XX市长期护理保险评估实施办法

XX市长期护理保险评估实施办法
根据《XX市长期护理保险实施方案》文件精神，结合我市长期护理保险改革试点工作实际，特制定本办法。

一、申请长期护理保险待遇的条件
本市区域内因年老、疾病、伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，生活完全不能自理，按照《日常生活能力评定量表》（附件2）评定低于40分（包括40分）的重度失能人员，且符合规定其它条件的，可申请长期护理保险待遇。

(一)申请医疗专护（以下简称专护）待遇的，应符合
以下条件之一：
1、因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理；
2、需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；
3、因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；
4、患各种严重不可逆转疾病导致全身瘫痪、偏瘫、截肢并且无法独立完成六项基本日常生活中三项或三项以上，且需要长期支持治疗的；
六项基本日常生活活动是指：
（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：自己从一个房间到另一个人房间；
（3）行动：自己上下床或者上下轮椅；
（4）如厕:自己控制进行大小便；
（5）进食：自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中；
（6）洗澡：自己进行沐浴或者盆浴。

5、所患疾病已经无法以现有的医疗技术治疗或缓解并且将导致被保险人在未来六个月内死亡。

在患者及其家属的要求和医师的同意下一切积极治疗已被放弃，所有治疗措施仅以减轻患者痛苦为目的，即疾病终末期的临终关怀；
6、其他经长期护理保险经办机构认定符合专护条件的。

（二）其它参保人可根据自身情况自行选择护理形式接受护理服务。

二、申办流程
1、参保人申办护理保险待遇，应由本人或家属携带社保卡、身份证、相关就诊的完整病历复印件（加盖有就诊医院的公章）及检查报告等材料向所属地护理保险经办机构提出申请，并填写《XX市长期护理保险待遇申请表》（附件2），并签字确认。

2、所属地定点护理保险经办机构接到申请后，应按规定安排指定执业医师对申请人病情和自理情况进行初审，初审合格后，按规定及时为申请人进行网上申报，并将申请人病情和生活自理
能力评定情况等信息传送至市长期护理保险经办机构，市长期护理保险经办机构组织长期护理保险失能评估委员会专家进行现场或网上复审核定无误后，照护保险经办机构应将经现场评定符合重度失能评定标准的参保人员申请评定情况在XX市人社局官网公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。

经公示，对失能评定结果无异议的，由照护保险经办机构出具评定结论。

照护保险经办机构应及时将评定结论告知参保人员或代理人。

符合享受待遇条件的参保人，在评定结论公示结束次日起，在定点护理服务机构护理床位或居家发生的属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，不设比例，可由长期护理保险基金限额支付。

3、长期护理经办机构对已建床的医疗专护病人进行事中或事后复核，复核达不到医院专护条件的，应尽快通行待遇享受人员或其家属，且中止支付相关费用。

待待遇享受人员选择相应护理方式后，按新的护理方式进行待遇支付。

4、市长期护理保险经办机构自收到院护、家护、巡护网上申请后，经审核于30个工作日内提出审核意见，情况复杂的需审核病历及视频资料，必要时安排现场审核。

5、审批通过后，长期护理保险评估结果有效期最长两年，享受长期护理保险的参保人员，应在评估有效期满前的30天内由参
保人及其家属向所属地护理保险机构提出期末评估的书面申请。

期末评估流程参照初次评估流程，评估期间可继续享受原长期护理保险待遇。

经评估，不符合条件的，停止享受长期护理保险待遇。

6、在评估结果有效期内，享受长期护理保险护理服务的参保人员，因身体状况和生活自理能力发生明显变化的，可申请护理形式变更评估。

同时长期护理保险经办机构可根据监测的待遇享受人员的身体状况及自理状况进行持续评估，经评估不符合条件的，停止享受长期护理保险待遇。

三、申办管理流程
长期护理保险经办机构应按照申办条件和申办流程规范护理保险申办管理。

1、对于评分高于40分，或低于40分但病情不稳定急需诊治的病人，不得进行网上申报；
2、对不符合护理保险办理条件及存在不得进行网上申报情况的，受理护理经办机构应对参保人及家属做好解释工作，确需治疗的，应告知参保人通过基本医疗保险住院、门诊慢性病、个人账户等方式解决医疗需求。

3、上门进行现场评估调查的评估小组不得少于2人，评估人员登门前应先预约，上门时主动出示相关证件。

评估时要求有法定监护人、家属或照护人员在场方可进行评估。

信息收集包括对
评估人员的提问、观察和查阅病历及申请者自述、家属代述、依据评估调查表逐项当场勾选填写。

4、长期护理经办机构在对参保人进行现场审核时，参保人及家属应当予以配合。

对不配合审核的，终止资格核准。

5、申请人和代理人对失能等级评定结果有异议的，应在市护理保险经办机构出具评估意见之日起7个工作日（即网上公示期）内向市长期护理保险联席会议提出书面申请。

经市长期护理保险失能评估委员会组织3人及以上专家对复评等级进行评审，出具复核评估报告并告知申请人，市长期护理保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

且逾期不再受理。

6、对通过现扬审核未通过且无异议的、无新近住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的参保人，不得反复进行申报。

7、符合长期护理保险待遇条件的参保人员选择入住定点服务机构的，可凭社会保障卡、评定结论，到定点护理机构办理入住手续。

选择居家接受定点服务机构提供上门护理条件的，凭社会保障卡、评定结论等，与定点服务机构签订护理服务合同，明确相关服务项目、服务内容、服务价格、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。

四、经费保障
评估（鉴定）费是指失能评估委员会委派的评估（鉴定）人员上门开展评估（鉴定）工作应予收取的费用，由参保人员申请
评估（鉴定）时向所属地医保经办机构受理窗口缴纳。

（一）评估（鉴定）费标准
申请长期护理保险重度失能评估服务的评估（鉴定）费标准为每人每次300元。

评估（鉴定）费承担方式
1、参保人首次申请长期护理保险重度失能评估（鉴定）或期末评估（鉴定），评估（鉴定）费由长期护理基金承担；
2、状态评估（鉴定）根据谁主张谁付费的原则处理；
3、参保人员申请复核评估（鉴定），评估（鉴定）费自理；
五、责任处理
评估人员在长期护理保险需求评估过程中，存在：
1、隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为；
2、未按规定评估、伪造变更评估记录及其他违法违纪行为，给长期护理保险基金造成损失的；
参照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理；情节严重的，应暂停或终止其评估资格；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；构成犯罪，依法追究其刑事责任。

附件
1、日常生活能力评定量表
2、XX市长期护理保险申请表
3、XX市长期护理保险护理方式变更申请表
4、XX市长期护理保险待遇暂停（终止）申请表
附件1
附件2
XX市长期护理保险申请表
附件3
XX市长期护理保险护理方式变更申请表
附件4
XX市长期护理保险护理待遇暂停(终止)申请表。