无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
护理等级评估表
评估日期 评估项目 完全独立 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 5 洗澡 需部分帮助 0 完全独立 5 修饰 需部分帮助 0 完全独立 10 穿衣 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 10 控制大便 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 10 控制小便 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 10 如厕 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全独立 15 需部分帮助 10 床椅转移 需极大帮助 5 完全依赖 0 完全独立 15 需部分帮助 10 平地行走 需极大帮助 5 完全依赖 0 完全独立 10 上下楼梯 需部分帮助 5 需极大帮助 0 总 分 重度依赖≤40分 自理 中度依赖41-60分 能力 轻度依赖61-99分 等级 无需依赖100分 病危/抢救 病情等级 病重/病情不稳 病情稳定/康复期 特级护理 护 理 一级护理 等 二级护理
养老机构护理级别划分表
7.人物定向混乱，无法与人正常交流
特级护理3
（特3）
1.含部分特2级状况
2.无法自行翻身
3.昏迷状态或植物人状态
4.大小便失禁，无法自行处理
5.高度压疮风险
专需护理Biblioteka （专护）1.含部分特1、2级状况
2.不同程度认知功能障碍，医疗诊断为老年痴呆，无身体攻击行为，无特殊麻烦行为
3.有异常行为，影响他人日常生活和睡眠，需要专门照护者
4.有鼻饲或者留置导尿或者膀胱造瘘或者胃肠道造瘘者
5.III度以上压疮
6.经医生确认可以入住机构的气管切开者
7.其他非老年人身心原因，经双方商定需要专门照护者（此项不作为长期照护保险的支付依据）
备注：年龄大于80周岁，身体功能良好，老人及家属要求三级（低级别）护理，需签订补充协议内容，产生相关风险自行承担。
5.洗澡需要他人帮助准备和洗后清理
6.视力明显下降，看不清报纸大标题
7.需要送餐服务
8.表达需要和理解他人有些困难，无法单独出行
特级护理1
（特1）
1.日常生活自理能力中度受损，BI评分45-60分
2.需要他人管理服药、饮食和日常起居
3.平地行走需借助于助行辅具或他人的帮助
4.无法自行洗澡
5.需要协助如厕
2.患有慢性病
3.日常生活基本自理（吃饭、穿衣、洗漱、如厕、上下床、上下楼行走）
4.听力明显下降，正常交流困难，需在安静环境下或大声说话才能听到
5.无法自行乘坐公共交通
一级护理
1.年龄90周岁以上
2.各类慢性病患者，器官功能失代偿
3.日常生活自理能力轻度受损，BI评分65-95分
4.上下楼梯需要借助辅具或他人帮助
长期护理险等级评估
问题2—日本的介护认定评估
现状调查
基本调查（85项） （7大类73项， 特殊医疗12项）
姓名； 地址；前次认定；目前接受服务情况 ； （家庭情况/居住环境等的特别记录）
有/无 是/否 独立完成/借助东西完成/不能完成
自立/部分介助/全部介助
独立完成/需要间接帮助/需要直接帮助/完全靠别人帮助
特殊事项 主治医师意见书
精神 社会
问题2—世界各国的评估工具
• 美国的RAI（Resident Assessment Instrument）
• 英国的NNAT（Nursing Needs Assessment Tool） • 加拿大的AAPI（Albetra Assessment And Placement
Instrument） • 澳大利亚的ACAT（Aged Care Assessment Teams） • 日本的“需要介护认定基准” • 香港的“长者健康及家居护理评估” • 德国、韩国、 台湾地区等都有自己的评估工具
最好由老人或家人提前填写
• 在进行能力评估前有基本的了解。 • 有些信息无法当面询问
老年人能力基本信息表（续）
A.1姓名 A.2评估编号 A.3评估基准日期 A.4评估原因一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他____
A.7身份证号 A.8社保卡号
按能力划分：
• 衰老和疾病带来的是机体各种能力的衰退，当个体的自理能力受限时， 其需要就得不到满足，此时需要专业的照护力量进行补充。
• 长期照护服务体系，不管是机构照护还是居家长期照护，其实是一种 补偿系统（实物补偿或经济补偿），帮助老人弥补自理缺陷，维持、 提高自理能力、提高健康水平和生活质量。
• 不能自理能力的老人对照护服务的需求存在差异，需要的人力资源 、 服务时间等都不相同，导致照护的成本相差巨大。
养老机构-护理等级评估表
养老机构-护理等级评估表养老机构护理等级评估表姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 监护人：__________功能项目：洗澡、洗头（清洗身体）三次评估功能级别结论：三级：完全独立完成，无需使用辅助性设备。
二级：需要准备洗澡水，但能自己清洗身体和头发。
一级：由于安全考虑或不稳定因素，可能需要协助进出淋浴间，需要帮洗头、擦背。
特3级：需要协助，个人只能完成洗脸和洗手。
特2级：基本需要帮助，包括准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头。
特1级：完全需要协助，包括准备工作、帮助个人进出淋浴间、完成洗澡和擦干身体、洗头，或需要多人协助。
个人卫生（包括个人修饰）三次评估功能级别结论：三级：独立完成，无需协助/独立使用辅助性设备。
二级：需要提醒，包括提醒洗澡、修面、梳理头发、修剪指甲、刷牙等。
一级：需要部分协助，例如准备修饰用的工具、协助换洗假牙。
特3级：由于身体上的受损而需要一些身体上的协助，例如修面或梳头发时帮助稳定双手。
特2级：洗脸、洗脚、清洗下身、梳头等均需他人帮忙操作。
特1级：完全需要他人操作，包括清洗、梳头发、修剪指甲、刷牙、修面等。
穿衣（穿上或脱掉衣物）三次评估功能级别结论：三级：完全独立，无需协助/独立使用辅助设备，能单独外出活动。
二级：能够拉拉链、系扣子、系鞋带等，但偶尔需要协助。
一级：需要更多协助，例如提醒增减衣服、拉拉链、系扣子等日常协助。
特3级：需要中度协助，协助把衣服穿上或脱掉。
特2级：需要高度协助，不能自主配合穿衣、脱衣，需要轮椅，但是没有协助不能自己驱动轮椅。
特1级：完全不能自理，完全需要他人帮助穿衣、脱衣。
活动能力（从一个地方移至另一地方）三次评估功能级别结论：三级：完全独立/独立。
二级：能在中心内独立活动，外出时依靠他人。
一级：行走独立，能自主使用手杖。
特3级：行动不方便，使用助行器具者。
特2级：不能独立运动，从床上到轮椅双向需要协助；运动时需要轮椅，但是没有协助不能自己驱动轮椅。
无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
正常□轻度□中度□重度□
上下楼梯
正常□轻度□中度□重度□
认知和行为能力
近期记忆
正常□轻度□中度□重度□
定向力
正常□轻度□中度□重度□
判断力
正常□轻度□中度□重度□
行为表现
正常□轻度□中度□重度□
视听觉和交流能力
视觉
正常□轻度□中度□重度□
听觉
正常□轻度□中度□重度□
交流能力
正常□轻度□——重度□
评估汇总与总结报告表：评估汇总表
内容
评估分值参考
失能等级评分参考
评估总分
失能等级
生活照料
基本生活活动能力
正常分□
轻度依赖分□
中度依赖分□
重度依赖分□
正常分□
轻度分□
中度级分□
中度级 分□
重度级 分□
重度级 分□
级：无失能；
级、级：轻度失能；
级：中度失能；
级、级：重度失能。
认知和行为能力
正常分□
轻度受损分□
阴性□
阳性□
完全性四肢瘫痪
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
结论备注
表：医疗护理项目
无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目
医疗护理项目
评估事项
程度等级
正常
轻度
中度
重度
（）失禁性皮炎
分□
分□
分□
分□
（）压疮
分□
分□
分□
分□
（）便秘
分□
分□
分□
分□
（）鼻饲
分□
——
——
护理等级评估表
姓名性别年龄婚姻护理区籍贯民族学历电话专长身份证号住址家属姓名电话住址医学疾病手术史过敏史过敏源遗传病史传染病史自理能力意识状态心理精神营养状况体味行走方式姿态视力听力语言生活习惯睡眠饮食排便口腔粘膜假牙吞咽困难皮肤状况留置引流管造瘘伤口褥疮疼痛麻木入住时间一、长者基本信息床号曾经职业常用语言□无 □有 手术名称： 手术时间：□无 □有□食物： □药物： □其它 □不明确□无 □有 病名：□无 □有 病名：体重: kg， 体温： ℃， 脉搏 次╱分， 心率 次╱分， 呼吸 次╱分， 血压 ╱mmHg二、长者护理评估□自理 □半自理 □不能自理 □完全不能自理呼之：□能应 □不应 对答：□切题 □不切题 定向：□正确 □不正确□正常 □失落 □孤独 □抑郁 □焦虑 □恐惧 □敌对 □健忘 □痴呆 □躁动 □行为异常□良好 □中等 □不良□正常 □尿味 □酒味 □烂苹果味 □腐肉味 □其它：□步行 □扶行 □拐杖 □助行器 □轮椅 □其它：□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管 咀嚼困难：□无 □有次数（ ）次╱（ ）天 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其它：□完整 □溃疡 □红肿 □其它□正常 □驼背 □蹒跚 □失调四肢活动□自如 □肢体缺如 □假肢 具体肢体： 具体部位： 形成时间：□全瘫 如下选择须在下一行作补充：□无力 □震颤 □强直 □偏瘫 □截瘫 □骨折□正常 □降低 □失明（左 右）□正常 □降低 □失聪（左 右）评估时间评估人审核人□无 □有 □活动 □不活动□无 □有□完整 □皮疹 □脱屑 □紫癜 □水肿 □褥疮 □破损 具体描述：□无 □有 部位： 类型： 引流是否通畅：□是□否 引流液颜色：□无 □有 部位： 类型： 造瘘口周围皮肤状况：护理等级评估表□无 □有 部位： 敷料：□干燥 □渗血 □渗液□无 □有 部位： □隐痛 □较痛 □剧痛 □间歇性 □持续性□无 □有 部位： □间歇性 □持续性三、护理等级：□一般护理 □三级护理 □二级护理 □一级护理 □特殊护理四、护理要求：□无 □有 部位： 敷料：□干燥 □渗血 □渗液□清楚 □含糊 □失语吸烟 □无 □有（ ）支╱日 嗜酒 □无 □有（ ）两╱日 其它嗜好：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 使用辅助药物：□长期 □偶尔 □无。
市长期照护保险失能照护服务项目和标准(失智)【模板】
XX市长期照护保险失能照护服务项目和标准（失智）为有效解决参加我市长期照护保险失智人员的长期照护问题，切实提高照护者照护技能，改善失智人员生活质量，特制定本标准。
一、适用对象参加我市长期照护保险，经评定后享受长期照护保险待遇的失智人员。
二、一级指标服务项目定义（一）生活照护指帮助因失智人员维持生存及基本生活功能[1]的照护。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持失智人员生存及基本生理功能提供的一系列照护措施，包括进食/水、排泄、更衣、全身及局部清洁、如厕、剪指（趾）甲/剃须、整理床单元等8项照护内容。
（二）安全照护指为保护失智人员免于意外伤害的照护[2、3]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为保护失智人员安全、免于遭受意外伤害提供的一系列照护措施，包括脱抑制行为、游荡/走失行为、攻击行为、跌倒/坠床、噎食的照护及居住环境安全等6项照护内容。
（三）非治疗性照护指为延缓失智人员罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持其生理机能和精神健康的照护[4]，其目标不是为了“治愈”。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为失智人员提供的一系列不以治愈疾病为主要目的照护措施，包括皮肤、睡眠、活动、用药、保护性限制、精神行为问题等6项照护内容。
（四）功能维护- 1 -指帮助延缓失智人员某系统/器官功能衰退的照护[5]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持或提高与失智人员基本日常生活密切相关的功能，而提供的一系列照护措施，包括语言功能、定向力功能、运动功能、感知觉功能的维护等4项照护内容。
三、二级指标服务项目标准（一）进食/水照护指为满足失智人员生理需求提供的进食、饮水照护。
1.照护目标（1）确保为失智人员提供适当的食物和水分，保持营养健康，避免不必要的并发症；（2）将用餐变成让失智人员感受到愉悦和享受的活动，促进其健康和快乐，提高其生活品质；（3）进食/水过程中无意外发生。
2.照护标准（1）准备：①安排每日相对固定的时间、地点，以及餐桌位置用餐，以带给失智人员稳定而安全的感觉；①提供营养、温度、性状适宜的食物，用餐环境光线要充足，使失智人员能更好地看清食物，选择自己喜欢的食物；①餐桌的布置要尽量简单，只放置吃饭需要的餐具，不要放置花瓶、装饰品、调味瓶、多余的餐具等不必要的物品。
《长期护理保险失能等级评估操作指南试行》
《长期护理保险失能等级评估操作指南试行》下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!解读引言长期护理保险失能等级评估操作指南试行的发布，对于我国长期护理保险制度的完善具有重要意义。
失能老人评估表
O分正常完成日常活动，无疲劳
1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感
2分完成日常活动比较费力，经常疲劳
3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳
4分不能完成日常活动，极易疲劳
6.上下楼梯
O分不需要帮助
1分在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主
3分主要靠帮助，自身只是配合
宗教信仰
口无口不知口有
居住状况
口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住
口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构
联系电话
代理人信息
代理人姓名
关系
代理人电话
代理人地址
村（居）委会初
Ir意见
附表1老年人日常生活活动能力评分表
评估项目
具体评价指标及分值
分值
1.卧位状态左右
■身
评估项目
具体评价指标及分值
分值
过5分钟后仅能回忆0-1个）
2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一
顿饭吃了什么）
3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己
的老朋友）
5分.攻击行为
0分没出现
1分每月出现一两次
2分每周出现一两次
1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，
并能进行正确的交谈或执行指令，停止剌激后又继续入睡
2分昏睡，一般的外界剌激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对剌激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
失能老年人健康评估表和健康指导内容(试行)
失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）姓名性别年龄住址联系人电话健康档案号签约医生能力等级* 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能压疮风险评估* 无风险 低危 中危□高危跌倒风险评估* 无风险 低危□中危□高危烫伤风险评估* 无风险 低危□中危□高危窒息/误吸风险评估* 无风险 低危□中危□高危坠床风险评估* 无风险 低危□中危□高危脑卒中风险评估* 无风险 低危□中危□高危吞咽功能评估* 无风险 低危□中危□高危管路滑脱风险评估* 无风险 低危□中危□高危当前疾病情况当前用药情况综合评估经上述内容评估，结果为（□无风险□低危□中危□高危），结合患者健康需求，确定（□可以□不可以）提供健康服务。
注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。
2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。
评估机构：评估医生：评估护士：评估时间：- 13 -附表1 压疮风险评估表评估计分标准得分项目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限制营养摄入能力严重不足可能不足摄入恰当摄入良好摩擦力和剪切力存在风险潜在风险无风险—— 总分—— —— —— ——说明：1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。
2.压疮风险指导内容：（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。
（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。
经办附件
附件1
无锡市长期护理保险失能情况自评表参保人姓名：身份证号：
居住地址：
联系人姓名：身份证号：
申请人电话：与参保人关系：
附件2
无锡市长期护理保险失能等级评估申请表
附件3
无锡市长期护理保险失能等级评估初筛表
附件4
无锡市长期护理保险失能等级评估结论告知书
参保（申请或监护）人：
于▁▁▁▁年▁▁月▁▁日收到你提交的参保人无锡市长期护理保险失能等级评估申请，经失能等级评估并经公示无异议，确定失能等级为：▁▁▁▁。
收到本通知，即可办理长期护理保险待遇享受手续。
×××商保机构
年月日
抄报：市医疗保障局、市人力资源和社会保障局。
无锡市社会保险基金管理中心办公室2019年2月2日印发。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中度
重度
（）失禁性皮炎
分□
分□
分□
分□
（）压疮
分□
分□
分□
分□
（）便秘
分□
分□
分□
分□
（）鼻饲
分□
——
——
分□
（）保留导尿
分□
——
——
分□பைடு நூலகம்
（）结肠（膀胱）造瘘
分□
——
——
分□
（）鼻导管（面罩）给氧
分□
——
分□
分□
（）人工气道
分□
——
——
分□
判断评分参考值
评估结论
分正常
分轻度
分中度
分重度
分极重度
.评分总和
分□
分□
注
昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。
昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。
直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。
判断评分参考值
评估结论
分认知和行为能力正常
——
医疗护理
失禁性皮炎
正常□轻度□中度□重度□
压疮
正常□轻度□中度□重度□
便秘
正常□轻度□中度□重度□
鼻饲
正常□——————重度□
保留导尿
正常□——————重度□
结肠（膀胱）造瘘
正常□——————重度□
鼻导管（面罩）给氧
正常□————中度□重度□
人工气道
正常□——————重度□
备注
分□
分□
（）听觉
分□
分□
分□
分□
分□
（）沟通交流
分□
分□
分□
——
分□
判断评分参考值
评估结论
分视听觉和交流能力正常
分视听觉和交流能力轻度受损
分视听觉和交流能力中度受损
分视听觉和交流能力重度受损
.评分总和
.判断等级
：正常□：轻度受损□
：中度受损□：重度受损□
.结论备注
表：特殊情况
无锡市长期护理保险失能等级评估表：特殊情况
（）排尿
分□
分□
分□
分□
（）排便
分□
分□
分□
分□
（）如厕
分□
分□
分□
分□
（）体位改变、床椅转移
分□
分□
分□
分□
（）平地行走
分□
分□
分□
分□
（）上下楼梯
分□
分□
分□
分□
判断评分参考值
评估结论
分基本生活活动能力正常
分基本生活活动能力轻度依赖
分基本生活活动能力中度依赖
分基本生活活动能力重度依赖
.评分合计
.判断等级
阳性□
阴性□
近天内次走失事件
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□
阴性：——□
阳性□
阴性□
昏睡、昏迷
阳性：基本生活活动能力分，认知和行为能力分，
视听觉和交流能力分□
阴性：——□
阳性□
阴性□
完全性截瘫
阳性：基本生活活动能力分□
阴性：——□
阳性□
阴性□
完全性四肢瘫
阳性：基本生活活动能力分□
阴性：——□
分认知和行为能力轻度受损
分认知和行为能力中度受损
分认知和行为能力重度受损
.评分总和
.判断等级
：正常□：轻度受损□
：中度受损□：重度受损□
.结论备注
表：视听觉和交流能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力
视听觉和交流能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
完全受损
（）视觉
分□
分□
分□
无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
附件
无锡市长期护理保险失能等级评估表
表：基本生活活动能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力
基本生活活动能力
条目
程度等级
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
（）进食
分□
分□
分□
分□
（）洗澡
分□
分□
分□
分□
（）修饰
分□
分□
分□
分□
（）穿（脱）衣
分□
分□
分□
分□
特殊情况
条目
评估内容
判断评分
评估结论
阴性
阳性
近天次及以上自杀事件
无
有
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级
阴性：——
阴性□
阳性□
近天次及以上走失事件
无
有
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级
阴性：——
阴性□
阳性□
昏睡、昏迷
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
认知和行为能力为重度受损，计分
穿脱衣
正常□轻度□中度□重度□
排尿
正常□轻度□中度□重度□
排便
正常□轻度□中度□重度□
如厕
正常□轻度□中度□重度□
体位改变、床椅转移
正常□轻度□中度□重度□
平地行走
正常□轻度□中度□重度□
上下楼梯
正常□轻度□中度□重度□
认知和行为能力
近期记忆
正常□轻度□中度□重度□
定向力
正常□轻度□中度□重度□
判断力
：正常□：轻度依赖□
：中度依赖□：重度依赖□
.结论备注
表：认知和行为能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：认知和行为能力
认知和行为能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
（）近期记忆
分□
分□
分□
分□
（）定向力
分□
分□
分□
分□
（）判断力
分□
分□
分□
分□
（）行为表现
分□
分□
分□
分□
（）情绪表现
分□
分□
阳性□
阴性□
医疗护理
失禁性皮炎
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
压疮
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
便秘
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
鼻饲
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
保留导尿
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
结肠（膀胱）造瘘
正常分□轻度分□
.判断等级
：级□：级□
：级□：级□
：级□
.结论备注
（规范性附录）
评估汇总与总结报告表
附件
无锡市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表
表：评估汇总表
评估汇总与总结报告表：评估汇总表
内容
评估分值参考
失能等级评分参考
评估总分
失能等级
生活照料
基本生活活动能力
正常分□
轻度依赖分□
中度依赖分□
重度依赖分□
正常分□
正常□轻度□中度□重度□
行为表现
正常□轻度□中度□重度□
视听觉和交流能力
视觉
正常□轻度□中度□重度□
听觉
正常□轻度□中度□重度□
交流能力
正常□轻度□——重度□
特殊情况
、
近天内次自杀事件
阳性□阴性□
——
近天内次走失事件
阳性□阴性□
——
昏睡、昏迷
阳性□阴性□
——
完全性截瘫
阳性□阴性□
——
完全性四肢瘫
阳性□阴性□
视听觉和交流能力重度受损，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
完全性截瘫
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
完全性四肢瘫痪
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
结论备注
表：医疗护理项目
无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目
医疗护理项目
评估事项
程度等级
正常
轻度分□
中度级分□
中度级分□
重度级分□
重度级分□
级：无失能；
级、级：轻度失能；
级：中度失能；
级、级：重度失能。
认知和行为能力
正常分□
轻度受损分□
中度受损分□
重度受损分□
视听觉和交流能力
正常分□
轻度受损分□
中度受损分□
重度受损分□
特殊情况
近天内次自杀事件
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□
阴性：——□
中度分□重度分□
鼻导管（面罩）给氧
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
人工气道
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
备注
表：评估总结报告
评估汇总与总结报告表：评估总结报告
参数项目
评估分值参考
得分
评估总分
失能等级
生活护理
基本生活活动能力
进食
正常□轻度□中度□重度□
洗浴
正常□轻度□中度□重度□
修饰
正常□轻度□中度□重度□