护理记录单书写指南
护理记录单的书写规范【最新资料】
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文
护理记录单是医疗保健机构收集、保存、记录病人的主要信息的书写工具，可帮助护士更好地了解病人的病史、健康状况以及症状，从而为病人提供更优质的护理。
为了有效地编写护理记录单，可以参照以下步骤：
一、定期收集更新病人的基本信息
护士需要定期收集病人的基本信息，主要包括身份信息、基本体征及现病史和家族史等。
收集到的信息应该详细记录在护理记录单中，以便日后准确反映病情。
二、评估病人的病情变化
护士需要定期对病人的病情变化进行评估，着重观察病人的症状变化情况，这一部分也需记录在护理记录单中，以便随时跟踪病人的病情变化。
三、记录护理措施和护理结果
护士在实施护理措施后，应详细记录实施的护理措施，以及护理措施的效果，以及是否发生不良反应，及时调整护理措施。
四、记录药物用量
护士需要记录给予病人的药物的剂量、用药时间、每日服药次数等，以及病人的疗效及不良反应情况，以便更好地控制病情。
五、定期评估护理效果
护士通过定期评估护理效果，了解病情及护理进展情况，能够及时发现病情变化，做出应对措施，有效控制病情，提高护理效
果。
以上就是护理记录单书写范文，护士了解了编写护理记录单的具体流程后，就可以开始按照上述步骤，逐项书写护理记录单，更好地把握病情，为病人提供更优质的护理服务。
护理记录单书写指南
护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：1.（1）患者病情变化及其处理2.（2）护理措施执行情况3.（3）医嘱执行情况4.（4）效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写内容1，首次护理记录单5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间内完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括：个人资料护理评估住院告知护理重点其它病程护理记录9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写病程护理记录主要内容包括11.病情观察和评估12.护理措施13.效果评价护理措施可以分类为14.技术性护理措施15.生活照顾性护理措施16.心理护理措施17.健康教育措施18.向患者交代的有关注意事项19.健康教育执行情况20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
（四）手术护理记录（1）术前护理记录：24.重点记录对病情的观察25.术前准备与核对情况26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉清醒状态生命体征伤口情况术后体位引流情况术后医嘱执行情况继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导患者情绪变化和对护理的需求（五）其它各种特殊情况的护理记录28.专科记录（转入与转出）29.抢救记录30.特殊检查31.治疗、用药前后记录32.死亡记录出院护理记录33.包括出院小结和出院指导内容包括34.入院日期35.手术日期36.出院日期37.当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求38.护理记录的书写时间。
死亡(抢救)护理记录单书写
死亡（抢救）护理记录单书写患者姓名：[填写患者姓名] 年龄：[填写患者年龄] 性别：[填写患者性别]抢救过程描述[填写抢救过程的详细描述，包括发现患者死亡的时间点、抢救措施、使用的药物等]心肺复苏记录1. 时间：[填写时间]开始心肺复苏，按照基本生命支持（BLS）指南进行压迫、通气等措施使用自动体外除颤器（AED）自动除颤患者检查心律，确认是否需要电除颤2. 时间：[填写时间]继续心肺复苏措施，每2分钟为患者进行一次电除颤注射[填写药物名称和剂量]，维持血流循环检查心律，确认是否需要电除颤3. 时间：[填写时间]继续心肺复苏措施，每2分钟为患者进行一次电除颤注射[填写药物名称和剂量]，维持血流循环检查心律，确认是否需要电除颤病情观察记录1. 时间：[填写时间]患者无反应，呼吸停止固定呼吸道，进行人工通气2. 时间：[填写时间]患者无明显自主呼吸，继续进行人工通气血氧饱和度下降，给予氧气吸入3. 时间：[填写时间]患者呼吸暂停，开始进行心肺复苏发现心脏骤停，立即进行电除颤实施措施1. 时间：[填写时间]呼叫急救人员，准备急救设备进行心肺复苏、电除颤等抢救措施2. 时间：[填写时间]继续进行心肺复苏、电除颤等抢救措施持续监测患者心率、血压等指标3. 时间：[填写时间]继续进行心肺复苏、电除颤等抢救措施注射药物维持血流循环抢救结束1. 时间：[填写时间]抢救结束，确认患者死亡患者转移到丧失意识护理室2. 时间：[填写时间]抢救结束，通知家属收拾清理抢救现场[填写其他需要的内容，如患者家属的反应、其他护理措施等]签名。
一般护理记录单书写规范
1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交待等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。
手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5 记录单要求应遵循客观、真实、 X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6 书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第 1 行，顶格写 T36，打 4 个空格键后记录 P72，挨次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录单书写规范
题目：护理记录书写规范编号：NU-PO-01-001附件：1 页： 5-1颁布者：首次发布日期：批准人：蔡文智审查日期：修改日期：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。
也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范
一、书写原则：
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：
1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文
患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院时间：2021年1月1日
护理记录日期：2021年1月2日
时间项目护理内容护理措施护理效果护
士签名
08:00 体温患者体温38.2℃用电子体温计测量
体温降低至37.5℃张护士
08:30 血压患者血压为140/90mmHg 用电子血压计测
量血压降至120/80mmHg 张护士
09:00 心率患者心率88次/分手动测量心率
稳定在80次/分张护士
09:30 呼吸患者呼吸20次/分观察患者呼吸情况
呼吸平稳张护士
10:00 饮食患者进食半碗稀饭监测患者吞咽功能
顺利进食张护士
10:30 安全患者从床上摔下观察患者有无明显症状
无异常发现张护士
备注：患者病情稳定，生命体征平稳。
注意防止患者摔倒，及时处理患者吞咽困难的问题。
护理记录单书写规范
护理记录单书写规范护理记录单是医护人员记录护理过程、观察和护理效果的重要依据，正确、规范地书写护理记录单有助于医护人员之间的有效沟通，提高护理质量和安全性。
下面是关于护理记录单书写规范的详细介绍。
一、护理记录单的布局护理记录单应具有清晰明了的布局，以便医护人员可以方便地查找和填写相关信息。
一般情况下，护理记录单应按照时间顺序排列，包括以下几个方面的内容：1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区和床位号等基本信息。
2. 日期和时间：记录护理过程的具体日期和时间，以便追踪护理效果。
3. 护理内容：详细列出所提供的护理内容，如饮食、药物给予、换药、体位翻转、生活护理等。
4. 观察记录：包括患者的生命体征、意识状态、疼痛情况、皮肤情况、排泄情况等主要观察项目的记录。
5. 护理措施效果评价：对护理措施的效果进行评价，如药物疗效评价、伤口愈合情况、生活自理能力改善情况等。
6. 医嘱执行情况：对医嘱的执行情况进行记录，包括药物给予、检查项目的实施等。
7. 交接班记录：在交接班时，对护理工作进行记录，将重要的信息传达给接班的医护人员。
8. 护理问题记录：记录患者的护理问题和对应的解决方案，以便随时调整护理计划。
二、书写要求1. 书写规范：护理记录单应以工整、清晰的字迹进行书写，避免涂改和错误信息的产生。
2. 使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，不得使用红色或铅笔。
3. 注重细节：书写时注意细节，如使用单位、缩写等要统一，时态要准确，不要出现模糊、含糊不清的描述。
4. 使用规定的缩写：为了减少篇幅和提高书写效率，护理记录中可以使用一些常见的护理缩写，但必须是医疗行业统一规定的缩写。
5. 不得空白记录：护理记录单上不得出现空白记录，无特殊情况应完整地填写每个时间段的护理内容和观察结果，以便全面反映护理过程和效果。
6. 注意时效性：护理记录单必须及时填写，不能将护理过程和观察结果留到下班后或隔日再填写。
7. 严禁涂改：严禁在护理记录单上涂改，如有错误，应使用正确的方式进行修正，或注明错误并签名确认。
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护理记录单书写指南护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录容包括：1.（1）患者病情变化及其处理2.（2）护理措施执行情况3.（3）医嘱执行情况4.（4）效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写容1，首次护理记录单5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。
6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。
7.由责任护士在本班时间完成。
8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。
..首次护理记录单容包括：❖个人资料❖护理评估❖住院告知❖护理重点❖其它病程护理记录9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。
10.由责任护士书写病程护理记录主要容包括11.病情观察和评估12.护理措施13.效果评价护理措施可以分类为14.技术性护理措施15.生活照顾性护理措施16.心理护理措施17.健康教育措施18.向患者交代的有关注意事项19.健康教育执行情况..20.患者或家属对护理工作的要求等查房、会诊护理记录21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。
（四）手术护理记录（1）术前护理记录：24.重点记录对病情的观察25.术前准备与核对情况26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况27.术前用药和特殊病情变化等（2）术后护理记录❖重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间❖麻醉清醒状态❖生命体征❖伤口情况❖术后体位..❖引流情况❖术后医嘱执行情况❖继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导❖患者情绪变化和对护理的需求（五）其它各种特殊情况的护理记录28.专科记录（转入与转出）29.抢救记录30.特殊检查31.治疗、用药前后记录32.死亡记录出院护理记录33.包括出院小结和出院指导容包括34.入院日期35.手术日期36.出院日期37.当前患者的健康状况和出院指导等护理记录书写要求38.护理记录的书写时间。
特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记39.护理记录的书写场所和方式。
护士应该在病房或任..何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性40.护理记录的书写对象。
护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者41.护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整的反应病情。
护理记录应反应专业涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等42.护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法43.病程护理记录应反应护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果44.同一患者在同一责任护士班次应该出现多个时间点的记录，定时反应病情及治疗护动态死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名页码按住院时间顺序连续编制护理记录要时记录，并签全名，谁签名谁负责表格式护理记录单书写说明..❖日期按照“—年—月—日的模式填写，如：2012-01-01.相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写“日-月”，如：01-01.在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23：10”❖T\P\R\BP只需填写相应数据，不需要填写数据单位❖意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述❖出入量：遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“容”栏记录“静滴”，“量”栏记录“510”即可。
进食稀饭200ml，在“入”的“容”栏记录“稀饭”，“量”栏记录“200”即可。
腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“容”栏记录“腹腔引流”，“栏”记录”300“即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。
每天08:00\18:00,进行24小时总结和12小时小结。
特殊情况记录❖根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在”特殊情况记录“栏做补充说明。
护理人员采取的各种护理措施也可记录在”特殊情况记录“栏中。
、..❖在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在”特殊情况记录“栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。
相关知识❖（1）意识的判断1）意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应2）嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。
反应迟钝，刺激停止后很快又入睡3）昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态4）浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩5）深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁6）意识浑浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉出入量统计的容45.入的容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红..细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，容中注明食物或喂液的名称）46.出的容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。
护理记录单（心血管专科）47.1.适用围适用于心血管专科收治的所有患者2.容与格式心血管专科护理记录单容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科护理容、特殊情况记录等3.书写说明❖（1）遵循护理记录单中的所有书写说明❖（2）血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值❖（3）心前区疼痛：有症状者在表格中以” √“表示，并在特殊情况栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。
如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”❖（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者以“心悸”、“头晕”、..“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述❖（5）体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧位”等❖（6）吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写❖（7）对于表格中未列出的项目，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定护理记录单（消化专科）适用于消化专科收治的所有患者书写说明❖（1）遵循护理记录单中的所有书写说明❖（2）恶心：有症状者在表格中以“恶心”表示❖（3）呕吐：在出量的“容”栏中描述呕吐物的性状，如’胃容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量，必要时在特殊情况记录栏中详细描述❖（4）黑便、血便：有症状者在出量的“容”栏中描述具体颜色和性状，如“黑色成型便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜血色便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量，必要时在特殊情况记录栏中详细描述❖(5）腹痛：有症状者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要时有特殊情况记录栏中详细描述❖（6）胃痛、腹胀、嗳气：在相应表格中以“胃痛、腹胀、嗳气”..来表示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述❖（7）皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白、黄染等来描述皮肤的色泽❖（8）对于表格中未列出的项目，可与空格栏处增加，填写要求仍遵循上述规定呼吸专科护理记录书写说明❖呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的律栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅速、深慢、潮式呼吸、间歇呼吸“等，有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度、中度、重度”等❖血气分析/血氧饱和度：根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述。
ＰaO2于ＰaCO2的数值之间以“/”表示❖咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述❖胸痛：有症状者在表格中以“胸痛”表示，必要时可在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素❖体位：按照患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示❖排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格中以“排痰”、吸痰表示..❖吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写❖对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定相关知识48.潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5-30s）后，又开始重复以上的周期变化49.间歇呼吸：表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复。
常在临终前发生关于胸痛的具体描述容❖1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢放射等❖性质：以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述❖程度：以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述❖影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等血液专科护理记录单书写说明❖贫血貌：观察患者有无贫血貌，如有贫血貌，可用“轻度”、“中..度”、“重度”描述❖出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血❖皮肤出血点：有阳性症状者可在相应的空格打钩表示，必要时可在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等❖视物模糊：以”无“、“有”来表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述50.感染：有阳性症状者在相应的空格处以打钩来表示，并在特殊情况记录栏详细描述具体情况51.眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述52.口腔护理：在对应时间点的空格以打钩表示53.对于表格中未列出的项目，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定分泌专科护理记录书写要求❖血糖的记录单位为mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置❖记录容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出的结果，记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱的时间吻合。