理记录：

患者男25岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入

院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。患者入院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹，咳嗽时肿块增大，平卧位肿块可自行消退，测T:36.8℃、P:80次/

分、R:20 次/分、BP110/60mmHg。入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，送手术室。患者手术于11：30返回病房，观患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥无渗出，测T:37.5℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止

血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）

3、日常护理：

患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理，腹部刀口敷料干燥无渗

出，无污染，予以流质饮食，嘱其卧床休息，治疗遵医嘱执行。

六、胆囊结石

1、入院护理记录单：

患者女，52岁，“右上腹疼痛不适2月余”步行来检查，门诊以“胆囊结石”收入住院，并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。患者入院时右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，测T36.7℃、 P76次/分，R19次/分，BP140/90mmHg，右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，皮肤巩膜无黄染，二便正常。入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医

生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教，术后早期活动、饮食指导等，协助完善术前检

查，遵医嘱给术前准备，14：20送入手术室。患者手术后于17：50返回病房，嗜睡状态，呼之

能应，立即给去枕平卧头偏向一侧，3-4L/分流量吸氧，床边心电监护，按全麻后护理，测T36.3℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录：

患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励

下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。