脑外科一般护理记录单.
专科护理记录单范文
专科护理记录单范文记录日期：______年______月______日记录时间：______：______病人姓名：__________________年龄：______性别：______住院号：_________主要诊断：____________________________________________________________护理记录：1.生命体征记录：时间体温脉搏呼吸血压体重身高_____________________________________________2.病情观察：时间意识状态瞳孔精神状态皮肤情况咳嗽呼吸音腹胀淤血_____________________________________________3.用药情况：时间药品名称剂量频次途径不良反应疗效_____________________________________________4.输液情况：时间输液种类输液量剩余量输液速度输液途径不良反应_____________________________________________5.饮食情况：时间进食量摄入热量饮水量饮食习惯进食困难消化情况_____________________________________________6.活动与卧床情况：时间活动内容活动时长压疮风险评估卧床时长_____________________________________________7.担架/轮椅使用情况：时间使用原因使用时长_____________________________________________8.排泄情况：时间排尿量排便次数排便性状尿潴留情况大便失禁尿失禁_____________________________________________9.护理操作：时间操作内容护理效果插管情况引流情况_____________________________________________10.特殊检查与治疗：时间项目名称检查结果处理情况_____________________________________________备注：________________________________________________________________。
脑外科疾病护理常规
脑外科专科疾病护理常规目录高血压性脑出血护理常规 (3)脑疝的护理 (4)癫痫的护理 (6)颅底骨折 (8)脑干损伤的护理 (9)脑膜瘤的护理 (11)脑血管畸形 (12)外伤性颅内血肿 (14)颅内压增高 (15)脑挫裂损伤 (16)脑干损伤的护理 (17)垂体瘤围手术期护理常规 (18)颅内动脉瘤护理常规 (19)脊髓肿瘤围手术期护理常规 (20)昏迷病人的护理常规 (21)颅内伤口引流管的护理 (22)高血压性脑出血护理常规一、术前护理（一）术前准备1、神志清醒做好心理护理，神志不清者人做好安全护理。
2、术前用药，择期手术病人，为使病人得到充分休息，遵医嘱可于手术前晚上服用镇静药物。
需行抗生素治疗者，遵医嘱可在术前1～3天内投用抗生素。
3、急重症病人，严密观察病情，并认真做好记录。
4、术区皮肤准备择期手术的头皮准备最好在术前3～4天进行，每日清洗一次，在手术前4小时备皮。
急症病人于术前30分钟剃发，清洗术区皮肤。
颅脑手术时，备皮范围是前部到眉毛，两侧至外耳孔前和乳突部后方达第7颈椎棘突平面。
前额部手术应剃眉，后颅凹手术，备皮范围包括后部及肩部。
5、成人手术前6～8小时禁食水，小儿术前3～4小时禁食水。
6、术前留臵导尿。
7、昏迷病人去手术室前，应吸净呼吸道和口腔的分泌物，保持呼吸道通畅。
8、按医嘱在术前30分钟予以麻醉前用药。
（二）迅速配合各种检查（三）尽量减少搬运病人，加强监护病人于手术前若出现脑疝症状者，遵医嘱静点高渗性脱水药物，以降低颅压，吸氧，迅速做手术准备。
二、术后护理（一）病人回病房后，应立即监测血压，脉搏，呼吸，血氧，以后根据病情第30分钟或1～2小时记录一次。
警惕再出血。
（二）体位1、全麻未清醒的病人取仰卧位，头部偏向一侧，以便于呼吸道护理。
清醒病人无休克症状为了降低颅压，可考虑采用头高的斜坡体位。
2、后颅凹手术病人清醒后最好取侧体位元，需要时可取侧俯卧位，面部稍侧向下，有利于口腔分泌引流，防止误吸和窒息，部分病人翻身时防止头部扭曲，或翻身。
外科护理记录单模板范文
外科护理记录单模板范文英文回答：Surgical nursing records play a crucial role in documenting the care provided to patients undergoing surgical procedures. These records serve as a legal document and provide a comprehensive overview of thepatient's condition, the surgical procedure performed, and the postoperative care provided.A typical surgical nursing record template includes sections for preoperative assessment, intraoperative care, and postoperative care. In the preoperative assessment section, the nurse documents the patient's vital signs, allergies, current medications, and any specific instructions given by the surgeon. This information helps to ensure the patient's safety and well-being during the surgical procedure.During the intraoperative care phase, the nurse recordsimportant details such as the patient's position during surgery, the type of anesthesia administered, and any complications or adverse reactions observed. This information is crucial for both the surgical team and the nursing staff to provide optimal care and identify any potential issues that may arise.The postoperative care section of the nursing record is particularly important as it documents the patient's recovery and progress after surgery. The nurse recordsvital signs, pain assessment, wound care, medication administration, and any other relevant information. This section also includes documentation of any complications or adverse events that may occur during the postoperative period.In addition to these specific sections, the surgical nursing record may also include sections for documenting the patient's medical history, surgical consent, and discharge planning. These additional sections help to provide a comprehensive picture of the patient's surgical journey and ensure continuity of care.中文回答：外科护理记录单在记录手术患者的护理过程中起着至关重要的作用。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
临床护理记录单样板
一级护理
4
30
19：35
张燕燕
5
2
9：00
王建松
刘莎
4
30
19：30
禁食水
4
30
19：35
5
4
9：00
王建松
刘莎
4
30
19：30
告病重
4
30
19：35
4
30
19：30
心电监护
4
30
19：35
4
30
19：30
持续低流量吸氧
4
30
19：35
4
30
19：30
留置尿管
4
30
19：35
4
30
19：30
持续腹腔引流
泉州市台商投资区（成功）医院
临床护理记录单
姓名李小一科别脑外科→普外科床号42→01住院号20110659
日期
体温
℃
脉搏
n/min
呼吸n/min
血
压
mmHg
输入液及食物
排出物
病情与措施
时间
名称
量
ml
途径
引流液
名称
量
ml
2011.04.30
09：00
36.5
66
20
88/58
5%葡萄糖
250
静脉
面部损伤、腹部损伤急诊入院，平
9：00
破伤风抗毒素皮试（＋）
4
30
9：25
4
30
9：25
破伤风抗毒素脱敏注射
王建松
4
30
9：30
陈育玲
4
颅脑外科危重患者护理记录单设计及应用
颅脑外科危重患者护理记录单设计及应用作者：潘文妍来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第10期【摘要】目的：设计专科化护理记录单，以减少护士护理记录书写量，连续、动态、客观反映患者病情变化，提高临床护理工作质量。
方法：根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单，并与原有护理记录单比较。
结果：两种护理记录单在单位时间记录信息量、护理文件书写质量上的差异均有统计学意义（P【关键词】颅脑外科危重患者；护理记录；表格和记录管理【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0149—01做好监测与护理记录是危重患者护理工作的重要内容之一。
护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是医疗事故、纠纷处理中重要的法律依据[1]。
为规范化护理行为，规避护理风险，提供高质量护理，我院神经外科重症监护室在综合了以往各类护理记录单优点的基础上，设计制作了操作性强、更实用的专科危重病人护理记录单，应用于临床并取得满意效果。
1记录单的组成记录单用A4纸正反两面记录，横向排版，六个部分内容组成。
正面眉栏部分在原有的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、住院日期、住院时间等项目的基础上，增加了患者手术名称及时间，患者留置各种管道开始时间、24h出入量总结等内容。
正面为：生命体征、意识、瞳孔、基础护理（翻身、叩背、吸痰、口腔护理、深静脉管道护理、气管切开护理、擦浴、会阴护理）落实情况、专科情况评估（GCS评分、肌力评分、输液、大小便、引流液之性状、出入量、机械通气、护理计划、护理安全教育、病情变化及护理经过情况的记录等内容；反面为：口服药物、饮食总类，各种物理治疗评估，专科护理诊断，疼痛、GCS评分、RSS评分、医嘱查对等内容。
2 记录单的书写方法2.1 生命体征、神志、瞳孔的记录生命体征、意识和瞳孔每小时记录1次，有病情变化时随时记录，只记录具体的时间和测量值，填入对应的数字及符号，如：意识“√”表示清醒，瞳孔“+”表示灵敏。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
神经外科护理记录模板范文
神经外科护理记录模板范文英文回答：Neurology Nursing Care Plan Template.Assessment.Vital signs: Temperature, pulse, respirations, blood pressure.Neurological assessment: Level of consciousness, Glasgow Coma Scale (GCS), pupillary response, motor strength, sensation, reflexes.History: Patient's symptoms, medical history, medications, allergies.Physical examination: General appearance, skin, head, neck, chest, abdomen, extremities.Laboratory tests: Complete blood count, electrolytes, coagulation studies, urinalysis.Imaging studies: CT scan, MRI, EEG.Diagnosis.Based on the assessment findings, the nurse mayidentify the following nursing diagnoses:Impaired physical mobility related to neurological deficit.Risk for injury related to decreased level of consciousness.Risk for aspiration related to impaired swallowing.Impaired communication related to neurological deficit.Deficient knowledge related to neurologicalcondition.Planning.Goals:The patient will maintain optimal physical mobility.The patient will be safe and free from injury.The patient will not aspirate.The patient will communicate effectively.The patient will have sufficient knowledge abouthis/her neurological condition.Interventions:Impaired physical mobility: Assist with ambulation, positioning, and range of motion exercises.Risk for injury: Monitor for signs of increased intracranial pressure, such as headache, nausea, vomiting, and changes in level of consciousness.Risk for aspiration: Elevate the head of the bed, thicken fluids, and assist with swallowing.Impaired communication: Use alternative methods of communication, such as gestures, writing, or sign language.Deficient knowledge: Provide education about the patient's neurological condition, treatment, and prognosis.Implementation.The nurse implements the planned interventions.Evaluation.The nurse evaluates the patient's response to the interventions and makes any necessary adjustments.中文回答：神经外科护理记录模板。
颅脑外伤病人护理常规
8、遵医嘱有效控制血压
治疗原则：
1、止血
2、脱水、降颅压
3、预防感染
4、对症
饮食原则：
可经口进食者，给软食或普食，多吃水果、蔬菜、肉类、蛋类等，鼻饲者可与营养师协商，给予混合奶、匀浆膳，能全素、各种肉汤菜汤等
安静度：
Ⅰ度
体位：
无其他禁忌者，可抬高床头20-30°
躁动
不合作
同保守治疗期躁动，不合作者的护理
高热
同保守治疗期高热的护理
脑脊液漏
同保守治疗期脑脊液漏的护理
进食与排便
1、评估病人能否主动经口进食及进食质量、数量
2、评估病人有无吞咽困难、进食反呛、恶心、呕吐等
3、评估病人排便形态及排便习惯
4、鼓励病人进食高热量、高蛋白、易消化、富含维生素及纤维素的食物
4、不能坐起活动者鼓励病人尽量于床上进行主动活动、如深呼吸、肢体伸屈活动、肌肉收缩等
5、向病人讲解活动的重要性
6、协助意识障碍及瘫痪病人行瘫痪肢体被动活动、肌肉按关节伸屈，促进血液循环，防止关节强
7、意识障碍及瘫痪病人，每2小时翻身拍背一次，或根据条件使用气垫床、翻身床等预防褥疮
5、不能经口进食者鼻饲流食，保证质和量，必要时与营养师协商，注意适量缓慢给以免引起腹泻
6、必要时遵医嘱行胃肠外营养治疗
7、观察病人排便情况，并指导病人使用便器床上排便
8、排便困难者勿用猛力，可协助病人按摩腹部或开塞露润肠，低压、小量灌肠
9、遵医嘱用缓泻剂
术后第4日-----------出院
颅内压增高
评估病人对姜文措施的反应及降温效果
做好皮肤及口腔护理
神经外科护理记录书写范文
护理记录1：1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。
入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理，普食。
既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。
医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。
6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录2：1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。
护理记录单模板
护理记录单模板
患者姓名：
住院号：
日期：
时间护理措施护理记录护理人员签名早晨
上午
中午
下午
晚上
根据患者的实际情况和医嘱要求，以下为护理记录单模板的详细内
容描述：
1. 患者的基本信息：
在文档的开头部分，记录患者的姓名、住院号和日期，确保记录的
准确性和完整性。
2. 时间列：
在每列之前，写上具体的时间段，包括早晨、上午、中午、下午和
晚上。
这样可以清晰地了解到护理措施的进行时间，并方便后续查看。
3. 护理措施：
在每个时间段下，记录具体的护理措施。
这可以包括但不限于患者的生活护理、身体护理、疾病护理、药物管理等。
护理措施应根据患者的具体情况和医嘱要求进行，并确保操作正确和安全。
4. 护理记录：
在每个时间段的右侧，留白处记录护理过程中的详细信息。
包括患者的体征观察、病情变化、用药情况、饮食摄入、液体排出等，以便提供医疗团队对患者情况的了解。
5. 护理人员签名：
在每个时间段下方，预留签名的空间，供护理人员签名确认护理工作的完成。
这有助于确保责任追溯和护理工作的可追溯性。
通过以上的护理记录单模板，可以简洁清晰地记录患者的护理过程和护理人员的工作情况。
在实际使用中，可以根据具体需求进行调整和修改，以满足不同单位和患者的实际情况。
以上是护理记录单模板的详细内容描述。
希望对你有所帮助！。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文
护理记录单。
患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX 科别，XXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日。
一、生命体征观察：
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。
2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大瞳孔对光反射，灵敏/迟钝。
3. 其他，XXXX。
二、一般情况：
1. 饮食，正常饮食/流质饮食/禁食饮食量，XXXX 饮食习惯，XXXX。
2. 排泄，大便/小便情况，正常/异常其他，XXXX。
3. 体位，自主/卧床/半卧/坐位活动，自主/卧床活动/辅助活动。
4. 皮肤，完整/有损伤情况，XXXX。
5. 其他，XXXX。
三、护理措施：
1. 个人卫生，口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况，XXXX。
2. 护理用品，XXXX 使用情况，XXXX。
3. 导管护理，留置导管/拔管情况，XXXX。
4. 伤口护理，伤口清洁/更换敷料情况，XXXX。
5. 其他，XXXX。
四、特殊护理观察：
1. 疼痛观察，疼痛部位，XXXX 疼痛程度，XXXX 缓解措施，XXXX。
2. 情绪观察，情绪状态，XXXX 情绪表现，XXXX。
3. 其他，XXXX。
五、交班记录：
1. 交接事项，XXXX。
2. 注意事项，XXXX。
3. 其他，XXXX。
六、护理记录员，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
（以上内容属实，如有不实，由记录员承担责任）。
脑外科疾病的护理常规
脑外科疾病的护理常规脑外科疾病护理常规一、脑缺血性疾病护理常规血管病以脑缺血性疾病最多,引起脑血管狭窄和闭塞的原因有:脑动脉硬化、先天性畸形、外伤、炎症、肿瘤、动脉瘤和手术损伤等。
以脑动脉狭窄为例,其临床表现为一过性脑缺血发作、神经功能障碍和脑卒中。
【护理措施】1.术前护理⑴控制血压高血压常加速、加重动脉粥样硬化的发展,造成脑组织供血不足,引起局部脑组织坏死,导致一系列的临床症状。
应保持血压平稳,勿忽高忽低。
指导患者按时服用降压药,保持情绪稳定。
⑵扩张血管及降低血液黏度应用血管扩张剂、低分子右旋糖酐。
但应注意,如血压下降或原有症状加重,应及时停药。
⑶抗凝治疗血小板异常的患者可口服阿司匹林、双嘧达莫等药。
同时注意有无缺血倾向,定期查PT+A。
2.术后护理⑴病情观察术后24小时内要严密观察生命体征的变化和神经功能状态,尤其注意血压的变化。
术后血压应控制在正常或稍偏高,根据血压变化及时调整药物和输液速度,要预防血压过高引起的脑出血或脑水肿。
⑵手术区域的观察保持伤口引流通畅,注意伤口处渗血情况及有无血肿,床旁备气管切开包。
如有血肿压迫呼吸道,应立即拆线清除血肿,必要时行气管切开。
不应给予过多镇痛剂,以免抑制呼吸。
严密监测血氧饱和度,发现异常及时处理。
⑶抗凝治疗和护理为防止术后血栓形成,常于静脉或皮下给予抗凝药物,平稳后改为口服抗凝药物。
应定期抽血检测凝血酶原时间和活动度。
注意观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血点及瘀斑,穿刺部位有无出血,观察尿、便颜色并经常留取标本送检。
观察意识、瞳孔及肢体活动情况,以了解有无脑出血的发生。
备好鱼精蛋白锌,如肝素过量,可立即用药中和肝素。
⑷心理护理术后出现肢体瘫痪、活动障碍或生活不能自理的患者的顾虑多且思想负担重,护理人员应及时了解患者的心理活动,缓解患者的心理负担。
让患者及家属了解肢体锻炼的重要性。
指导患者做肢体活动,取得患者的配合,使疾病早日康复。
【健康指导】⑴遵医嘱按时服用抗凝药,定期复查凝血酶原时间和活动度。
神经外科护理病例
THANKS
谢谢您的观看
02
病例二：颅脑外伤患者的护理
病情概述
患者年龄：45岁
01
性别：男性
02
病史：不详
03
事故原因：车祸
04
症状：意识不清，头部有伤口
，伴有出血和呕吐，一侧肢体
偏瘫
05
诊断：颅脑外伤，脑挫裂伤，
硬膜下血肿
06
护理方案
急救护理
保持呼吸道通畅，吸氧 ，监测生命体征，控制
出血，预防感染
药物治疗
给予抗生素、止血药、 脱水药等药物治疗
肿瘤位置
肿瘤位于左侧额叶，大小约为 3cm×2cm×2cm。
手术方式
患者接受开颅手术，切除肿瘤。
护理方案
术前准备
术前进行心理疏导，缓解患者紧张情绪；进行适 应性训练，如练习床上大小便、翻身等；常规备 皮、术前8小时禁食禁水。
饮食指导
根据患者情况调整饮食结构，保证营养摄入充足 。
术后护理
监测生命体征，观察神志、瞳孔变化；保持引流 管通畅，观察引流液颜色、量；预防并发症，如 肺部感染、压疮等；进行康复训练，如肢体活动 、吞咽功能训练等。
康复过程及效果
康复过程
患者在接受护理后，病情得到有 效控制，发作频率逐渐减少。
效果评估
经过一段时间的护理，患者的生 活质量得到明显提高，发作得到 有效控制，病情稳定。
05
病例五：脑瘤患者的护理
病情概述
患者信息
患者为52岁男性，发现颅内肿瘤， 诊断为胶质瘤。
症状描述
患者表现为头痛、恶心、呕吐等颅内 压增高的症状，以及癫痫、一侧肢体 无力等神经功能缺损症状。
04
05
出院时，患者病情稳定，可 自行行走，生活质量得到提
脑外科病例护理个案汇报
对未来工作的展望
完善护理流程
进一步优化脑外科病例的护理流程，提高护理工作的效率和质量 。
加强培训和教育
加大对护理人员的培训和教育力度，提高护理人员的专业素质和综 合能力。
探索新的护理模式
积极探索和应用新的护理模式和技术，为病人提供更加优质、个性 化的护理服务。
感谢您的观看
THANKS
行。
家属满意度高
03
通过与家属的沟通和交流，家属对护理工作表示满意和认可。
经验教训分享与改进建议
加强病情观察
在护理过程中，应更加密切观察病人病情变化，及时发现并处理 潜在问题。
提高护理技能
护理人员应不断提高自身专业技能和知识水平，以更好地应对各 种复杂病例。
加强团队协作
强化护理团队之间的协作和沟通，确保各项护理措施得到有效执 行。
01
皮肤准备
术前对患者手术区域进行皮肤清 洁和备皮，以降低术后感染的风 险。
02
03
术前用药
根据医嘱给予患者术前用药，如 抗生素、镇静剂等，以预防感染 和减轻患者紧张情绪。
04
04
术后护理措施实施
生命体征监测与记录
严密观察病情变化
术后24小时内，每1-2小时测量 一次体温、脉搏、呼吸、血压， 并做好记录，发现异常及时报告
红肿、破溃。
并发症预防措施落实
肺部感染预防
定期翻身拍背，鼓励患者深呼 吸和有效咳嗽，保持呼吸道通 畅。
深静脉血栓预防
鼓励患者早期下床活动，穿弹 力袜或使用间歇充气加压装置 。
颅内感染预防
严格执行无菌操作，定期更换 敷料和引流管，保持伤口清洁 干燥。
泌尿系统感染预防
保持会阴部清洁，鼓励患者多 饮水，增加尿量以冲洗尿道。
脑外科出院记录
脑外科出院记录患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•住院号：XXX•入院日期：XXX•出院日期：XXX主诉患者因头痛、恶心、呕吐和步态不稳等症状入院。
现病史患者X天前出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还发现自己走路不稳，容易摔倒。
由于症状无缓解，患者前往当地医院就诊。
经过全面的神经系统检查和头颅CT扫描，患者被确诊为脑占位性病变，需转至我院进行进一步治疗。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
体格检查•神经系统检查：患者神志清楚，言语流畅，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无面瘫，双侧上下肢肌力良好，腱反射正常，步态不稳，行走时摇摆。
辅助检查•头颅CT扫描：显示右侧颞叶区占位性病变，边缘模糊，密度不均。
诊断•脑占位性病变，待明确病理诊断。
治疗经过患者于入院后接受了以下治疗： 1. 头颅MRI检查：进一步明确病变范围和性质。
2. 神经外科会诊：与神经外科专家讨论病情和治疗方案。
3. 脑手术：患者接受了右侧颞叶病变的手术切除。
4. 术后护理：患者在术后进入重症监护室，密切观察生命体征和神经功能。
5. 康复治疗：术后患者接受康复科的治疗，包括物理治疗、语言治疗和职业治疗。
出院情况患者经过治疗后，症状明显改善。
头痛、恶心、呕吐症状消失，步态逐渐恢复正常。
神经系统检查显示正常。
患者情绪稳定，自理能力良好。
经医生评估，患者病情稳定，可以安全出院。
出院医嘱1.继续口服抗炎药、抗生素等药物，按时服用。
2.定期复查头颅MRI，以评估病情。
3.定期复诊，根据医生建议进行康复治疗。
4.注意休息，避免剧烈运动，保持良好的生活习惯。
5.注意饮食，避免过度饮酒和食用高盐、高脂肪食物。
6.如出现头痛、恶心、呕吐等异常症状，及时就医。
随访计划患者出院后，将定期进行随访，包括电话随访和门诊复诊。
随访内容主要包括症状改善情况、用药情况、康复治疗效果等。
根据随访情况，及时调整治疗方案，以达到最佳效果。
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措施
1及时解决2报告医生
疼痛
内容
1轻微2剧痛
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4遵医嘱用药
发热
内容
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3一般物理降理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
24小时出入量
入量(ml)
出量(ml)
监护仪监测
心/脉率(次/分)
内容
1正常2散大3缩小
措施
1密切观察2报告医生
皮肤
内容
1正常2压疮
措施
1定时翻身2理疗按摩3及时通知医生
饮食
内容
1禁食2全流3半流4软食5普食6糖尿病饮食7高血压病饮食8鼻饲
措施
1饮食指导2报告医生
排便
内容
1正常2便秘3失禁
措施
1排便指导2按摩3报告医生4灌肠
引流
管
内容
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
呼吸(次/分)
血压(mmHg)
血氧饱和度(SPO2)
其它
护士
签名
四平市中心医院二院（四平市中医医院）
脑外科一般护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3中药熏洗指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
意识
内容
1清醒2朦胧3嗜睡
4浅昏迷5中度昏迷6深昏迷
措施
1密切观察2报告医生
瞳孔