外科 护理评估记录单

XX市人民医院 入院护理评估记录单
病区：
姓名：
性别： 年龄： 床号：
住院号：
一、一般资料：
入院日期时间： 年 月 日 时 分 入院诊断：
职业： 文化程度： 婚姻状况：□未婚 □巳婚 □离婚 联系电话：
入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他
入院带入物品：□无 □有（□输液□吸氧□胃管□尿管□气管插管□PICC□其他 ）
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二、护理评估
生命体征：T
℃P
次/分 R
次/分 BP
mmHg
意识状态:□清醒 □嗜睡 □昏睡 □模糊 □昏迷 □痴呆
疼痛：□无 □有 评分：
部位：
语言能力:□正常 □沟通障碍 □失语
营养状况:□正常 □肥胖 □消瘦 □恶液质
体 位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐位 □侧卧位 □直线平卧 □其他) 饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食：
障碍 自理能力：评分： □完全自理 □部分自理 □完全不能自理
跌倒危险: 评分： □无 □是（□高危患者 □中危患者 □低危患者 ）
生活习惯：吸烟：□无 □有
饮酒：□无 □偶尔 □经常 □每天
睡眠：□正常 □失眠
既 往 史：□高血压 □心脏病 □糖尿病 □脑血管病 □手术史 □精神病 □其他:
过 敏 史：□无 □有（过敏源：□食物，种类：
情绪状态：□稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □绝望 □抑郁 □烦躁 □其他
皮肤粘膜：□完整 □压疮 □烫伤 □外伤 □水肿 □疖肿 □皮疹 压疮评分：
异常皮肤部位：
详细描述：
排 尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他：
排 便：□正常 □便秘 □腹泻（ 次/日）□便血 □造瘘
活动能力：□正常 □活动障碍 四肢活动: □自如 □乏力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □
□药物： □其他） □不明确
三、入院宣教
宣 教：□住院须知 □介绍主管医生、责任护士 □病房环境 □病房制度 □膳食安排
□心理疏导 □留陪人 □其他：
记录日期: 年 月 日 时 分
护士签名: 护长签名: