护理评估表

护理评估表

评估日期: 评估者:

1.一般情况

姓名: 性别: 年龄: 名族: 宗教信仰:

身高: cm 体重: kg

2.生命体征

体温: ℃脉搏: 次/分呼吸: 次/分血压: mmHg

4神经系统

意识：清晰嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷

瞳孔：等大对光反射灵敏对光反射消失

语言：正常失语含糊不清手势语不能表达所需

视力: 正常模糊(左右) 失明(左右) 假眼(左右) 色盲眼镜(有无)

听力: 正常耳鸣听力下降(左右) 耳聋(左右) 助听器（左右）

记忆力：正常缺损（长期短期）

5呼吸系统

存在问题：咳嗽喘息呼吸困难胸痛发钳

痰：无有颜色量

吸烟：无有

6.循环系统

存在问题：心悸胸闷胸痛水肿头晕眩晕晕厥植入电子装置

末梢循环：温暖湿冷苍白发绀肢端脉搏减弱或消失

7．日常生活状况

自我照顾能力: 进食（自助半自助全依赖）梳洗（自助半自助全依赖）如厕（自助半自助全依赖）沐浴（自助半自助全依赖）活动（自助半自助全依赖）

四肢活动: 正常较弱（左右上肢下肢）偏瘫（左右）截瘫全瘫

辅助物品: 无拐杖三角叉四角叉助行架轮椅

活动范围: 户外室内卧床

8.感觉状况

味觉：正常减弱缺失味觉改变

嗅觉：正常减弱缺失幻嗅

感觉：正常减弱麻木感觉改变

9.皮肤状况

外表：整洁其它

头发：清洁肮脏其它

指甲：清洁肮脏长其它

皮肤温度：正常热冷湿冷

皮肤颜色：正常苍白潮红黄疸发绀

皮肤完整性：完整干燥皮疹瘙痒破损伤口压疮(淤血红润期炎性浸润期溃疡期)

压疮风险指数评估表：

诺顿得分指数：分数≤14分=存在风险分数<12分=存在特别风险

A身体状况 B精神状况 C活动能力 D移动能力 E大小便失禁

4分好有警觉性可步行完全活动自如无

3分一般冷淡步行时需协助轻微的受限制偶尔

2分差混乱坐轮椅非常有限通常

1分好差不省人事卧床不能活动严重

10.舒适和休息状况

疼痛：无有

疼痛部位:

疼痛程度: 0（无痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（极痛）或无痛微痛中度痛极痛

睡眠：入睡困难易醒早醒打鼾多梦失眠原因

11.饮食及营养状况

体重: 增加降低

营养状况：过剩良好中等差

饮食习惯：良好一般差

进食：食欲正常食欲差厌食咀嚼困难吞咽困难恶心呕吐胃部烧灼感其他

假牙：无有(上颚下颚 )、(固定可拆除)

舌：湿润干燥其它

口腔卫生: 良好普通差

口腔粘膜：湿润干燥溃疡其它

12.排泄状况

小便: 正常尿频尿急尿痛血尿夜尿增多尿不尽尿失禁尿潴留膀胱造瘘

辅助物品: 无导尿管接尿器尿片

大便：血便便秘便失禁腹泻结肠造瘘

13.社交及经济状况

照顾者: 无家人朋友保姆其他

居住环境: 私人物业养老院其他

居所：独居与配偶同住与儿女同住与亲友同住福利院其它

教育程度: 文盲小学中学高中大学其他

工作：无有

经济收入：薪金家人供养储蓄低保

家庭角色的改变: 无需要家人照顾失去照顾家人的能力失去培育子女的能力失去经济支柱能力失去工作能力

14.心理状况

a病人方面

对病情的理解: 诊断愈合未能评估

对疾病的期望:

心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头

b家人方面

对病情的理解: 诊断愈合未能评估

对疾病的期望:

心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头

.目前病史: .过去病史: .手术史: .家族史: .药物史: .过敏史: .月经史: