特别护理记录单
护士考试基础护理学指导：特别护理记录单简介
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。
1.记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
2.记录方法：
(1)用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。
(2)上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。
(4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。
签全名。
重症病人特别护理记录(定稿)
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单模板
常用护理【2 】记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.关心并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级标准0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不能产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不能举高.3级：在和地心引力相反的倾向中尚能完成其动作,但不能反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解.患者自觉病以来,食纳.夜休.精力稍差,大便湿润,小便正常,体重无显著转变.入院测测体温36.9℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不安稳,表情苦楚;已给对疾病健康的指点表示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,避免进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人避免情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安全指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”.入院时不雅患者中断下腹苦楚悲伤,为钝痛,无畏寒.发烧,无腹胀.吐逆,肛门,停滞排气.排便,无排尿艰苦,测T:38.8℃.P:101次/分.R:22 次/分.BP110/75mmHg.入院后遵医嘱给术前预备,同时给管床大夫.床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,瘦语敷料湿润无渗血渗液,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并关心其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面滑腻,边界清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T:36.8℃.P:80次/分.R:20次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”.患者入院时右上腹苦楚悲伤,伴有恶心.吐逆,吐逆物为胃内容物,无呕血,测T36.7℃. P76次/分,R19次/分,BP140/90mmHg,右上腹压痛阳性,无反跳痛及肌主要,皮肤巩膜无黄染,二便正常.入院后即给心理劝导.介绍住院情形.手术大夫.麻醉大夫.床位护士并给有关疾病常识宣教,术后早期活动.饮食指点等,协助完美术前检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室.患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：产妇于2：20在会阴侧切下临蓐一女婴,2：50分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：05产妇由产房转入病房,不雅产妇神志清,精力一般,按压腹部,阴道约有50ml血液流出,子宫压缩好,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教并遵医嘱给术前预备,于16：20送入手术室,产妇于16：45在手术室产一女婴,17：00抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.17：30产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻遵医嘱给术前预备,于2：40分送入手术室,产妇于3：15在手术室产一女婴,3：30分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：50产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已拔除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,白带正常,无异味,测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”,立刻遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,手术于16：20分返回病房,立刻给去枕平卧位,腰麻后护理,患者神志清.精力差,面色黄,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,阴道少量血性排泄物,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛.测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识及术后留意事项等.协助完美术前相干检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。
特别护理记录单范文
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
特别护理记录单的内容
特别护理记录单的内容特别护理记录单。
患者姓名，__________ 年龄，__________ 床号，__________ 日期，__________。
护理项目，__________ 护理时间，__________ 护理人员，__________。
一、患者基本情况。
患者姓名，__________ 年龄，__________ 性别，__________ 住院号，__________。
二、护理记录。
1. 生命体征。
时间，__________ 血压，__________ 脉搏，__________ 呼吸，__________ 体温，__________。
2. 饮食摄入情况。
时间，__________ 早餐，__________ 午餐，__________晚餐，__________ 饮水情况，__________。
3. 排泄情况。
大小便情况，__________ 排便次数，__________ 排便性状，__________ 尿量，__________。
4. 皮肤护理。
时间，__________ 皮肤情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。
5. 导管护理。
时间，__________ 导管情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。
6. 疼痛评估。
时间，__________ 疼痛程度，__________ 疼痛部位，__________ 缓解措施，__________。
7. 患者心理状态。
时间，__________ 心理情况，__________ 护理措施，__________ 护理效果，__________。
8. 特殊护理。
时间，__________ 护理项目，__________ 护理效果，__________。
9. 其他。
时间，__________ 其他护理情况，__________。
三、护理记录总结。
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
新生儿护理记录单范文
新生儿护理记录单范文一、基本信息。
宝宝姓名：小团子。
性别：男。
出生日期：[具体日期]出生体重：3.2千克。
二、日常护理记录。
# （一）第一天。
上午。
小团子出生啦！像个小肉团子一样，超级可爱。
刚从产房抱出来的时候，小脸蛋红扑扑的。
给他洗了个温水澡，这小家伙一开始还有点不乐意呢，小脚丫乱蹬，不过一放进水里就安静下来了，可能在妈妈肚子里的时候就喜欢玩水吧。
第一次喂奶，这可费了点功夫。
小团子不太会含乳头，急得我和妈妈直冒汗。
不过经过几次尝试，终于成功吃上奶啦，吃着吃着就睡着了，那小模样就像个小天使。
下午。
小团子拉臭臭了，那味道可真是独特。
给他换尿布的时候，发现他的小屁屁有点红，可能是被尿液泡的。
用温水轻轻擦干净后，涂了点护臀膏，希望小屁屁能快点好起来。
睡了一会儿就醒了，眼睛睁得大大的，好奇地看着周围的世界。
我拿着一个小摇铃在他眼前晃悠，他的小眼睛就跟着摇铃转，可机灵了。
# （二）第二天。
上午。
今天小团子的脐带有点渗血，可把我们吓坏了。
赶紧给护士姐姐看，护士姐姐说这是正常现象，只要消毒好就没事。
按照护士姐姐的方法，用酒精棉棒小心翼翼地消毒，小团子可能觉得有点疼，皱着小眉头，不过消毒完很快就又开心起来了。
喂奶比昨天顺利多了，小团子已经开始掌握吃奶的技巧了。
吃了一会儿就打个小饱嗝，那声音超级可爱，像个小老头。
下午。
给他量了体温，36.8℃，一切正常。
又给他洗了个澡，这次他可享受了，小胳膊小腿在水里扑腾，还溅了我一脸水，真是个调皮的小家伙。
小团子今天的睡眠不太好，总是睡一会儿就醒。
可能是周围环境有点吵，把他的小床挪到了比较安静的角落，希望他能睡个好觉。
# （三）第三天。
上午。
小团子的黄疸有点高，医生说要多晒太阳。
把他放在窗户边的小床上，让阳光温柔地洒在他身上。
他的小眼睛闭着，小嘴还时不时地动一动，不知道是不是在做美梦呢。
不过晒太阳的时候要注意不能晒到眼睛，给他戴了个小眼罩，像个小海盗似的。
喂奶的时候，发现小团子的力气变大了，吃得可快了。
特别护理记录单的内容
特别护理记录单的内容特别护理记录单。
日期，______________。
姓名，______________。
性别，______________。
年龄，______________。
护理项目，______________。
护理内容：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/______mmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷。
6. 饮食，______ml。
7. 排尿，______ml。
8. 大便，______次。
9. 皮肤情况，______（是否有破损、擦伤、湿疹等）。
10. 睡眠情况，______（是否有失眠、多梦等）。
11. 护理记录，______________。
12. 用药情况，______________。
13. 其他特殊情况及护理记录，______________。
护理人员签名，______________。
备注，______________。
特别护理记录单是对患者进行特殊护理的重要工具，通过记录患者的生命体征、饮食情况、排泄情况、皮肤情况、睡眠情况、用药情况等内容，可以及时发现患者的异常情况，保障患者的健康和安全。
在护理过程中，护理人员要认真填写特别护理记录单，确保记录的准确性和完整性。
在记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征时，要使用专业的测量工具，确保数据的准确性。
对于患者的饮食、排尿、大便情况，护理人员要耐心细致地观察和记录，及时发现患者的饮食不良、排尿异常、大便失调等情况。
同时，对于患者的皮肤情况、睡眠情况、用药情况等特殊情况，也要进行详细的记录，以便及时调整护理方案。
特别护理记录单的填写要求清晰、规范、准确，不得出现涂改、漏填、错填等情况。
护理人员要认真核对患者的基本信息，确保填写的内容与实际情况一致。
在填写护理记录时，要使用规范的术语和格式，确保内容的清晰易懂。
同时，要及时签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
护理文件书写
(一)眉栏
1 ．用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住 院号及日期、住院日数等项目。 2 ．填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、 月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的 年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 。 3 ．“住院日数”从入院后第一天开始写，直至 出院。 4 ．用红钢笔填写“手术 ( 分娩 ) 后日数”，以 手术 ( 分娩 ) 次日为第一日，依次填写至十四天 为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一 次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子填 写。
住院过程中的病情记录
(l) 危重病人需1h记录一次生命体征的 变化，以确保护理记录的及时性、连 续性、准确性;需记录24h出入水量者 ，应及时在相应的栏目中填写，于次 日晨7点统计24h总量，并划双横红线
(2) 当病人病情变化时，要随时记录， 内容包括病情变化的时间、病人的主 诉及客观资料(体温、脉搏、呼吸、 血压、神志、瞳孔)、报告医生的时 间、所采取的处理措施、处理后病人 病情的变化 (3) 各种特殊检查后，如进行肝穿刺等 侵人性检查后，都应该记录检查情况 及检查后需要注意观察的体征;
对策
• • • • 1：规范ICU护士的护理行为 2：加强法制教育，规范护理记录 3: 加强护士书写能力 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
护理文件应具备真实性与可靠性
护理记录是病人的病情变化、治 疗情况及采取护理措施的真实反映， 是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。护理记录是真实而 客观的文字记录，若发生医疗纠纷或 病人涉及刑事案件时，完整、可靠的பைடு நூலகம்护理记录和病历可提供当时诊疗的真 实过程，而成为重要的法律证据或线 索。
特别护理记录单内容包括
特别护理记录单内容包括
特别护理记录单内容包括：
1. 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等
2. 特别护理项目：记录患者需要的特殊护理项目，如生命体征监测、氧气供应、呼吸道护理、伤口护理等
3. 护理日期和时间：准确记录护理操作的日期和时间
4. 护理内容：详细描述特别护理的具体内容，包括护理操作、护理用品使用情况等
5. 护理措施效果评估：记录特别护理措施的效果评估，包括患者病情改善情况、生命体征变化等
6. 交班记录：如果有交接班的情况，记录交班时的特别护理内容和重点提示事项
7. 医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括特殊医嘱的执行情况，如特殊饮食、药物使用等
8. 护理人员签名和日期：由执行特别护理的护理人员签名并注明日期
9. 医生评估和签名：医生对特别护理的评估和指导，并签名确认
10. 监护人或家属签字：如果有监护人或家属参与特别护理，需其签字确认
备注：特别护理记录单的具体内容会根据医院或部门的规定略有差异，以上内容仅供参考。
护理表格的书写方法
护理表格的书写方法书写方法及要求记录及时、准确、真实、完整、内容简明扼要，应用医学术语确切。
文笔通畅、字迹工整、清洁、不写简略字、自造字、不涂改、不剪贴、一律用红、蓝黑墨水书写。
必须逐项填写全各栏项目。
署名处要签全名。
体温单填写要求，用蓝钢笔填写栏目各项。
如姓名、性别、年龄、入院日期、病室、住院号（病历号）、手术日期及页数等。
(1)日期：每页包括7日、第1天写年、月、日，其余天不写年、月；如在6日中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
如2001—3—6，4—1。
(2)性别：男性将女字划掉，女性将男字划掉。
忌用“√”、“O”作记号，以免造成混乱。
(3)年龄：成年人只写年龄的数字，岁字一律省略，但不可以写“成”。
几种病房记录规定天：60日以内的新生儿，按出生后的天数计算，依日递增。
61日开始改写2月，以月为单位如3月或3—月等，直至1周岁为止。
岁：1周岁不写岁。
以月为单位，如1—岁或１—等，直至满3岁，4岁以后开始按岁填写。
(4)手术日期：术后次日为术后第1天，在手术日后第一天格内写1，连续记录2周，若在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术后天数为分子，第二次手术的术后分母，依次类推。
在更换下一页体温单时，只需填写第二次手术的术后日，直至最后一次手术的术后满14天为止。
(5)在体温单42—40℃之间，用红钢笔在相应时间栏内，每写一格纵向填写。
入院、手术、转科、分娩、出院、死亡时间一律用汉字书写，并按24小时记数。
(6)大便次数格以下：用蓝钢笔写下列各项：出量、入量、血压、体重。
在表格字样的后面写上单位名称。
检测项目记量单位，名称统一而熟知者，有的可免记。
住重单位目前国际计量标准成人千克(kg)为单位，新生儿以(g)为单位。
体温、脉搏、呼吸绘制及大便记录的要求，体温、脉搏曲线的记录，要求做到圆、线直。
(1)体温：一律以实际测量度数记录，不得将腋、口、肛温以0.5℃折算记录。
口腔护理记录单书写范文
口腔护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
病床号：12号。
二、护理日期。
[具体年月日具体年月日]三、护理原因。
张大宝同志因为牙疼得嗷嗷叫，腮帮子肿得像含了个鸡蛋，来咱们这儿看牙。
医生检查完说有几颗蛀牙在捣乱，还因为他平时不太注意口腔卫生，导致牙龈有点发炎。
所以，咱就得好好给他护理护理这口腔了。
四、护理过程。
# （一）初次护理（[护理日期1]）1. 口腔检查。
一打开他的嘴，嚯！那股味儿差点把我熏一跟头。
牙齿上好多黄乎乎的东西，牙缝里还塞着不知道啥时候的菜叶子。
牙龈呢，又红又肿，特别是那几颗蛀牙周围，就像小火苗在烧一样。
我用小镜子和探针仔细瞅了瞅，数了数，一共三颗蛀牙，有两颗还挺严重的。
2. 清洁步骤。
先给他接了一杯温水，让他漱了漱口，把嘴里那些脏东西冲一冲。
然后我就拿着特制的口腔护理工具，像个小刷子（牙刷）和小钩子（牙线）就开始干活了。
我小心翼翼地用小刷子在他牙齿上轻轻刷着，就像给牙齿做按摩似的，但是那几颗蛀牙周围可得小心点，稍微一碰他就疼得直哼哼。
刷完牙齿，我又拿着小钩子开始清理牙缝，那些菜叶子可顽固了，费了好大劲儿才弄出来。
我给他换了一杯盐水，让他再漱漱口。
盐水在嘴里咕噜咕噜的时候，我还打趣他说：“这盐水可神奇了，就像给你的口腔来个大扫除，那些坏细菌都得被赶跑喽。
”他听了还笑了笑，虽然笑得有点勉强，毕竟嘴里还疼着呢。
3. 护理后口腔状况。
清理完之后，那口气明显好了很多。
牙齿看起来也比之前干净了些，虽然蛀牙还是在那儿，但至少周围的脏东西都没了。
牙龈还是有点肿，不过没之前那么红了。
我跟他说：“这才是个开始呢，以后可得好好对待你的牙齿，不然它们可真要罢工了。
”# （二）日常护理（[护理日期2 护理日期n]）1. 清洁步骤。
每天早上和晚上，我都会按照之前的步骤给他做口腔护理。
这张大宝啊，开始还不太配合，觉得麻烦。
我就跟他说：“你想啊，你要是不好好弄，这牙以后可就不是疼一下两下的事儿了，说不定都得掉光光，到时候你就只能看着别人吃香的喝辣的，自己喝稀饭了。
不属于特别护理记录单内容的
不属于特别护理记录单内容的
摘要：
一、引言
二、特别护理记录单的内容
三、不属于特别护理记录单内容的项目
四、总结
正文：
一、引言
在我国的医疗体系中，特别护理记录单是记录患者在接受特别护理期间的重要文件。
它详细记录了患者的病情变化、治疗过程以及护理措施等信息，对于评估患者的健康状况和制定治疗方案具有重要的参考价值。
然而，有些项目并不属于特别护理记录单的内容。
二、特别护理记录单的内容
特别护理记录单主要包括以下内容：患者基本信息、病史、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、护理措施、病情观察、医嘱等。
这些项目都是为了全面了解患者的状况，以便为患者提供针对性的治疗和护理。
三、不属于特别护理记录单内容的项目
1.与患者无关的信息：如家庭成员的个人信息、社会关系等。
2.非医学诊断的信息：如占卜、命理分析等。
3.无法客观记录的项目：如患者的主观感受、个人观点等。
4.涉及隐私的信息：如患者的个人隐私、涉及法律问题的信息等。
四、总结
特别护理记录单是医疗工作中重要的记录文件，应当详实、准确地记录患者的病情和治疗过程。
不属于特别护理记录单内容的
不属于特别护理记录单内容的【原创实用版】目录1.概述特别护理记录单的内容2.特别护理记录单的作用3.不属于特别护理记录单的内容4.总结正文在医疗护理行业中，特别护理记录单是一种重要的文书，用于记录患者的特殊护理需求和医护人员的护理过程。
它可以为医护人员提供详细的信息，以便他们能够为患者提供更精准、更有效的护理服务。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴，本文将对此进行探讨。
首先，我们需要了解特别护理记录单的主要内容。
特别护理记录单通常包括以下几个方面：患者基本信息、入院时间、病史摘要、护理级别、护理计划、护理记录、护理评估等。
这些内容为医护人员提供了关于患者病情、护理需求和护理过程的详细信息，有助于提高护理质量。
特别护理记录单在医疗护理过程中具有重要作用。
它不仅可以为医护人员提供关于患者病情和护理需求的详细信息，还可以记录医护人员的护理过程，方便医护人员评估护理效果和调整护理方案。
此外，特别护理记录单还可以作为医疗纠纷的证据，帮助医疗机构和医护人员维护自身权益。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴。
例如，患者的生活习惯、家庭状况、心理状况等，这些信息虽然对了解患者有一定帮助，但并不是特别护理记录单所关注的重点。
此外，一些非常规的护理操作和非常规的药物使用也不属于特别护理记录单的内容，因为这些信息需要专门的知情同意书和医嘱。
总之，特别护理记录单是医疗护理过程中重要的文书，它可以为医护人员提供关于患者病情和护理需求的详细信息，记录护理过程，评估护理效果，以及作为医疗纠纷的证据。
然而，有一些内容并不属于特别护理记录单的范畴，如患者的生活习惯、家庭状况、心理状况等，以及非常规的护理操作和非常规的药物使用。