患者护理评估记录单
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。
无过敏史。
三、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。
2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
血压140/90mmHg。
5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 心电图：窦性心律，心电图正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。
5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。
五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。
2. 高血压病。
3. 2型糖尿病。
六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。
2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。
3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。
4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。
5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。
6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。
7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。
护理评估记录单
护理评估记录单护理评估记录单是医疗机构中用于记录患者护理评估信息的重要文件。
它是医护人员进行全面评估患者病情和需求的工具，有助于制定个性化的护理计划，提供高质量的医疗护理服务。
下面将详细介绍护理评估记录单的标准格式和内容要求。
一、护理评估记录单的标准格式护理评估记录单通常采用表格形式，分为多个部分，便于医护人员填写和查阅。
标准格式如下：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
2. 生命体征评估：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并可根据需要添加其他相关指标。
3. 病情评估：综合评估患者的病情，包括意识状态、疼痛程度、呼吸困难、排尿情况、消化系统功能等。
4. 体格检查：记录患者的身高、体重、皮肤状况、心肺听诊、腹部触诊等体格检查项目。
5. 护理需求评估：评估患者的护理需求，包括营养需求、活动能力、个人卫生、心理支持等。
6. 护理诊断：根据患者的评估结果，确定护理诊断，明确护理目标和护理措施。
7. 护理计划：制定个性化的护理计划，包括目标、措施和预期效果。
8. 护理措施记录：记录实施护理措施的时间、方法、效果等信息。
9. 药物治疗记录：记录患者的药物治疗情况，包括用药名称、剂量、途径和疗效评估等。
10. 护理评估总结：对护理效果进行总结和评价，包括患者病情变化、护理措施的有效性等。
二、护理评估记录单的内容要求1. 准确性：填写护理评估记录单时，医护人员应准确记录患者的相关信息，包括生命体征、病情评估、体格检查等。
数据应真实可靠，避免主观臆断。
2. 完整性：护理评估记录单应包含全面的评估内容，涵盖患者的生理、心理和社会方面的需求。
医护人员应细致入微地评估患者各项指标，确保信息的完整性。
3. 时效性：护理评估记录单应及时填写，确保及时反映患者的最新情况。
医护人员应在评估完成后尽快填写记录单，避免遗漏重要信息。
4. 一致性：护理评估记录单应与其他医疗文件保持一致，遵循统一的标准和术语。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456 入院日期：2022年1月1日二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、乏力、食欲减退、体重下降。
三、既往史：1. 高血压病史：患者有20年的高血压病史，平时控制较好。
2. 冠心病史：患者有10年的冠心病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 糖尿病史：患者有15年的糖尿病史，控制较好。
4. 脑梗死史：患者有5年前一次脑梗死史，有轻度偏瘫。
5. 高血脂病史：患者有10年的高血脂病史，平时控制较好。
四、体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，神志正常，表情痛苦，体位乏力。
2. 皮肤：皮肤干燥，颜色正常，无明显皮疹、瘀斑、黄疸等。
3. 头颈部：头颅无外伤，颅骨正常，颈部无压痛、肿物。
4. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，心音清晰，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无明显肿大。
五、护理评估：1. 疼痛评估：患者自述头痛程度为6/10，疼痛部位为额部和颞部，疼痛性质为胀痛，疼痛影响患者的进食和睡眠。
2. 意识评估：患者神志清楚，意识状态良好。
3. 营养评估：患者进食量减少，食欲不振，体重下降，出现营养不良风险。
4. 活动能力评估：患者乏力，行动不便，需要协助扶持，存在跌倒风险。
5. 皮肤评估：患者皮肤干燥，需进行皮肤保湿护理，预防皮肤损伤。
6. 排泄评估：患者排尿正常，每日次数4-5次，无尿急、尿痛等不适症状。
排便正常，每日1次，无便秘或腹泻。
7. 情绪评估：患者情绪低落，情绪波动较大，需进行心理疏导和支持。
六、诊断：1. 高血压病2. 冠心病3. 糖尿病4. 脑梗死后遗症5. 高血脂病七、护理计划：1. 疼痛管理：根据患者疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，并观察疗效。
同时提供舒适的环境和心理支持，减轻患者的痛苦感。
2. 营养支持：制定个性化的饮食方案，增加营养摄入量，提供高蛋白、高热量的食物，必要时考虑给予营养补充剂。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
护理评估记录单
护理评估记录单一、背景介绍护理评估记录单是医疗机构中用于记录患者护理评估结果的重要文档。
通过对患者的身体状况、生理指标、心理状态和生活习惯等方面进行全面评估，可以帮助护理人员了解患者的健康状况，制定个性化的护理计划，提供适当的护理措施，确保患者获得最佳的医疗护理。
二、评估内容1. 患者基本信息在护理评估记录单的开头，需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
这些信息有助于确保评估结果与具体患者相对应。
2. 生理指标护理评估记录单中需要包括患者的生理指标，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
这些指标可以反映患者的生理状况，有助于护理人员及时发现异常情况并采取相应的护理措施。
3. 疼痛评估疼痛评估是护理评估记录单中的重要内容之一。
通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛性质等方面的问题，护理人员可以了解患者的疼痛情况，进而制定相应的疼痛管理计划。
4. 生活习惯在护理评估记录单中，需要对患者的生活习惯进行评估，如饮食习惯、睡眠习惯、排便习惯等。
这些信息有助于护理人员了解患者的日常生活情况，为患者提供个性化的护理服务。
5. 心理评估护理评估记录单中需要包括患者的心理评估结果。
通过询问患者的情绪状态、焦虑程度、抑郁情况等，护理人员可以了解患者的心理状况，为其提供相应的心理支持和护理干预。
6. 安全评估安全评估是护理评估记录单中的重要内容之一。
通过评估患者的跌倒风险、压疮风险、药物过敏风险等，护理人员可以采取相应的安全措施，保障患者的安全。
7. 护理诊断在护理评估记录单中，需要根据评估结果提出相应的护理诊断。
护理诊断是根据患者的评估结果和护理经验，对患者的护理问题进行分析和判断，为患者制定个性化的护理计划提供依据。
8. 护理计划护理评估记录单中的护理计划是根据护理诊断制定的。
护理计划包括目标、措施和评估，用于指导护理人员在日常工作中为患者提供相应的护理服务。
三、填写要求1. 护理评估记录单应由专业的护理人员填写，并在填写时务必仔细、准确地记录患者的相关信息。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。
通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。
1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。
二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。
2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。
2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。
三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。
3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。
3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。
四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。
4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。
4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。
五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。
5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。
5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。
结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别(病区) 床号住院号一、一般资料
家庭社会情况:职业文化程度婚姻状况:未婚? 已婚? 离婚?
联系人及电话入院日期年月日时
入院方式:步行? 轮椅? 平车? 其他入院诊断二、护理评估
神志:清醒? 嗜睡? 意识模糊? 昏睡? 浅昏迷? 深昏迷? 痴呆? 语言能力:正常? 沟通障碍? 失语?
视力:正常? 异常?:
听力:正常? 异常?:
口腔黏膜:完整? 破损? 其他
义齿:无? 有? 其他
皮肤:完整? 不完整?
排泄情况:小便:正常?失禁?尿频?血尿?蛋白尿?尿潴留?保留尿管?人工瘘管?其
他
大便:正常? 失禁? 腹泻? 便秘? 便血? 肠造瘘? 其他
情绪状态:稳定? 焦虑? 紧张? 恐惧? 其他自理能力:完全自理? 部分依赖?
完全依赖? (见跌倒坠床风险评估单) 生活习惯:吸烟:否? 是? 饮酒:否? 是?
饮食习惯:咸? 甜? 辛辣? 油腻? 清淡? 其他忌食睡眠:正常? 多梦? 易醒? 每日睡眠小时;药物辅助睡眠:无? 有? 既往史:高血压? 心脏病? 糖尿病? 脑血管病? 手术史? 精神病? 其他过敏史:无? 有?:药物食物其他三、入院宣教: 宣教:床位医生? 责任护士? 病房环境? 病房制度? 探视规定及时间? 饮食指导?
心理疏导? 科主任? 护士长? 病区设施使用方法?
其他:
护士签名:。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
护理评估记录单
护理评估记录单引言概述：护理评估记录单是医疗机构中非常重要的一种文件，用于记录患者的身体状况、生活习惯、疾病史等信息。
它是医护人员进行护理计划制定和实施的重要依据，也是评估患者病情变化的重要参考。
本文将详细介绍护理评估记录单的五个部分，包括患者信息、生理状况、心理状况、社会环境和护理计划。
一、患者信息：1.1 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息，用于确保患者身份的准确性和唯一性。
1.2 联系信息：记录患者的联系方式，包括家庭地址、电话号码等，方便医护人员与患者及其家属进行有效的沟通和联系。
1.3 紧急联系人：填写患者的紧急联系人姓名、电话号码等信息，以便在紧急情况下与其取得联系，及时采取相应措施。
二、生理状况：2.1 体征观察：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据，以便及时发现异常情况并采取相应的护理措施。
2.2 疼痛评估：评估患者的疼痛程度和性质，包括疼痛的部位、程度、频率等，以便制定相应的疼痛缓解计划。
2.3 睡眠评估：记录患者的睡眠质量和睡眠障碍情况，包括入睡困难、多梦、睡眠时间等，以便制定合理的睡眠护理措施。
三、心理状况：3.1 情绪评估：评估患者的情绪状态，包括焦虑、抑郁、激动等，以便及时发现和处理患者的心理问题。
3.2 认知评估：评估患者的认知能力和记忆力，包括对时间、地点、人物的认知和记忆能力等，以便制定个性化的护理计划。
3.3 心理支持：记录患者的心理支持需求，包括家属的陪伴、心理咨询的需求等，以便提供相应的心理支持和帮助。
四、社会环境：4.1 家庭状况：记录患者的家庭成员、家庭经济状况、家庭住房条件等信息，以便了解患者的社会支持系统和家庭环境对患者康复的影响。
4.2 就业情况：记录患者的就业状况、工作性质和工作环境等信息，以便了解患者的工作压力和工作对健康的影响。
4.3 社会支持：评估患者的社会支持网络，包括亲友关系、社区支持等，以便提供相应的社会支持和帮助。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 职业：退休工人5. 住址：XX市XX区XX街道XX号6. 入院日期：2022年1月1日7. 住院号：20220101二、主诉患者主诉右侧胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰1周。
三、既往病史1. 高血压：10年，定期服用降压药物。
2. 冠心病：5年，曾行冠状动脉支架置入术。
3. 糖尿病：2年，口服降糖药物控制。
4. 慢性阻塞性肺疾病：10年，长期吸氧治疗。
5. 脑梗塞：3年，遗留轻度偏瘫。
6. 肾功能不全：1年，定期透析治疗。
7. 高脂血症：5年，定期服用降脂药物。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，呼吸急促。
2. 皮肤：湿疹病灶，无明显异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音减低，可闻及干湿啰音，呼吸困难。
4. 心脏：心率100次/分，心律齐，心音强度正常，无明显杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：生理反射存在，肢体力量正常，无明显感觉异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。
3. 胸部X线片：右肺下叶感染性病变，心脏形态正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaO2 70 mmHg，PaCO2 45 mmHg。
六、诊断1. 右侧肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重3. 冠心病稳定期七、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。
2. 维持氧疗：根据动脉血气分析结果，调整吸氧浓度，保持PaO2在90 mmHg 以上。
3. 给予抗生素治疗：根据病原学检查结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
4. 咳嗽、咳痰护理：鼓励患者进行有效咳嗽和气道清洁，定期协助患者进行体位引流。
护理评估记录单
护理评估记录单护理评估记录单是医疗机构中用于记录患者护理评估结果的重要工具。
它是一份标准化的文档，用于收集和记录患者的生理、心理和社会情况，以便护理人员能够全面评估患者的健康状况，并制定个性化的护理计划。
以下是一份护理评估记录单的标准格式，以便护理人员能够准确、详细地记录患者的评估信息：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 生理评估：- 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
- 疼痛评估：使用合适的疼痛评估工具，记录患者的疼痛程度和特点。
- 皮肤评估：检查患者的皮肤完整性、颜色、温度、湿度等情况，并记录任何异常发现。
- 呼吸评估：观察患者的呼吸频率、深度、节律和呼吸音，并记录任何异常情况。
- 心脏评估：检查患者的心率、心律、心音和心脏杂音，并记录任何异常发现。
- 消化评估：记录患者的饮食摄入情况、排便情况和腹部触诊结果等。
- 排尿评估：记录患者的尿量、颜色、气味和尿路疼痛情况等。
3. 心理评估：- 意识状态评估：记录患者的意识状态，包括清醒度、反应能力和定向力等。
- 精神评估：观察患者的精神状态、情绪表达和行为反应，并记录任何异常情况。
- 睡眠评估：记录患者的睡眠质量、睡眠时间和睡眠障碍等情况。
4. 社会评估：- 家庭状况：了解患者的家庭背景、家庭支持和家庭功能状况等。
- 经济状况：记录患者的经济来源、职业状况和社会保障情况等。
- 社交状况：了解患者的社交网络、社交活动和社交支持等情况。
5. 护理诊断：- 根据护理评估结果，制定相应的护理诊断，如疼痛、缺乏活动、营养不良等。
6. 护理计划：- 根据护理诊断，制定个性化的护理计划，包括目标、措施和评估标准等。
7. 其他评估：- 根据具体情况，可以在护理评估记录单中添加其他需要评估的内容，如糖尿病评估、跌倒风险评估等。
以上是一份护理评估记录单的标准格式，用于收集和记录患者的护理评估信息。
护理评估记录单
护理评估记录单标题：护理评估记录单引言概述：护理评估记录单是医疗机构中非常重要的一种文书，用于记录患者在入院后的各项护理评估情况。
通过护理评估记录单，医护人员可以全面了解患者的病情和护理需求，为患者提供个性化的护理服务。
本文将详细介绍护理评估记录单的作用和内容。
一、护理评估记录单的作用1.1 评估患者的健康状况：护理评估记录单可以帮助医护人员全面评估患者的健康状况，包括生理、心理和社会方面的情况。
1.2 制定个性化护理计划：根据护理评估记录单中的信息，医护人员可以为患者制定个性化的护理计划，确保患者得到最合适的护理。
1.3 监测护理效果：通过护理评估记录单的记录，医护人员可以及时监测患者的病情变化和护理效果，及时调整护理措施。
二、护理评估记录单的内容2.1 个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2.2 生理指标：记录患者的生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压等生理指标。
2.3 病情评估：详细描述患者的病情表现、病史、诊断结果等信息。
三、护理评估记录单的填写要求3.1 准确性：填写护理评估记录单时，医护人员必须准确记录患者的各项信息，避免错误和遗漏。
3.2 完整性：护理评估记录单应该包括患者的所有重要信息，确保医护人员对患者的全面了解。
3.3 及时性：护理评估记录单应该及时填写，随时更新患者的最新情况，以便医护人员及时调整护理计划。
四、护理评估记录单的保密性4.1 保护患者隐私：护理评估记录单中包含患者的个人信息和病情资料，医护人员必须严格保护患者的隐私。
4.2 遵守法律法规：医护人员在填写和使用护理评估记录单时，必须遵守相关法律法规，确保患者信息的保密性。
4.3 定期销毁：护理评估记录单应该在使用后及时销毁，避免泄露患者的个人信息。
五、护理评估记录单的管理和使用5.1 存档管理：护理评估记录单应该按照规定的程序进行存档管理，确保信息的完整性和安全性。
5.2 定期审核：医疗机构应该定期对护理评估记录单进行审核，确保记录的准确性和及时性。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单评估日期：2021年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2021年10月14日主诉：患者主诉右侧腹痛、呕吐2天，伴有发热。
现病史：患者于2天前出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有呕吐。
患者未进行自我治疗，症状未缓解，于今日入院就诊。
患者无其他明显不适。
既往史：1. 高血压：患者患有10年高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定。
2. 冠心病：患者曾于5年前行冠状动脉搭桥术，目前无心绞痛发作。
3. 糖尿病：患者患有15年糖尿病病史，长期口服降糖药物控制血糖稳定。
4. 高血脂：患者患有5年高血脂病史，长期口服降脂药物控制血脂稳定。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无其他明显遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色苍白，无明显疼痛表情。
生命体征：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无黄疸、皮疹或其他异常。
头颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块。
四肢：双下肢无水肿，脉搏触及良好。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
2. C-反应蛋白：正常范围≤10 mg/L，本次检测结果为25 mg/L。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常范围0-40 U/L，本次检测结果为38 U/L；谷草转氨酶（AST）正常范围0-35 U/L，本次检测结果为32 U/L。
4. 肾功能：血尿素氮（BUN）正常范围2.5-7.1 mmol/L，本次检测结果为5.3 mmol/L；血肌酐正常范围53-115 μmol/L，本次检测结果为68 μmol/L。
5. 血糖：空腹血糖正常范围3.9-6.1 mmol/L，本次检测结果为5.8 mmol/L。
护理评估记录单【范本模板】
患者入院介绍及护理评估记录单评估时间：科室床号姓名性别年龄住院号入院时间年月日主诉入院诊断入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他紧急联系人：姓名关系电话过敏史：□无□有心理状况□焦虑□恐惧□其他皮肤/粘膜情况:□完整□水肿□发绀□皮疹□出血点□压疮（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV)□其他水肿性质：□凹陷性□非凹陷性□其他: 食欲：□正常□下降□亢进饮食：□普食□半流□流质□禁食□治疗饮食(□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）睡眠:□正常□入睡困难□易醒□失眠辅助药物□无□有药物名称：意识:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷GCS分瞳孔：左侧mm 光反射：□存在□消失右侧mm光反射:□存在□消失小便：□正常□失禁□尿频□保留尿管□其他大便:□正常□腹泻□便秘□其他生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□入厕 ) □不能自理语言表达：□清楚□含糊□失语管路:□无□有造口：□无□有生活习惯：吸烟:□无□有支/天；嗜酒:□无□有两/天药物依赖/吸毒：□无□有既往病史：家族史:手术史:□无□有生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重： Kg危险因素评估:压疮评估：□院外压疮（I级□一处□两处以上 II级□一处□两处以上 III级□一处□两处以上 IV级□一处□两处以上患者来自□家中□他院□养老院□其他 )目前压疮风险评估: 分跌倒/坠床风险评估：分导管风险评估：分疼痛：□无□有得分分（评估方式：□数字评分□面部表情□主诉疼痛程度）肌力评估：□正常□异常：左上肢级左下肢级右上肢级右下肢级入院宣教内容:□护士站□医生工作站□洗漱间□厕所□开水间□床档使用□呼叫器□床头灯□物品橱□作息制度□安全通道□陪探视制度□房间物品摆放□财产安全□饮食指导□防跌倒□防坠床□防烫伤□禁止使用电器责任护士主管医生护士长您住院期间请保管好自己的贵重物品，不能擅自离院，如执意或擅自离院,出现问题后果自负!患者/家属宣教护士签名护士长签名。
护理评估记录单
护理评估记录单护理评估记录单是一种用于记录患者护理评估结果的标准化文档。
该记录单的主要目的是为了提供一个全面、准确的患者护理评估结果，以便护士和其他医疗保健专业人员能够共享和参考。
护理评估记录单通常包括以下几个部份：1. 患者信息：记录患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、住院号等。
2. 评估日期和时间：记录护理评估的具体日期和时间，以便跟踪患者的病情变化和护理效果。
3. 生命体征：记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
这些数据可以反映患者的生理状态和病情变化。
4. 疼痛评估：记录患者的疼痛程度和特点。
可以使用疼痛评分工具，如视觉摹拟评分法（VAS）或者面部表情评分法（FPS）来评估患者的疼痛程度。
5. 意识状态：记录患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等。
可以使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）来评估患者的意识状态。
6. 精神状态：记录患者的精神状态，如焦虑、抑郁、烦躁等。
可以使用护士评估计表（NRS）或者护士评估问卷（NAS）来评估患者的精神状态。
7. 皮肤评估：记录患者的皮肤状况，如完整性、湿度、红肿、破溃等。
可以使用皮肤完整性评估工具（SCT）或者皮肤评估计表（SAS）来评估患者的皮肤状况。
8. 营养评估：记录患者的营养状况，包括体重、身高、BMI指数等。
可以使用营养评估工具（NRS）或者营养评估问卷（NAS）来评估患者的营养状况。
9. 活动能力评估：记录患者的活动能力，包括自理能力、行走能力、转移能力等。
可以使用活动能力评估工具（ADL）或者活动能力评估问卷（ADQ）来评估患者的活动能力。
10. 疾病评估：记录患者的疾病状况，包括诊断、病程、并发症等。
可以使用疾病评估工具（DAS）或者疾病评估问卷（DAQ）来评估患者的疾病状况。
11. 护理诊断：根据护理评估结果，提出相应的护理诊断。
护理诊断应具体、明确，以便指导后续的护理干预。
12. 护理计划：根据护理诊断，制定相应的护理计划。
护理计划应包括目标、措施和评估标准，以便评估护理干预的效果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
敏
史
□否认
□有
□青霉素□头孢类
□其他
既
往
史
□否认
□糖尿病□高血压
□脑梗塞□冠心病
□其他
饮酒
吸烟
□无
□无
□有
□有
宗教
信仰
□无
□有
专科
护理
评估
***医院患者护理评估记录单
姓名性别年龄民族入院（转入）日期201年月日
床号住院号入院诊断
科室病区评价时间评价护士
入院
方式
□门诊
□急诊□转入□步行□搀扶□轮椅□平车
意识
□清醒
□嗜睡□意识模糊□谵妄
□昏睡□昏迷
语言
功能
□正常
□欠流利□言语不能自理评估Bar Nhomakorabeahel指数
评分
□无需依赖□轻度依赖
□中度依赖□重度依赖
皮肤
情况
□正常
□苍白□潮红□黄染
□脱水□水肿□瘙痒
□皮疹□伤口□破溃
压疮
评估
□正常
□轻危（15—16分）分
□中危（13—14分）分
□高危（≤12分）分
导管
评估
□无
□中心静脉留置导管□T管□尿管□气管插管□胃管
□脑室引流管□腹腔引流管
□胸腔闭式引流管□PICC
□其他
跌倒
评估
□低危
□高危
评分分
排尿
情况
□正常
□尿潴留□尿失禁
□尿管□其他
排便
情况
□正常
□便秘□腹泻□失禁
□其他
疼痛
评分
□0分
□轻度（1-3分）
□中度（4-6分）
□重度（7-10分）
睡眠
情况
□正常
□入睡困难□服用镇静
□易醒□失眠
其他：
营养
状况
□良好
□一般□差
食欲
□正常
□增加□减退
□不思饮食
四肢
肌力
□正常
□异常
心理
状态
□稳定
□紧张□焦虑□恐惧
□烦躁□其他：