护理记录单(外科)
护理记录单书写指南
护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：1.（1）患者病情变化及其处理2.（2）护理措施执行情况3.（3）医嘱执行情况4.（4）效果观察各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写内容1，首次护理记录单5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间内完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括：病程护理记录9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写病程护理记录主要内容包括11.病情观察和评估12.护理措施13.效果评价护理措施可以分类为14.技术性护理措施15.生活照顾性护理措施16.心理护理措施17.健康教育措施18.向患者交代的有关注意事项19.健康教育执行情况20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
（四）手术护理记录（1）术前护理记录：24.重点记录对病情的观察25.术前准备与核对情况26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉清醒状态生命体征伤口情况术后体位引流情况术后医嘱执行情况继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导患者情绪变化和对护理的需求（五）其它各种特殊情况的护理记录28.专科记录（转入与转出）29.抢救记录30.特殊检查31.治疗、用药前后记录32.死亡记录出院护理记录33.包括出院小结和出院指导内容包括34.入院日期35.手术日期36.出院日期37.当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求38.护理记录的书写时间。
脑外科一般护理记录单.
措施
1及时解决2报告医生
疼痛
内容
1轻微2剧痛
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4遵医嘱用药
发热
内容
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3一般物理降理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
24小时出入量
入量(ml)
出量(ml)
监护仪监测
心/脉率(次/分)
内容
1正常2散大3缩小
措施
1密切观察2报告医生
皮肤
内容
1正常2压疮
措施
1定时翻身2理疗按摩3及时通知医生
饮食
内容
1禁食2全流3半流4软食5普食6糖尿病饮食7高血压病饮食8鼻饲
措施
1饮食指导2报告医生
排便
内容
1正常2便秘3失禁
措施
1排便指导2按摩3报告医生4灌肠
引流
管
内容
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
呼吸(次/分)
血压(mmHg)
血氧饱和度(SPO2)
其它
护士
签名
四平市中心医院二院（四平市中医医院）
脑外科一般护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3中药熏洗指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
意识
内容
1清醒2朦胧3嗜睡
4浅昏迷5中度昏迷6深昏迷
措施
1密切观察2报告医生
瞳孔
护理记录单 外科
饮 食：1普实2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9幼儿10高蛋白11低蛋白12无盐
基础护理：1晨间2晚间3口腔护理4会阴冲洗5床上洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助床上移动9漱口10压疮预防与护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5术前6术后7造口8康复9心里护理10健康教育11出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6造口护理7气圈
特殊处置：1 雾化吸入2中药熏洗 3 烤灯（可见光治疗）4短波治疗 5牵引 （皮牵引，骨牵引）6吸痰 7 气管镜吸痰8气管滴药导管护理：1尿管2胃管3静脉导管4胸腔闭式5腹腔6盆腔7小肠造瘘管8脑室9气管切开10止痛泵11T管12膀胱造痿管13留置针14腋窉引流15颈部引流16膀胱冲洗 （以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。
）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色
刀口敷料：1清洁2渗出
护理记录单（手术科室）。
护理病历讨论记录单
护理病历讨论记录单科室泌尿外科时间2014-05-24 地点泌尿外科示教室主持人参加人员患者姓名洪敦保性别男年龄73岁床号 6D住院号1418245 入院时间2014-05-06 入院时诊断前列腺增生入院后诊断：前列腺增生、泌尿系感染、右斜疝术后复发病史患者洪敦保，男，73岁，汉族，已婚。
以“进行性排尿困难1余年，加重7天”收住入院。
源于入院前9年余，无明显诱因出现排尿困难，表现为尿频，夜尿增多，每晚起床排尿3-4次，每次量少，约三茶杯，伴尿急，并逐渐出现排尿踌躇，尿线变细，尿后滴沥，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛，无脓尿，无乳糜尿，无腰背部酸痛，无腹痛、腹胀、腹泻。
无便秘，无胸闷、心悸，无低热、盗汗、消瘦等特殊不适。
未予重视，症状持续存在，7天前出现尿频加重，夜间7-8次，无血尿等。
今拟“前列腺增生”收住我院。
自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，小便如上述，大便如常，体重未见明显改变。
患者2年前行“右斜疝”手术，术后一年余再次出现右腹股沟肿物，可进入阴囊，平卧位后不能完全回纳。
否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
无其他外伤、手术史。
无输血史。
否认药物、食物过敏史。
其他无特殊。
主要内容概念:前列腺增生，简称前列腺肥大，是引起老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。
临床表现症状主要取决于梗阻的程度、病变发展速度及是否合并感染等，与前列腺体积大小不成比例，该患者主要表现为进行性排尿困难，并发右腹股沟斜疝复发。
BPH患者还可能表现为尿频、尿急、尿潴留、尿失禁。
长期发展下去可能并发无痛性肉眼血尿，长期梗阻可能引起严重肾积水、肾功能损害等。
护理问题１、排尿障碍与膀胱出口梗阻有关。
2、焦虑与对手术的焦虑及术后恢复情况有关。
3、知识缺乏：缺乏与前列腺增生相关知识及促进术后康复的有关知识。
4、有体液不足的危险与手术创伤、术后禁食禁饮和摄入不足有关5、疼痛与手术创伤、膀胱痉挛有关6、体温升高与手术后感染有关7、潜在并发症：TUR综合征、出血、尿失禁护理措施１、排尿障碍药物治疗的护理：①α1受体阻滞剂：可有效降低膀胱颈及前列腺平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。
普外科护理记录单
普外科护理记录单
科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 入院日期 麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间 日 期 生命体征 脉 体搏 温次 ℃/ 分 呼 吸 血 次 压 / mmHg 分 SpO2 % 意 识 氧疗（L/分） 体 去 枕 平 卧 位 位 皮肤护理 伤口 敷料 年 月 日 诊断 手术名称 镇痛泵 安全护理 效果 较 床 约腕 好 差 束 好 档 带带 签 名
管路护理 留 T 负 置 压 尿 管 球 管
时 间
心 电 鼻 监麻清嗜意谵昏浅深 面 呼半 识 导 测醉 昏昏无 吸卧 未 模 管 醒睡 妄睡迷迷 罩 机位 醒 糊 (塞)
口 腔 渗 护胃静 侧平 俯 正 压 水 破 清 营 血 理肠脉 卧卧 卧 养 渗 减置 位位 位 常 红 泡 损 洁 管 液 压管
首次护理记录单外科
饮食：□自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无□有
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：□无□有
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□有
详细描述：
语言沟通：最常用语言语种，语言表达：□清楚□含糊□失语
生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天
伤口：□无□有，部位：，敷料：□干燥□渗血□渗液
造瘘：□无□有，部位：，类型：造瘘口周围皮肤状况：
患者自我护理：□能□否
留置引流管：□无□有，部位：，类型：引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色
首次护理记录单(外科)
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：
职业：民族/宗教：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确
排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
排便：次数：次/天（1次/天）；□便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：
皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹
疼痛：□无□有，部位：□间歇性□持续性程度：□轻度□中度□重度
性质：□刺痛□压榨性痛□刀割样痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
泌尿外科护理记单范文
1.怎么写外科护理记录单啊一般护理记录单书写标准（1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨。
②在书写中若出现错字，应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的，并在其右上方签全名及时间。
不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹，必须保留原来的记录清晰可辨。
1页之内修改超过5次，须重抄并保留原始记录。
（2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全。
②记录日期时间独占1行，年、月、日之间加“、”。
③记录内容另起1行，首行空2格。
（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录。
②首次护理记录由当班护士完成，记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。
③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
④病情记录应体现专科特点，特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录，写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等。
⑤住院期间病人病情出现危重情况时，转记危重患者护理记录单，并在一般患者护理记录单上注明。
如：患者病情危重，上午8∶00医嘱下病危（或入监护室加强护理），护理记录内容转至危重患者护理记录单。
⑥患者出院时，及时写出院记录，写出院指导，注意体现个体特异性。
（4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录10次，手术病人手术当天要有术后情况记录，术后前3天每班至少记录10次，病情变化时随时记录。
（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。
②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅，见习期护士，无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名（分子分母同在），上级护理人员修改记录及签名用红笔。
护病记录单
xx
07-05
11:26
今日查房，患者未诉不适，大便为稀水样便，无明显血便及成形大便，近日来患者血糖监测情况可，血糖基本正常范围内，目前患者术前准备尚可，今予以补液治疗，限期手术。
3.门诊随访xx科 床号：35床 住院号：xxxxx
入院诊断：1.结肠腺癌2.2型糖尿病3.高血压病
出院诊断：1.乙状结肠腺癌2.2型糖尿病3.高血压病4.低钾血症
日期
护理记录
签名
06-30
8:10
曹xx，女，66岁，退（离）休人员，汉族，已婚，出生地：重庆市北培区。入院1+月前，患者无明显诱因出现解稀便，量少，次数多，无腹痛、腹胀，并且大便带血，为暗红色血，无畏寒发热，无腹痛、腹胀，无肛门停止排便、排气。遂来我医院就诊，经门诊肠镜检查提示：距肛门16cm处见菜花样肿物环周向腔内突出，管腔明显狭窄。取组织病检结果示：结肠腺癌，遂门诊以"结肠腺癌"收入我科。患者患病以来精神、睡眠、食欲可，大便如上诉，小便如常，体重减轻约1kg。有糖尿病病史、高血压病史10余年，一直口服二甲双胍、格列美脲控制血糖，苯磺酸氨氯地平控制血压，未监测血糖、血压。有"剖宫产"及"子宫肌瘤"手术病史。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动无抬举，心界叩诊在正常范围，心率83次/分，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
术后诊断：1、乙状结肠腺癌，2.2型糖尿病3.高血压病4.低钾血症。
表格式护理记录2
a舒适体位
b指导放松
c汇报医生
d药物止痛
1鲜红
2暗红
3淡红
a卧床休息
b汇报医生
c遵医嘱用药
量
ml
1干燥
2渗血
3渗液
a卧床休息
b汇报医生
c换药
1鲜红 2暗红 3淡红
4咖啡色5草绿色6澄清
7浑浊8√通畅 ×堵塞
a及时处理 b汇报医生
c更换引流袋 d夹管 e拔管
1腹软
2腹胀
3呕吐
4未排气
5排气
a床上活动
b汇报医生
c留置导尿
1口腔护理
2皮肤护理
3床上擦浴
4床上洗头
5会阴护理
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8术前指导
9术后指导
10出院指导
管
量ml
管
量ml
管
量ml
第页
18.5×26.5cm
医院
非手术科室一般护理记录单
姓名 科别 病区床号住院号诊断
日期
时间
饮食
活动
意识
体温℃
措施
1无
2轻
3中
4重
部位
止痛药
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8出院指导
1导管维护
2换肝素帽
3局部换药
4置管
5拔管
1正常
2机械性静脉炎
3局部感染
4 ×堵塞
5外脱/内移
6渗血
a感染的护理
b静脉炎的护理
手术护理记录单
手术：手术（shǒu shù）指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。
以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，来维持患者的健康。
是外科的主要治疗方法，俗称“开刀”。
目的是医治或诊断疾病，如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。
早期手术仅限于用简单的手工方法，在体表进行切、割、缝，如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。
故手术是一种破坏组织完整性（切开），或使完整性受到破坏的组织复原（缝合）的操作。
随着外科学的发展，手术领域不断扩大，已能在人体任何部位进行。
应用的器械也不断更新，如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。
因之手术也有更广泛的含义。
护理病历：护理病历：是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。
手术室护理：《手术室护理》是2006年科学技术文献出版社出版的图书，作者是高艳敏。
本书主要介绍了人员素质及工作职责、手术室护理技术等。
目录：总论第一章人员素质及工作职责第一节手术室护士基本素质第二节护士长职责第三节责任组长职责第四节各类护士职责第五节后勤人员职责第二章工作细则第一节巡回护士工作细则第二节手术护士工作细则第三节值班护士、供应部责任护士、内镜清洗员工作细则第三章手术室工作流程第一节病人出入手术室流程第二节手术人员出入手术室流程第三节查对病人工作流程第四节病理标本管理、器械物品交接工作流程第四章各级人员的培训第一节在职护士的培训第二节实习护士的培训第三节进修护士的培训第四节进修、实习医师手术室准入基本知识的培训第五章手术室各项管理制度第一节手术室常规制度管理第二节手术器械的使用与管理第三节手术仪器管理制度第四节控制手术室护理风险管理制度第五节手术室各类护理记录第六章洁净手术部的感染控制第一节清洁、消毒与隔离第二节特殊感染手术的处理第三节医院感染的监测第七章手术室护理人员职业暴露危险与防护第一节常见职业暴露危险因素第二节感染暴露危险与防护第三节物理因素暴露危险与防护第四节化学因素暴露危险与防护第五节社会心理及其他因素导致的危害及防护第八章内镜手术的管理第一节内镜手术区的布局与设施第二节内镜手术的配合第三节腹腔镜操作系统第四节内镜设备的使用与保养第五节内镜器械的清洗与灭菌第六节内镜手术器械、仪器常见故障的排除第九章麻醉的护理第二节椎管内麻醉第三节局部麻醉第四节小儿病人麻醉第五节老年病人麻醉第十章紧急情况的处理第一节心脏骤停第二节手术大出血第三节新生儿的急救第十一章手术体位、消毒与铺巾第一节手术野皮肤消毒第二节手术切口铺巾第三节手术体位的安置第十二章手术室常用护理技术第一节手术护士基本操作第二节外科手消毒第三节手术室无菌技术第四节麻醉后留置导尿术第五节远端静脉留置针的应用第六节指示卡、带的应用与判别标准第十三章手术室常用药物第一节一般药品第十四章手术仪器设备的应用第一节高频电刀、氩气刀第二节TAYLOR 20N一40型制冰机第三节ETHICON ENDO—SURGERY型超声止血刀第四节Valleylab CUSA system200型超声刀第五节Valleylab CUSA EXcelTM型双频超声吸引器第六节GE Cardio Serv除颤器第七节KN型变温毯第八节JS一827电脑气压止血带第九节TFuttnauer2540MK型便携式压力蒸汽灭菌锅第十节手术灯、手术床、墙面控制系统第十一节wAYwIN一2000型高效能医用灭菌器第十二节干燥柜、恒温箱第十二节动力系统器械及保养第十五章手术室工作相关知识第一节外科手术基本操作技术第二节手术手语第三节手术缝线第四节组合手术缝针第五节常用手术布类、器械包名称与数量第六节常见手术名称、手术器械中英文对照附IS09000 基础知识问答各论第十六章肝胆科手术护理配合第一节肝胆手术特点第二节右半肝切除术第三节肝动脉、门静脉置泵术第四节原位肝脏移植手术第五节肝脏射频消融术第六节胆囊切除术第七节胆总管探查“T”管引流术第八节胆肠吻合手术第九节胆总管囊肿切除手术第十节胰十二指肠手术第十一节脾切除、断流、肠腔分流术第十七章乳腺手术护理配合第一节乳腺导管内乳头状瘤切除术第二节乳腺癌手术第三节内镜下单纯乳房切除术第四节内镜乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫术第十八章普通外科手术护理配合第一节普通外科手术基础知识第二节甲状腺手术第三节腹腔镜胃大部切除手术毕Ⅱ式为例)第四节腹腔镜下胃穿孔修补手术第五节腹腔镜下胃局部肿瘤切除手术第六节腹腔镜下近端胃癌根治术第七节腹腔镜下右半结肠癌根治手术第八节腹腔镜下经腹一会阴联合直肠癌根治手术第九节经肛门一直肠黏膜环切手术(PPH手术)第十节腹腔镜下阑尾切除手术第十一节内镜下大隐静脉高位结扎、剥脱手术第十九章胸科手术的护理配合第一节漏斗胸矫正术第二节心包剥离术工作制度：(一)手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求各区域划分明确(限制区、半限制区、非限制区)标识醒目。
神经外科护理记录书写范文
护理记录1：1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。
入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理，普食。
既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。
医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。
4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。
6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。
护理记录2：1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。
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护理记录单（手术科室）
饮食：1普实2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9幼儿10高蛋白11低蛋白12无盐
基础护理：1晨间2晚间3口腔护理4会阴冲洗5床上洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助床上移动9漱口10压疮预防与护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5术前6术后7造口8康复9心里护理10健康教育11出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6造口护理7气圈
导管护理：1尿管2胃管3静脉导管4胸腔闭式5腹腔6盆腔7小肠造瘘管8脑室9气管切开10止痛泵11T管12膀胱造痿管13留置针14腋窉引流15颈部引流16膀胱冲洗 （以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。
）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色
刀口敷料：1清洁2渗出
特殊处置：1 雾化吸入2中药熏洗 3 烤灯（可见光治疗）4短波治疗 5牵引（皮牵引，骨牵引）6吸痰 7 气管镜吸痰8气管滴药。