一般护理记录单书写样本文档
一级护理记录单书写范文

一级护理记录单患者姓名:[XXXXX]性别:男年龄:XX岁病历号:XXXXXX入院日期:XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力:患者目前处于昏迷状态,无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态:患者处于昏迷状态,无法进行语言交流。
3. 生命体征:患者体温正常,心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估:患者无疼痛症状。
5. 心理状态:患者家属情绪稳定,对患者的病情有清晰的认识,积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理:根据患者自理能力评估结果,一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理,包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察:密切观察患者的意识状态、生命体征等指标,如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症:保持患者皮肤清洁干燥,定期更换卧位、按摩受压部位,预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理:与患者家属保持良好的沟通,给予安慰和支持,缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理:根据患者的具体情况,制定个性化的康复计划,包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果:患者在护理人员的帮助下,日常生活活动得到有效保障,未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果:患者意识状态、生命体征等指标保持稳定,未出现异常情况。
3. 预防并发症效果:患者皮肤清洁干燥,未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果:患者家属情绪稳定,对治疗充满信心,积极配合治疗。
5. 康复护理效果:患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复,生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理,保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练,提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导,帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估,根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及,提高患者的健康素养和自我管理能力。
一般护理记录单

患者姓名:张三性别:男年龄: 45岁住院号: 20230001床号: 1床入院日期: 2023年3月15日出院日期: 2023年3月30日主诉:慢性支气管炎急性发作,咳嗽、咳痰、气促2周。
护理评估:一、一般情况患者神志清楚,精神状态良好,营养中等,发育正常,体型适中,皮肤色泽正常,弹性良好,全身浅表淋巴结未触及肿大。
二、生命体征体温:36.5℃,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
三、身高体重身高:175cm,体重:70kg。
四、饮食睡眠食欲正常,睡眠良好,大小便正常。
五、心理社会状况患者对疾病有一定的了解,情绪稳定,能够积极配合治疗。
六、既往史患者既往有慢性支气管炎病史,长期吸烟史。
七、家族史家族中无类似病史。
护理措施:一、病情观察1. 密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化,如有异常,立即报告医生。
2. 观察患者咳嗽、咳痰的性质、量及颜色,如有变化,及时报告医生。
3. 观察患者呼吸困难程度,如有加重,及时报告医生。
4. 观察患者面色、口唇颜色,如有发绀,及时报告医生。
二、氧疗护理1. 根据患者呼吸困难程度给予适当的氧疗,如鼻导管吸氧。
2. 保持吸氧管道通畅,定时更换湿化瓶,防止管道堵塞。
3. 观察患者氧疗效果,如患者呼吸困难缓解,口唇颜色转为红润,表示氧疗有效。
三、呼吸道护理1. 鼓励患者咳嗽,帮助患者排出痰液。
2. 定时给予患者翻身、拍背,促进痰液排出。
3. 根据医嘱给予雾化吸入,缓解咳嗽、咳痰症状。
四、饮食护理1. 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。
2. 鼓励患者多饮水,保持充足的水分摄入。
五、心理护理1. 与患者进行沟通,了解患者的心理需求,给予心理支持。
2. 鼓励患者树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。
六、健康教育1. 告知患者戒烟的重要性,指导患者戒烟。
2. 教育患者正确使用呼吸机,提高氧疗效果。
3. 指导患者进行呼吸功能锻炼,提高肺功能。
护理记录:日期 | 时间 | 生命体征 | 症状及体征 | 护理措施及效果 | 护士签名------- | ------- | ------- | ------- | ------- | --------2023-03-15 | 08:00 | 体温:36.5℃,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg | 精神状态良好,食欲正常 | 观察生命体征,给予鼻导管吸氧 | 张三2023-03-15 | 10:00 | 体温:36.6℃,脉搏:90次/分,呼吸:22次/分,血压:120/80mmHg | 咳嗽,少量白色痰液 | 观察咳嗽、咳痰情况,给予雾化吸入 | 张三2023-03-15 | 12:00 | 体温:36.7℃,脉搏:92次/分,呼吸:24次/分,血压:120/80mmHg | 呼吸困难明显 | 观察呼吸困难程度,给予鼻导管吸氧 | 张三2023-03-15 | 14:00 | 体温:36.8℃,脉搏:94次/分,呼吸:26次/分,血压:120/80mmHg | 呼吸困难缓解,口唇颜色转为红润 | 观察氧疗效果,调整氧流量 | 张三2023-03-15 | 16:00 | 体温:36.9℃,脉搏:96次/分,呼吸:28次/分,血压:120/80mmHg | 睡眠良好,食欲正常 | 观察睡眠、饮食情况,给予心理支持 | 张三2023-03-15 | 18:00 | 体温:37.0℃,脉搏:98次/分,呼吸:30次/分,血压:120/80mmHg | 咳嗽、咳痰症状明显 | 观察咳嗽、咳痰情况,给予雾化吸入 | 张三2023-03-15 | 20:00 | 体温:37.1℃,脉搏:100次/分,呼吸:32次/分,血压:120/80mmHg | 呼吸困难明显 | 观察呼吸困难程度,给予鼻导管吸氧 | 张三2023-03-15 | 22:00 | 体温:37.2℃,脉搏:102次/分,呼吸:34次/分,血压:120/80mmHg | 呼吸困难缓解,口唇颜色转为红润 | 观察氧疗效果,调整氧流量 | 张三总结:通过对患者的一般护理,患者病情得到了有效控制,呼吸困难症状明显缓解,咳嗽、咳痰症状得到改善。
护理记录单书写范例[精选]
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护理记录单书写范例[精选]第一篇:护理记录单书写范例[精选]护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
2、样例 2:1-11 14:00 病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。
心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。
自诉:“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
2、样例 21-11 13:30 T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。
1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。
护理记录单模板

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录:患者,女,70岁。
因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0级。
病人大便秘结,无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱用药,留置尿管通畅。
2、日常护理记录:患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复!附、肌力分级标准0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单:患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌酶谱,并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。
一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名,XXX 年龄,XX岁性别,男/女床号,XXX。
入院日期,XXXX年XX月XX日入院诊断,XXXXX。
护理日期,XXXX年XX月XX日护理记录人,XXX。
一、生命体征及一般情况:1. 体温,XX.X℃2. 脉搏,XX次/分3. 呼吸,XX次/分 4. 血压,XXX/XXXmmHg。
5. 意识,清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食,正常/少食/禁食7. 排尿,正常/尿潴留/失禁。
8. 排便,正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容:1. 皮肤护理,清洁皮肤,保持干燥,定时翻身,预防压疮。
2. 导尿护理,定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。
3. 饮食护理,根据医嘱给予适量饮食,观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理,保持环境安静,营造舒适的睡眠环境,观察睡眠情况。
5. 洗浴护理,定时给予患者洗澡,保持个人卫生。
6. 康复训练,根据康复医师指导,进行康复训练,帮助患者康复。
7. 安全护理,保持环境整洁,防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理,与患者进行交流,关心患者的情绪变化,给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项:1. 给予特殊治疗,如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗,观察治疗效果。
2. 观察病情变化,观察患者病情变化,及时报告医生。
3. 用药观察,观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查,协助医生进行定期复查,如血常规、生化等检查。
四、护理记录:XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。
患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。
皮肤无异常,导尿通畅,无不适感。
定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。
睡眠良好,无不适感。
定时给予患者洗澡,保持个人卫生。
协助患者进行康复训练,患者情绪稳定,与患者交流良好,给予心理安慰。
患者安全意识良好,无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。
患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。
一般患者护理记录单内容

一般患者护理记录单内容患者信息:患者姓名:XXX 性别:男年龄:XX岁入院日期:XXXX年XX 月XX日床号:XXX主诉:患者主诉XXXXX。
现病史:患者XXXXX。
既往史:患者XXXXX。
体格检查:一、一般情况:患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,呼吸平稳。
二、生命体征:血压为XXX/XXX mmHg,心率为XX次/分钟,体温为XX℃,呼吸为XX次/分钟,血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜:皮肤干燥,无明显异常。
黏膜湿润,无出血点。
四、头颈部:头颅无畸形,颈部无淋巴结肿大。
五、胸部:胸廓对称,双肺呼吸音清晰,无干湿啰音。
六、心脏:心率规整,无明显杂音。
七、腹部:腹壁平坦,无压痛,无包块,肠鸣音正常。
八、四肢:无肿胀、畸形,肢体活动自如。
辅助检查:一、血常规:白细胞计数为XXXXX,红细胞计数为XXXXX,血红蛋白浓度为XXXXX,血小板计数为XXXXX。
二、尿常规:尿液透明,无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血,PH值为X,比重为X。
三、血生化:血糖浓度为XXXXX,肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图:窦性心律,未见明显异常波形。
五、X光检查:XXXXX。
诊断:一、主要诊断:XXXXX。
二、并发症:XXXXX。
三、其他诊断:XXXXX。
治疗及护理措施:一、给予XXX药物治疗,剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征,每X小时测量一次血压、心率、体温,并记录。
三、定时更换患者体位,避免长时间固定姿势,防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水,保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化,及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应:一、患者生命体征稳定,无不适感。
二、患者精神状态良好,与护理人员交流积极。
其他注意事项:一、患者家属需做好心理疏导工作,加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通,及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结:本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
一级护理护理记录单范文

一级护理护理记录单范文一、患者基本信息。
姓名:李大爷。
性别:男。
年龄:68岁。
住院号:123456。
二、护理日期:[具体年月日年月日]# (一)[开始日期]上午。
9:00,按照医嘱给大爷吃了退烧药,还给他倒了一杯温水,叮嘱他慢慢喝。
“大爷,这退烧药吃了啊,多喝点水,出出汗可能就会舒服些了。
”大爷听话地点点头。
这时候我又检查了一下大爷的伤口,伤口敷料有点渗血,我小心地换了新的敷料,一边换一边跟大爷聊天分散他的注意力,“大爷,您就把这伤口当成小怪兽,咱现在把这小怪兽给困住,过不了几天它就消失啦。
”换好后记录“伤口敷料渗血,已更换,伤口周围无红肿”。
中午。
12:00,午餐时间到啦。
今天医院的午餐有清淡的米粥和小菜。
我把病床摇起来,让大爷半躺着,然后把饭菜放在小桌上。
“大爷,开饭喽,今天的米粥可香了,您多少吃点,这样身体才有劲儿对抗病魔呀。
”大爷勉强吃了半碗粥,就说吃不下了。
我把剩下的饭菜收拾好,记录“午餐进食半碗米粥,食欲不佳”。
13:00,给大爷量了血压,130/80 mmHg,还可以。
这时候大爷说想睡会儿,我就帮他调整了一下枕头,拉好窗帘,让病房暗一些,方便他休息。
在记录单上写着“血压130/80 mmHg,患者休息”。
# (二)[第二天日期]上午。
8:00,新的一天开始啦。
我走进病房,看到李大爷精神比昨天好了一点。
量了体温,37.5℃,烧退了一些,真不错。
我高兴地跟大爷说:“大爷,您看,这烧退了不少呢,今天肯定会更舒服的。
”大爷也露出了一丝笑容。
查看了大爷的排尿情况,一上午排尿量大概400ml,颜色正常,就在记录单上写“体温37.5℃,排尿量400ml,颜色正常”。
10:00,医生来查房了,我把大爷的情况详细地告诉了医生。
医生检查后说恢复得还可以,继续目前的治疗就行。
等医生走后,我按照医嘱给大爷做了简单的康复训练,帮助他活动了一下四肢,“大爷,咱活动活动,这身体呀就像机器,不动就生锈啦。
”大爷虽然有点吃力,但还是很配合,训练完后我记录“完成康复训练,患者稍感疲劳”。
一般护理记录单书写规范(参考模板)

1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天20:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次,病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征,术前预备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。
一般护理记录单范文

一般护理记录单范文护理记录单。
姓名,XXX 性别,男年龄,60岁床号,XXX 科室,XXX 住院号,XXX。
主诉,患者因心绞痛入院治疗。
入院日期,XXXX年XX月XX日日期,XXXX年XX月XX日时间,XX:XX。
一、生命体征:1. 血压,上午XX:XX 患者平躺,右臂测量,收缩压XXXmmHg,舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏,上午XX:XX 脉率XX次/分,节律整齐,强弱适中。
3. 呼吸,上午XX:XX 呼吸平稳,无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估:患者精神状态良好,与护士交流合作,表情自如,无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻,VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况:1. 饮食,患者饮食进食情况良好,饮食量适中,饮食口味清淡,无不适感。
2. 排泄,大便通畅,大便性状正常,无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况:患者体温正常,无发热。
皮肤无异常,无红肿热痛,皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查:1. 心电图,患者于上午XX:XX进行心电图检查,显示心电图正常。
2. 血常规,患者于上午XX:XX进行血常规检查,白细胞计数XXX,中性粒细胞XXX,血红蛋白XXX。
六、给药情况:1. 抗心绞痛治疗,患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服,每6小时1次。
2. 抗血小板治疗,患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服,每天1次。
七、护理措施及宣教:1. 心绞痛护理,患者入院后,进行心绞痛护理宣教,告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教,对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教,告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况:患者情绪稳定,与家属交流融洽,家属配合护理工作,对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
值班护士,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
医师,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录,如有不适或异常情况,请及时报告医护人员。
一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名,XXX 年龄,XX岁性别,女住院号,XXXXX 床号,XXX。
入院日期,XXXX年XX月XX日出院日期,XXXX年XX月XX 日科别,XX科。
主治医生,XXX 责任护士,XXX。
病情摘要,患者入院时主要表现为XX症状,经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好,无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡,无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常,大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅,患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药,伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足,无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定,与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好,无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好,无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注,患者病情稳定,生命体征正常,无不适感。
患者配合治疗,饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理,及时观察患者病情变化,与医生及时沟通,保障患者安全。
责任护士签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录,如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单记录内容模板

护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名:小张1.2 性别:女1.3 年龄:30岁1.4 职业:护士1.5 科室:内科1.6 床号:101二、入院信息2.1 入院时间:XXXX年X月X日2.2 入院原因:高血压病2.3 入院诊断:高血压病2.4 入院体征:血压140/90mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分,体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压:130/80mmHg,心率75次/分,呼吸18次/分,体温36.5°C(2)观察病人精神状态:精神可,情绪稳定(3)观察病人皮肤状况:皮肤弹性良好,无黄疸(4)观察病人排便情况:大便正常,无便秘(5)观察病人尿量:每日2000ml以上(6)给予病人营养指导,建议低盐饮食,每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压:140/90mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分,体温37.6°C(2)观察病人精神状态:精神可,情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况:皮肤弹性稍差,出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况:大便正常,无便秘(5)观察病人尿量:每日2000ml以上(6)给予病人营养指导,提醒病人按时服药,如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日,病人出现头痛症状,血压升高至150/95mmHg,心率85次/分,呼吸22次/分,体温38°C。
经医生诊治后,病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日,病人出现胸闷症状,血压升高至160/100mmHg,心率90次/分,呼吸25次/分,体温39°C。
经医生诊治后,病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日,病人出现咳嗽症状,血压升高至170/105mmHg,心率95次/分,呼吸28次/分,体温40°C。
经医生诊治后,病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间:XXXX年X月X日5.2 出院诊断:高血压病5.3 出院医嘱:继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
护理记录单书写范文

护理记录单书写范文
患者姓名:张三性别:男年龄:60岁入院时间:2021年1月1日
护理记录日期:2021年1月2日
时间项目护理内容护理措施护理效果护
士签名
08:00 体温患者体温38.2℃用电子体温计测量
体温降低至37.5℃张护士
08:30 血压患者血压为140/90mmHg 用电子血压计测
量血压降至120/80mmHg 张护士
09:00 心率患者心率88次/分手动测量心率
稳定在80次/分张护士
09:30 呼吸患者呼吸20次/分观察患者呼吸情况
呼吸平稳张护士
10:00 饮食患者进食半碗稀饭监测患者吞咽功能
顺利进食张护士
10:30 安全患者从床上摔下观察患者有无明显症状
无异常发现张护士
备注:患者病情稳定,生命体征平稳。
注意防止患者摔倒,及时处理患者吞咽困难的问题。
一般护理记录单范文

一般护理记录单范文
护理记录单。
患者姓名,XXX 年龄,XX岁床号,XXX 科别,XXX。
护理日期,XXXX年XX月XX日。
一、生命体征观察:
1. 体温,XX℃脉搏,XX次/分呼吸,XX次/分血压,XX/XXmmHg。
2. 意识状态,清醒/嗜睡/昏迷瞳孔,等大/不等大瞳孔对光反射,灵敏/迟钝。
3. 其他,XXXX。
二、一般情况:
1. 饮食,正常饮食/流质饮食/禁食饮食量,XXXX 饮食习惯,XXXX。
2. 排泄,大便/小便情况,正常/异常其他,XXXX。
3. 体位,自主/卧床/半卧/坐位活动,自主/卧床活动/辅助活动。
4. 皮肤,完整/有损伤情况,XXXX。
5. 其他,XXXX。
三、护理措施:
1. 个人卫生,口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况,XXXX。
2. 护理用品,XXXX 使用情况,XXXX。
3. 导管护理,留置导管/拔管情况,XXXX。
4. 伤口护理,伤口清洁/更换敷料情况,XXXX。
5. 其他,XXXX。
四、特殊护理观察:
1. 疼痛观察,疼痛部位,XXXX 疼痛程度,XXXX 缓解措施,XXXX。
2. 情绪观察,情绪状态,XXXX 情绪表现,XXXX。
3. 其他,XXXX。
五、交班记录:
1. 交接事项,XXXX。
2. 注意事项,XXXX。
3. 其他,XXXX。
六、护理记录员,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
(以上内容属实,如有不实,由记录员承担责任)。
一般护理记录单-皮破裂

南京市江宁区中医院一般护理记录单姓名:杨其军科别:男病区:ICU 床号:6 住院号: 117849 日期时间病情2015-05-03 18:001P: 体液不足1I(1):建立静脉通道:建立两条以上静脉输液通道,大量快速补液,穿刺困难和失血多者尽量建立中心静脉穿刺插管。
1I(2):合理补液:对失血性休克者,补充机体有效容量,血容量。
但是心衰和肺水肿者限制入量。
1I(3):准确记录出入量:输液时,尤其是抢救过程中,应由专人准确记录输入液体的种类,时间,数量,速度等,记录24小时出入量作为后续治疗的依据。
1I(4):动态监测尿量和尿比重:留置尿管者,测定每小时的尿量和尿比重。
可反应肾灌流情况,若尿量>30ml/H,提示休克好转,尿比重则帮助鉴别少尿是因为血容量不足还是肾衰竭。
1O: 患者体液补充充足,不发生休克。
2015-05-03 18:002P: 气体交换受损2I(1):取休克体位:仰卧中凹位,头躯体太高20-30度,下肢提高15-20度,增加回心血量,改善内脏器官的供血。
2I(2):用药的护理:浓度和速度——血管活性物质有低浓度,低速度开始,在合理调节,心电监护保持血压平稳。
监测:药物浓度和滴速,防止血压变化过大致不良后果。
严防药物渗漏和药物的停止使用——血压平稳后,逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤销。
2I(3):维持有效地气体交换:A改善缺氧情况,经鼻导管给氧,氧气浓度在40-50%,流量在6-8L|min,提高血氧浓度。
严重呼吸困难者,器官插管或者器官切开,早使用呼吸机辅助呼吸。
B 监测呼吸功能:呼吸频率,节律,深浅度,面唇颜色变化,动态的动脉血气,了解缺氧程度和呼吸功能。
C避免误吸,窒息;昏迷病人,头偏向一侧或植入通气管,防止舌后缀,气道分泌物误吸致窒息。
且气道分泌物及时清除。
D 维持呼吸道通畅:清醒病人鼓励有效咳嗽,排痰。
气管插管者或者气管切开者则及时吸痰,吸痰次数不超过4次,每次吸痰时间不超过15S。
一般护理记录单Ⅱ

一般护理记录单Ⅱ首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
新入院及入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点,应在本班次内完成记录,白班、夜班均用蓝黑墨水记录。
首次护理记录的内容包括:1、入院时间、入院方式、诊断;、主诉不适症状;3、生命体征;4、护理查体获得的阳性体征;5、生活理情况(包括异常情况或残疾);6、护理级别;、医嘱饮食要求;8、治疗、护理措施实施情况及效果;9、重要的告知项目、效果。
不规范案例453以“冠心病、高压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”为诊断入院。
右手有一静脉通路,静滴5%GS5l、硝普钠3g,3g,入病房时液体剩余l。
口唇发绀,双下肢轻度指压痕。
诉“喘,呼吸费力,不能平卧。
”T36℃,P11次分,R3次分,B11Hg。
心电监护示:窦律,心率11次分。
采标本急检肾功、离子。
Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L,取半卧位,硝普钠调至5g。
行心电图检查,指导卧床休息,应在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。
存在问题:未记录入院时间;未记录入院方式;内容层次不清,混乱。
首次护理记录规范样例1453于5:1平车推入病房,诊断为“冠心病、高压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”。
右手背有一静脉留置针为急诊带入,处于急诊带入静滴5%GS5l、硝普钠3g,3g输液中,液体余l。
诉“喘,呼吸费力,不能平卧。
”T36℃,P11次分,R3次分,B11Hg。
口唇发绀,双下肢轻度指压痕。
Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L,取半卧位,心电监护示窦律,心率11次分。
硝普钠调至5g。
行心电图检查,采标本急检肾功、离子。
告知卧床休息,在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例159于8:4扶入病房,诊断为“胃溃疡”。
既往胃溃疡病史5年。
诉胃部烧灼感,伴恶心。
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一般护理记录单书写样本
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。
但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。
1 护理记录书写的意义
护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。
护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。
2 护理记录书写的内容
2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
(2)入院诊断,收集资料时间。
(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。
以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。
2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。
P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。
护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。
(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。
(4)强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导
出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项
(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。
(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。
(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。
(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。
(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。
(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。
5 护理记录存在的问题及对策
5.1 问题
5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。
而目前护理记录无全国统一标准,未确定护理频率,多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
5.1.2 护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。
如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
5.1.3 护理记录不全部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照有关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。
如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。
5.1.4 护理记录连续性差我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。
要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。
而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。
5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。
5.2 对策
5.2.1 增强护理人员法律意识,提高护理质量
2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后,对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求,迫切需要提高护士各方面的素质,应鼓励护士参加各种形式的学习,提高自己的水平,要求护士在书写护理记录时一定要实事求是,加强护士的法律知识学习,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的观念。
5.2.2 规范管理,切实做好护理记录相对固定管床护士,使每个患者都有自己固定的管床护士,管床护士负责书写阶段性日常护理记录,值班护士负责书写临时性护理记录。
5.2.3 合理安排班次保证管床护士与自己所管患者连续接触,以全面系统地收集患者的资料,总结性地记录护理记录。
5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录,充分体现因人施护、因需施护的护理记录。
5.2.5 加强业务学习,提高护士自身素质长期以来,护理队伍层次高低不一,知识结构不合理,大多数以中专水平为主,知识面较窄,沟通交流障碍,以至于不能满足患者及家属的健康需求,所以,护士进行继续再教育的学习尤为重要,除了有丰富的专业基础知识外,还必须掌握相关的人文学科知识,提高自身素质,为患者提供高质量的护理。
5.2.6 加强护理记录书写的质控质控人员要不定期检查,以保证护理记录的书写质量。
总之,护理记录是整体护理工作的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,必须认真记录。
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