一般护理记录单-脑出血
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南京市江宁区中医院
一般护理记录单
姓名:谢四秀科别:女病区: ICU 床号: 2 住院号:116360 日期时间病情
2015-03-
30 10:00
1P: 意识障碍-与疾病所致头部受损有关
1I(1): 严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化,并随时记录1I(2): 保持呼吸道通畅、头偏向一侧
1O: 意识障碍减轻。
2015-03-
30 11:00
2P: 有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关2I(1): 减少胃内容物滞留。
2I(2): 给予吸痰、口腔护理。
2I(3): 促进胃排空。
2I(4): 降低胃液PH值,降低胃内压。
2I(5): 加强对呼吸道的保护。
2O: 患者未发生误吸
2015-03-
30 11:00
3P: 清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关
3I(1): 按需吸痰,定时翻身拍背
3I(2): 遵医嘱定时雾化吸入,稀释痰液
3I(3): 密切观察氧饱的变化,备好抢救器材
3O: 患者能自行咳出痰液
2015-03-31 08:00
4P: 疼痛: 与疾病所致头部受损有关
4I(1): 观察患者疼痛的性质、持续时间
4I(2): 保持环境安静舒适,减少家属探视次数
4I(3): 观察患者生命体征的变化
4I(4): 提供舒适的的病房环境
4O: 患者疼痛减轻或消失
2015-03-31
08:00 5P: 气体交换受损-与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关 5I(1): 保持呼吸道通畅
5I(2): 给予吸氧。 5I(3): 半卧位
5I(4): 评估观察患者的呼吸频率、节律、深度,并做好记录。
5O:
患者不发生气体交换受损 2015-04-01
08:00 6P: 有休克的危险—与不能自主进食有关
6I(1): 给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。
6I(2): 给予吸氧、心电监护、保暖。 6I(3): 密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。
6O:
患者未发生休克 2015-04-01 10:00 7P: 呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高30度,集水杯低位, 7I(1): 遵医嘱雾化吸入,湿化痰液, 7I(2): q2h 翻身拍背,按需吸痰
7O:
患者模式恢复正常 2015-04-02 08:00 8P: 舒适的改变—与肢体制动及不能下床活动有关
8I(1): 予患者舒适体位,必要时更换病员服。
8I(2): 保持病室安静,保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。 8I(3): 予以口腔护理BID ,保持口腔清洁。
8I(4): 各项护理操作均应轻、稳、准,以减轻病人的痛苦。
8O: 患者感觉舒适
2015-04-02 08:30 9P: 有骶尾部皮肤完整性受损的可能—与昏迷所致长期卧床有关 9I(1): q2h 翻身拍背,使用气垫床
9I(2): 保持床单位清洁干燥。9I(3): 加强营养,增强抵抗力9O: 骶尾部皮肤完整。
2015-04-
03 08:00
10P: 有感染的危险—与机体抵抗力下降有关
10I(1): 遵医嘱予。
10I(2): 保持床单位清洁干燥,必要时予以更换床单位。
10I(3): 医护人员做好消毒措施,防止交叉感染。
10I(4): 保持室内环境清洁。
10I(5): 给予家属相关知识宣教。
10O: 患者未发生感染