护理记录范文
住院护理记录范文
住院护理记录范文
患者信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：55岁住院号：XXX
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX 月XX日
主要诊断：XXXXX
次要诊断：XXXXX
住院期间的护理记录如下：
日期：XXXX年XX月XX日
入院情况：患者自行到院就诊，主诉XXXXX
体格检查：血压XXXXmmHg，脉搏XXXX次/分，呼吸XXXX次/分，体温XXXX℃
体重：XXXXkg，身高：XXXXcm
辅助检查：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日
护理措施：1. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，记录
结果；
2. 观察患者的精神状态、疼痛程度、排尿和排便情况，及时提
供必要的护理；
3. 协助医生进行各项治疗措施，如给药、更换伤口敷料等；
4. 护理患者的饮食，根据医嘱给予适宜的饮食；
5. 防止患者生活中的意外情况，保持卫生和安全；
6. 提供心理支持和安慰患者及其家属。
日期：XXXX年XX月XX日
护理效果评估：患者体温正常，血压稳定，精神状态较前好转，疼痛程度减轻，排尿和排便正常。
日期：XXXX年XX月XX日
其他护理记录：XXXXX
出院情况：患者病情好转，恢复良好，无不适症状，独立生活
能力良好。
备注：以上记录仅供参考，具体护理措施需根据患者情况和医嘱进行调整。
请注意：此为虚构的范文，不得用于任何实际护理记录中。
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
护理记录范文
护理记录范文
《护理记录》
日期：2023年5月10日
患者姓名：张三
年龄：60岁
入院诊断：冠心病
护理记录：
上午巡视：患者情绪稳定，精神状态良好，生命体征稳定，血压120/80mmHg，心率75次/分，呼吸频率16次/分，体温36.5℃。
皮肤干燥，无明显异常。
早餐：患者饮食量适中，无呕吐、腹泻等不适症状。
饮食种类符合医嘱要求，无特殊情况。
上午药物给予：患者服用抗凝药物，按时按量给药，无异常反应。
上午活动：患者进行床边活动，步行30分钟，无不适症状。
中午巡视：患者精神状态良好，无不适感。
生命体征稳定。
午餐：患者饮食量适中，无不适症状，餐后观察无异常。
下午药物给予：按医嘱给予降压药物，观察血压及心率，无异常反应。
下午活动：患者进行床边活动，配合运动康复治疗。
晚餐：患者饮食量适中，无不适症状。
夜间巡视：患者休息良好，无不适症状。
生命体征稳定。
备注：患者生活自理，无特殊情况。
入院后配合治疗，遵守医嘱要求，配合护理工作。
随访情况良好。
护士签名：XXX 日期：2023年5月10日
经护理记录，患者情况良好，生命体征稳定，饮食、药物给予等符合医嘱要求。
需继续密切观察患者情况，保证康复治疗顺利进行。
护理记录范文
护理记录范文患者姓名，张三性别，男年龄，60岁床号，201。
主诉，患者因右侧肢体无力、言语不清、头晕入院。
入院查体，患者神志清楚，右侧肢体无力，言语不清，步态不稳，生命体征平稳。
诊断，右侧脑梗死、高血压。
护理记录：1. 生命体征监测，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录在护理单上。
保持患者舒适，保持环境安静，避免刺激。
2. 饮食护理，患者进食软食，每餐后观察患者吞咽情况，防止误吸。
每日记录患者的饮食摄入量、体重变化情况。
3. 导尿护理，患者卧床休息，每6小时更换一次导尿袋，每日观察尿量、尿液颜色、气味等情况。
4. 皮肤护理，每4小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，定时给予皮肤护理，预防压疮的发生。
5. 意识护理，定时观察患者的神志状态，及时发现异常情况并记录在护理单上，保持患者清醒状态，避免意外发生。
6. 康复训练，根据康复医生的指导，进行康复训练，包括被动功能锻炼、言语康复训练等，每日记录患者的训练情况和进展。
7. 病情观察，定时观察患者的病情变化，及时发现并报告医生，配合医生进行治疗。
8. 家属交流，定期与患者家属进行交流，告知患者病情及护理情况，解答家属的疑问，做好家属的心理护理工作。
9. 安全护理，定期检查患者的环境安全，保持床旁通道畅通，避免患者跌倒等意外事件的发生。
10. 用药护理，按照医嘱规范给予患者用药，定时观察用药效果和不良反应，及时记录并报告医生。
11. 交接班护理记录，每次交接班时，将患者的病情变化、护理措施执行情况、医嘱执行情况等进行详细记录，并向接班护士进行交接班报告。
12. 出院指导，根据医生的指导，对患者进行出院指导，包括饮食、药物、锻炼等方面的注意事项，并做好出院后的康复指导工作。
护理记录总结，患者在住院期间，经过全体医护人员的精心护理，病情得到了控制和改善，患者的生命体征稳定，康复训练取得了明显的效果。
患者出院时，家属对医院的护理工作表示满意，对医护人员表示感谢。
出院护理记录单范文
出院护理记录单范文出院护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁住院号，XXX 科室，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
出院诊断，XXX。
出院情况，患者自觉全身乏力，活动受限，无明显恶心、呕吐，无明显头晕、头痛，无明显胸痛、心悸，无明显腹痛、腹泻，无明显尿频、尿急、尿痛，无明显皮肤瘙痒、皮疹，无明显耳鸣、耳聋，无明显视物模糊、眼花，无明显关节肿痛，无明显肢体麻木、感觉异常，无明显抽搐、意识障碍，无明显呼吸困难、胸闷，无明显咳嗽、咳痰，无明显吞咽困难、声音嘶哑，无明显鼻塞、流涕，无明显口干、口苦，无明显食欲减退、消化不良，无明显体重减轻，无明显大便次数、质地、颜色异常。
查体，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
出院医嘱，1、饮食，宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高矿物质、低脂肪、低盐、低糖饮食。
2、睡眠，保持充足睡眠，避免熬夜。
3、心理，保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、抑郁。
4、运动，适量运动，避免剧烈运动。
5、药物，按时按量服用医生开具的药物，不得擅自停药、加药。
6、复查，定期复查病情，密切关注病情变化。
7、宜避免接触感冒患者，避免长时间暴露在高温、寒冷环境中。
出院护理记录：1、生活护理，患者出院后，需家人协助进行日常生活护理，如饮食、洗漱、穿衣等，保持室内清洁卫生，避免受凉感冒。
2、饮食护理，患者出院后，需注意饮食均衡，多食用蔬菜水果，少食用油腻食物，避免暴饮暴食，多饮水，保持通便。
3、心理护理，患者出院后，需家人关心患者的情绪变化，及时发现患者的心理问题，做好心理疏导工作，保持乐观的心态，避免情绪波动。
4、药物护理，患者出院后，需按医嘱定时定量服用药物，注意药物的不良反应，如出现药物过敏等情况，及时就医。
5、康复护理，患者出院后，需定期复查病情，及时调整治疗方案，积极配合医生的治疗，争取早日康复。
一级护理记录内容范文
一级护理记录内容范文日期：[具体年月日]患者姓名：李大爷。
一、患者基本情况。
今天早上一接班，就看到李大爷躺在病床上，那精神头看起来比昨天稍微好了一点呢。
李大爷是因为心脏病住进来的，都在我们这儿住了好几天啦。
二、生命体征。
1. 体温。
早上量的时候是37.2℃，还算正常范围偏高一点，我就问李大爷有没有哪里不舒服，他说感觉有点热，我就给他把被子稍微掀开一点，透透气。
这体温就像个调皮的小怪兽，得时刻盯着，稍微有点风吹草动就得小心。
2. 血压。
血压是130/80mmHg，这个数值可比前几天稳定多了。
我就跟李大爷开玩笑说：“大爷，您这血压现在听话多了，可别又调皮捣蛋哈。
”大爷也乐了，说他可不想再晕乎乎的了。
3. 心率。
心率是75次/分钟，像个沉稳的小鼓手，稳稳地打着节拍。
不过呢，还是不能放松警惕，毕竟大爷的心脏不太好，这心率也是个重点关注对象。
三、护理措施。
1. 基础护理。
给李大爷擦了擦身子，这老爷子还挺爱干净的，一个劲地跟我说谢谢。
我就说：“大爷，您这就见外了，把您伺候得舒舒服服的，这是我的工作呀。
”然后帮他整理了床铺，把床单拉得平平整整的，就像给床做了个新衣服似的。
换了新的病号服，让大爷清清爽爽的。
2. 饮食护理。
早餐给大爷送来了小米粥、小咸菜和一个水煮蛋。
我跟大爷说：“大爷，这小米粥可是养胃的好东西，您得多吃点。
”大爷胃口还不错，喝了大半碗粥，还吃了点咸菜和小半个蛋。
我在旁边看着，心里还挺高兴的，这吃饭好才能有体力跟病魔作斗争呀。
不过提醒大爷要慢慢吃，可别噎着了。
3. 心理护理。
大爷有点担心自己的病，总是唉声叹气的。
我就坐在床边跟他唠嗑，我说：“大爷，您这病啊，只要好好配合治疗，很快就能好起来的。
您看咱这医院的医疗技术多好，医生都是很厉害的呢。
您就把心放肚子里，开开心心的，病也好得快。
”大爷听了我的话，脸上的愁云好像散了一些，还跟我聊起了他以前的趣事呢。
四、病情观察。
今天观察李大爷的呼吸还算平稳，没有出现气喘吁吁的情况。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
临床护理记录单书写范文(必备7篇)
临床护理记录单书写范文(必备7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病危病人护理记录范文
病危病人护理记录范文一、基本信息。
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]诊断：[具体诊断]二、日期与时间：[年/月/日 - 时:分]（一）生命体征。
1. 体温：38.5℃，较前一小时升高0.3℃，给予物理降温（额头冷敷）。
2. 脉搏：110次/分，细弱且不规则，触诊时感觉微弱，已通知医生查看。
3. 呼吸：28次/分，呼吸急促，伴有轻度的呼吸困难，患者嘴唇微紫绀，遵医嘱给予吸氧，氧流量调至3L/min。
4. 血压：80/50 mmHg，血压较低，已建立两条静脉通路，一条用于补充生理盐水维持血容量，另一条备用。
（二）意识状态。
患者处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有轻微反应，呼唤患者名字时，无明显睁眼及应答反应。
双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失。
（三）皮肤状况。
全身皮肤湿冷，骶尾部皮肤发红，面积约3cm×3cm，考虑为压疮早期表现。
已为患者翻身，在骶尾部垫上气垫圈，避免局部受压加重，并保持皮肤清洁干燥。
（四）排泄情况。
1. 小便：留置导尿管通畅，尿液呈深黄色，量约200ml，较前四小时减少，已记录并告知医生。
2. 大便：未解大便，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，约2 - 3次/分。
（五）治疗与护理措施。
1. 输液护理。
- 正在输入的液体为0.9%生理盐水500ml，滴速为50滴/分，输液部位无红肿、渗液现象，密切观察输液反应。
2. 口腔护理。
- 患者口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物，给予口腔护理。
使用生理盐水棉球轻轻擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，操作过程中患者无明显不适反应，口腔异味减轻。
3. 呼吸道护理。
- 定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。
在拍背过程中，从患者肺部底侧向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打3 - 5分钟。
经拍背刺激后，患者咳出少量白色黏痰，已及时清理。
（六）家属沟通。
向患者家属详细告知患者目前的病情危重情况，包括生命体征不稳定、意识障碍等。
入院护理记录单书写范文
入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。
以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。
入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。
体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。
心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢活动自如，无水肿。
护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。
2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。
3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。
4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。
5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。
观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。
2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。
3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。
其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。
2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。
3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。
以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。
请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。
护理记录单睡眠情况的范文
护理记录单睡眠情况的范文一、睡眠良好的情况。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]今天患者的睡眠状况相当不错呢。
晚上大概九点半就躺下准备睡觉了，像个乖巧的小婴儿一样。
没一会儿就进入了梦乡，这睡眠质量杠杠的。
夜里也很安稳，就中途翻了一两次身，连梦话都没说一句。
一直睡到早上六点半，被清晨的阳光温柔地叫醒。
这一夜的好觉肯定能让他精神饱满地迎接新的一天啦。
二、睡眠不佳的情况。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]今天患者的睡眠可真是个大问题。
晚上十点多上的床，本来以为能很快入睡呢。
结果啊，就像热锅上的蚂蚁似的，在床上翻来覆去，一会儿嫌被子太厚，一会儿又觉得枕头不舒服。
好不容易迷迷糊糊快睡着了，又突然惊醒，说是好像听到了奇怪的声音。
这一折腾就到了凌晨一点多，才算是勉强睡过去。
可这也不安稳呀，每隔个把小时就哼哼唧唧的，感觉像是做了噩梦。
到早上五点就彻底醒了，眼睛下面挂着两个大大的黑眼圈，看着怪让人心疼的。
三、借助药物入睡的情况。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]今天患者在睡觉这件事上遇到了点小波折。
晚上十一点了，眼睛瞪得像铜铃，一点困意都没有。
我们按照医嘱给他用了一点助眠的药物。
就像魔法生效了一样，大概过了二十多分钟，他开始打哈欠，眼神也变得迷离起来。
慢慢地，他的眼皮越来越重，终于在十二点之前睡着了。
不过这药物助眠也不是完美的，夜里还是醒了一次，大概三点多的时候，醒来喝了口水，又花了好一会儿才重新入睡。
早上七点醒来的时候，感觉比之前没用药的时候精神还是好了一些，但也还是有点睡眼惺忪的样子。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
可用护士护理记录范文(8篇)_1
优秀护士护理记录范文(8篇)时间：3月5日地点：优质护理病房内一科查房的主要内容：1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员：院长、医务科、护理布主任、办公室主任、药菊主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士（一）科室医疗、护理管理工作检查1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。
2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录（二）查护士长优质护理工作落实的情况优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。
责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。
2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。
优秀护士护理记录范文第2篇时间：月10日13:30地点：优质护理病房-内一科、内二科查房的主要内容：1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。
2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。
参加人员：院长、医务科长、护理布主任、办公室主任、药菊主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。
每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。
目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。
目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。
日常护理记录范文
日常护理记录范文护理记录是指在医疗机构对患者进行护理过程中所采取的各种措施、患者的身体状况和病情变化等信息的记录。
通过合理的护理记录，可以有效地了解患者的病情变化，及时发现和处理问题，保证患者得到及时的护理服务。
一、基本信息及患者情况：姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXXXXX入院日期：XX年XX月XX日主要诊断：XXX慢性阻塞性肺疾病兼有高血压病二、体征观察：每日对患者进行不同时间段的体征观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压的测量，并记录于下表中。
日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）XXXXXX:XXXXXXXXXXXXXX/XXX三、日常护理：1.早晨护理：每天早晨，对患者进行一次全面的护理，包括个人卫生的清洁、面部、口腔及鼻腔护理等。
检查患者的意识状态、排尿情况等。
2.洗浴护理：每天进行一次患者的全身清洁，协助患者进行身体清洁，测量患者的体重并记录。
3.饮食护理：根据医嘱，记录患者进食的种类和数量，观察患者的饮食情况，并协助患者进食。
4.导尿护理：对患者进行导尿护理，记录尿量、尿液性状，观察有无排尿困难或尿路感染等情况。
5.体位护理：根据患者的病情和医嘱，进行合适的体位护理，包括平卧位、半卧位、左侧卧位等。
6.换床护理：根据需要，定期更换患者的床单、枕套、被褥等，保持床铺的清洁卫生。
7.皮肤护理：观察患者皮肤情况，如有破损或者红肿等情况，及时处理并记录。
8.安全护理：注意患者的行为和走动情况，防止患者跌倒等意外事件的发生。
9.活动护理：根据患者的病情，进行适当的康复运动，协助患者进行日常活动。
四、观察记录：1.咳嗽观察：记录患者咳嗽的频率、持续时间以及咳嗽的性质（干咳、有痰等），并观察有无咳痰带血。
2.呼吸观察：观察患者呼吸的频率、呼吸的表面、是否出现呼吸困难等情况，并进行记录。
3.疼痛观察：根据患者的表述，观察患者是否有疼痛感，记录疼痛的程度以及是否有缓解或加重等情况。
临终病人护理记录书写范文
临终病人护理记录书写范文日期：[具体年月日]星期：[X]天气：[晴/雨等]患者姓名：李大爷。
一、基本情况。
今天早上走进李大爷的病房，就感觉气氛有点压抑。
李大爷躺在病床上，整个人看起来比昨天又虚弱了些，就像一棵渐渐枯萎的老树。
他的脸瘦得都凹进去了，眼睛半睁着，眼神有点浑浊，没什么光彩，不过看到我进去，还是努力扯了扯嘴角，算是打个招呼吧。
二、护理过程。
1. 身体护理。
首先给李大爷擦了擦身子。
这过程可不容易，就像在小心翼翼地擦拭一件易碎的宝贝。
他瘦得皮包骨头的，每擦一下都得特别轻，生怕弄疼他。
擦完后给他换了身干净的病号服，感觉他立马清爽了一点，至少看着没那么难受了。
检查了一下他身上的压疮，有几处还挺严重的。
小心翼翼地给他上药，一边上药一边念叨：“大爷呀，这药虽然有点凉飕飕的，但能让您这伤口舒服点呢。
”就像哄小孩似的，也不知道他听进去没。
2. 饮食护理。
尝试着喂李大爷吃点东西。
准备的是他平时还能勉强吃点的流食，可他就吃了几口就摇头不想吃了。
我哄着他说：“大爷，您多少再吃点呀，这就像给汽车加油呢，不吃哪有力气呀。
”但他还是吃不下，只能作罢，把剩下的食物记录好重量放一边了。
3. 心理护理。
陪李大爷聊了会儿天。
其实也不知道他到底能不能听明白，就坐在床边，握着他的手，跟他唠家常。
我说：“大爷，您还记得您以前在村子里赶大集的事儿不？那时候多热闹呀。
”他的手指好像动了动，也不知道是不是回忆起来了。
还跟他讲了些外面的新鲜事儿，像小区里新开了一家特别有趣的花店，里面的花五颜六色的，漂亮极了。
感觉他听着的时候表情稍微放松了点，没那么紧绷着了。
三、病情观察。
1. 呼吸方面。
李大爷的呼吸特别微弱，而且很不规律，有时候好几秒才喘一口气，就像老旧的风箱，拉一下得歇好久。
数了数他的呼吸频率，大概每分钟只有[X]次了，把这个数据认真记录下来，心里也沉甸甸的。
2. 疼痛情况。
感觉他应该是很疼的，虽然他没有大喊大叫，但从他皱着的眉头和偶尔紧咬的牙关能看出来。
优质护理护理安全记录范文
以下是一个示例的优质护理护理安全记录范文：
日期：XXXX年XX月XX日
患者信息：
患者姓名：张三
患者年龄：XX岁
患者性别：男
诊断：XXX疾病
护理安全记录：
1. 预防跌倒/坠床：患者入院时，已告知其跌倒/坠床的危害和可能造成的后果，并告知患者及其家属如何避免跌倒/坠床。
此外，病房内配备了紧急呼叫器，并安排了专门的值班护士。
在记录过程中，无跌倒/坠床发生。
2. 预防压疮：每日定时对患者进行全身皮肤检查，包括足底、背部和受压处。
本次记录过程中，患者的皮肤状况良好，无压疮发生。
3. 用药安全：每日按时为患者提供医嘱中的药物，并详细记录药物的名称、剂量、使用时间等。
在本次记录过程中，无用药错误或不当用药的情况发生。
4. 输血安全：患者如需输血，将严格遵守输血规定和流程，记录输血前后的生命体征和输血反应等。
在本次记录过程中，未涉及输血事件。
总结：本次护理安全记录过程中，各项安全措施得到有效执行，患者安全得到保障。
如有异常情况，及时报告给医生并采取相应措施。
备注：无
护士签名：XXX
以上是一个示例的优质护理护理安全记录范文，您可以根据实际情况进行修改和调整。
在记录过程中，要确保数据的准确性和真实性，并及时更新记录。
护士护理记录范文
护士护理记录范文护士护理记录。
患者姓名，张三年龄，50岁性别，男入院日期，2022年1月1日。
主诉，右侧胸痛、气短1周。
入院情况，患者于1月1日因右侧胸痛、气短1周入院，入院时神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，生命体征，体温36.5℃、脉搏110次/分、呼吸30次/分、血压140/90mmHg。
右侧胸廓对称，呼吸运动受限，肺部听诊呼吸音减弱，心率齐，心音有力，无杂音，腹部平软，未见腹胀，肝、脾未及，四肢无水肿。
诊断，右侧胸腔积液。
治疗过程：1月1日。
1. 安置静脉通道，给予氧气吸入，监测血压、脉搏、呼吸、体温。
2. 行胸部X线检查，发现右侧胸腔积液。
3. 予以抗感染、利尿、消炎等治疗。
1月2日。
1. 患者症状稍有缓解，呼吸急促减轻。
2. 继续监测生命体征，保持氧气吸入。
3. 继续给予抗感染、利尿、消炎等治疗。
1月3日。
1. 患者呼吸急促明显好转，胸痛减轻。
2. 继续监测生命体征，观察病情变化。
3. 继续给予抗感染、利尿、消炎等治疗。
1月4日。
1. 患者症状明显好转，胸痛基本消失，呼吸平稳。
2. 继续监测生命体征，观察病情变化。
3. 继续给予抗感染、利尿、消炎等治疗。
出院情况：患者症状明显好转，胸腔积液得到明显缓解，无发热，呼吸平稳，无胸痛。
建议患者继续在家休息，避免劳累，定期复查胸部X 线，遵医嘱继续服药。
护理记录：1. 患者入院后，给予及时的护理，保持患者的生命体征稳定，及时观察病情变化，配合医生进行各项检查。
2. 在治疗过程中，及时给予患者心理护理，解释治疗方案，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。
3. 患者病情好转后，给予患者详细的出院指导，包括饮食、休息、药物使用等方面的指导，帮助患者更好地康复。
4. 出院后，与患者及家属进行沟通，告知患者需定期复查，保持良好的生活习惯，避免复发。
护士签名，日期，2022年1月5日。
以上是对患者张三的护理记录，患者在我院的治疗过程中得到了及时的护理和治疗，病情得到了明显改善。
康复科护理记录书写范文
康复科护理记录书写范文康复科护理记录是康复科护理工作的重要组成部分，它能够全面、详细地反映患者的病情变化、治疗过程和护理措施，对于提高康复护理质量和患者满意度具有重要意义。
下面是一篇康复科护理记录书写的范文，供您参考。
康复科护理记录患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456床位号：7号入院时间：2021年8月1日记录时间：2021年8月5日一、病情变化1. 入院时情况患者因“车祸致右下肢开放性骨折”入院。
入院时，精神萎靡，疼痛难忍，右下肢可见开放性骨折伤口，出血较多，创面污染严重。
体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。
2. 目前情况经积极治疗和护理，患者病情稳定。
体温正常，疼痛明显缓解，右下肢伤口愈合良好，无感染迹象。
现患者精神状态良好，饮食睡眠正常，大小便自理。
二、治疗过程1. 手术治疗患者于入院后3天接受了“右下肢开放性骨折清创术+钢板内固定术”。
手术顺利，术后给予抗感染、消肿止痛等对症治疗。
2. 康复治疗术后第5天，患者开始进行康复治疗，包括：（1）物理治疗：应用超短波、磁疗、电疗等方法，促进骨折愈合，减轻疼痛。
（2）运动治疗：指导患者进行床上运动，逐步恢复关节活动度，增强肌肉力量。
（3）作业治疗：训练患者日常生活能力，如穿衣、洗漱、进食等。
三、护理措施1. 病情观察密切观察患者生命体征、疼痛程度、伤口愈合等情况，及时报告医生。
2. 伤口护理保持伤口清洁、干燥，定期更换敷料，观察伤口愈合情况。
3. 疼痛管理根据患者疼痛程度，合理使用止痛药物，减轻患者痛苦。
4. 功能锻炼指导患者进行康复锻炼，促进肢体功能恢复。
注意锻炼强度和时间的控制，避免过度劳累。
5. 心理护理加强与患者的沟通，关心患者需求，给予心理支持，增强患者康复信心。
6. 生活护理协助患者完成日常生活照料，如饮食、洗漱、翻身等。
四、护理评估1. 患者疼痛程度明显减轻，能正常入睡。
护理记录范文
日期：2023年4月10日患者姓名：张XX性别：男年龄：60岁床号：10床住院号：2023040101入院日期：2023年4月5日出院日期：待定主诉：胸部疼痛1周，加重1天。
护理记录：一、病情评估1. 病史采集患者，男性，60岁，因胸部疼痛1周，加重1天入院。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
吸烟史20年，每日20支，饮酒史10年，每日约100ml。
2. 生命体征体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg。
3. 体征胸部：胸部疼痛，位于左上腹部，呈持续性，活动后加剧，休息后减轻。
肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏听诊：心率80次/分，律齐，未闻及杂音。
4. 辅助检查胸部CT：左侧肺实质轻度炎症改变。
二、护理措施1. 心理护理患者入院后，护士主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者及家属的疑问，给予心理支持，减轻患者焦虑情绪。
2. 休息与体位患者应保持卧床休息，避免剧烈运动，保持室内空气流通，温度适宜。
3. 药物护理遵医嘱给予患者抗感染、镇痛、止咳等药物治疗。
观察药物疗效及不良反应，并及时报告医生。
4. 饮食护理给予患者易消化、营养丰富的饮食，如瘦肉、鸡蛋、豆腐等。
嘱患者戒烟限酒，多饮水。
5. 病情观察密切观察患者胸部疼痛的部位、性质、程度及持续时间，注意观察生命体征、心率、呼吸等变化，发现异常情况及时报告医生。
6. 生活护理协助患者完成日常生活，如洗漱、翻身、拍背等。
保持床单位整洁，定期更换床单、被褥。
三、护理记录1. 2023年4月5日患者张XX因胸部疼痛1周，加重1天入院。
患者神志清楚，精神状态良好。
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
胸部疼痛，位于左上腹部，呈持续性，活动后加剧，休息后减轻。
给予心理护理、休息与体位、药物护理、饮食护理等。
2. 2023年4月6日患者张XX病情稳定，胸部疼痛有所缓解。
体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg。
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1.11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
五输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
样例“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
六、出院护理记录
转入护理记录样例 2
1.11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
（五） 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
转入护理记录样例1
11.1 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。
（十二）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
八、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。中国护士网
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
转出护理记录样例 1
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。