十二指肠溃疡溃疡病历
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
病例分析：十二指肠球部多发溃疡伴糜烂性胃炎
严重者慎用，必 严重者慎用 严重者慎用 严重者慎用
要时剂量减半
15mg/日 40mg/隔日
埃索美拉唑 1.3h
减奥小美拉唑的 不S异明，构停体止哺 乳首过代谢率低 无抑临酸床强资，料持久 个体差异小
无需调整
严重者慎用
慎用，严重者 日剂量 20mg
一
抑酸药物选择
二
促动力药比较
用药分析
临床常用促胃肠动力药
有
儿童
不宜长期应 慎用 用
有
有
不明
有
小于34周的早 数据不足， 数据不足，慎用
产儿应慎用 不推荐使 不推荐使
用
用
老年人
肾功能异 常 肝功能异 常 作用部位
易出现不良 无需调整 反应
慎用
慎用
慎用
减量
上消化道
选择性胃 动力药， 不作用于
减量
开始日用量减 半 开始日用量减 半 可促进全胃肠 道的动力, 包括食管到肛
延迟吸收、总量 延迟吸收、 无影响
无第影响一代PPI的总不量足无影之响处：
有起效慢
有
有
药动学的个体差异
无临床资料，婴 不推荐使用 无临床资料
幼明儿禁显用的药物相互作用
慎用
慎用
无需调整
无起影效响快 作用持久
有较少依赖
细胞色素 不P4推502荐C1使9酶用 代谢
无需调整
严重者禁用
无需调整
无需调整
无需调整
一例十二指肠球部溃疡伴糜 烂性胃炎患者的病例分析
疾病简介 病例分析 治疗小结
疾病简介
消化性溃疡（PUD）：是指在各种致病因子的作用下， 胃、十二指肠黏膜发生的炎症与坏死性病变。
胃溃疡的住院病历范文
胃溃疡的定义：溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，分为胃溃疡和十二指肠溃疡，又叫做消化性溃疡。
它之所以称之为消化性溃疡，是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所形成的，事实上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成溃疡病。
由于胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和临床症状有许多相似之处，医生有时难以区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，因此往往诊断为消化性溃疡，或胃、十二指肠溃疡。
如果能明确溃疡在胃或十二指肠，那就可直接诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡。
病例：病史特点：中年女性，38岁，亚急性起病；主要症状：剑突下及后背痛，食欲差。
无消瘦；体征：剑突下压疼；无其他有意义的阳性体征；治疗经过：按胃炎治疗半年，症状无缓解，亦无明显恶化；行手术治疗后，目前正药物治疗；胃镜特点：（1）从胃体近贲门见两处深大溃疡性病变；（2）溃疡的表面附着厚腻白苔及少许血枷和污物，溃疡底部稍显凹凸不平；（3）溃疡的边缘比较整齐，没有明显的结节状隆起，有的地方轻度隆起，其表面光滑柔软；病理：没有发现癌细胞；粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
结合病史有可能的诊断：（1）霉菌性溃疡（下列征象应高度怀疑本病：①患者周身情况好，病情发展缓慢。
②霉菌性溃疡一般触不到包块，内镜提示溃疡较大，其溃疡边缘整齐规则，表面有大量灰白色粘液或分泌物覆盖。
）（2）胃白塞氏病不除外。
网友[ boboyxc ]分析：结合胃镜及临床症状，考虑胃恶性淋巴瘤可能性大，胃结核依据不足，理由：1、临床无结核中毒症状；2、病理未发现干酪性肉芽肿。
同时需排除克罗恩病及嗜酸粒细胞性胃肠病，可做肠镜，外周血有核细胞分类等检查。
网友[ xuhj ]分析：1、女患，38岁，2、病史已6个月，3、一直诊为胃炎但按胃炎治疗无效，4、胃镜：胃底可见多发溃疡，形态不规则，胃壁增厚，5、活检病理示：粘膜组织，腺体稀少，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情减缓，以后常常反复发作。
2021年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：这次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过量而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、喧闹、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一样。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：×1012/L ×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，这次因情志不适、饮酒过量，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：一、急性胃炎二、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀减缓，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一样。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，病症好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
内科病历
男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2H109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200 109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二) 诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分二、鉴别诊断(5分)1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸 1.5分三、进一步检查(4分)1.肝功能（包括血胆红素）2分2.肝炎病毒学指标1分3.腹部B超1分四、治疗原则(3分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等1分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等1分3.护肝药物0.5分4.中医药0.5分男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
完整病历范文
肠鸣音5次/分。无振水音。未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器检查：
未查。
四肢脊柱：
无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。
神经检查：
双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。
辅助检查
血常规：
Hb:136g/L W
BC7.8G/L N:65% L:35%胃镜：
十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。
摘要
□□□，女，35岁，干部，因“反复腹痛1年，加重伴黑便2天”于
2007年4月10日入院。患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解，未进行系统诊治。2天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆。解黑色成形大便，每日1－2次，每次100－150克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
xx
体温：
36.8℃脉搏：68次/分呼吸：18次/分血压
一般情况:
发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。
皮肤；无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结：
耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。
十二指肠溃疡溃疡病历
主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。
现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。
发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。
病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。
既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。
无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查T ：36.1℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。
双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。
十二指肠恶性溃疡15例报告
十二指肠恶性溃疡15例报告目的调查十二指肠恶性溃疡的临床表现及病程特征,为早期确诊提供依据。
方法回顾调查本院胃镜检查结果,病理结果及相关病历。
结果1995年1月至2009年5月胃镜检出的15123例十二指肠球部溃疡中15例恶性溃疡,占0.1%。
其中男9例,女6例,平均年龄62.3岁(49~75岁),病变大多位于十二指肠球部(12例)。
所有病例均为腺癌,其中低分化癌3例,黏液腺癌1例,未分化癌1例。
临床表现为消化道出血4例,腹痛4例,体重下降3例,腹块1例,黄疸1例。
结论十二指肠恶性溃疡发病率低,临床表现无特异性,胃镜检查是确诊的重要手段。
【Abstract】Objective To study the clinical manifestations and hostopathotogicul to contribute the basis for early diagonosis.Methods The retrospect of gastroscopy diagnosis,hostopathotogicul and the cases related to inpatients in our hospital.Results 15 cases(0.1%)were m alignant ulcers among the 15123 cases of the duodenal ulcers from Janauary 1995 to May 2009,9 cases of them were males and 6 cases of them were females;the average age of whom was 62.3 years old(49 75y).Most m alignant ulcers were located in the ball portion of the duodenum and all were adenocartinoma.3 of the 15 cases were solid carcinoma,and 1 was muloid carcinoma and 1 was undifferenticted carcinoma.The clinical manifestations were gastrointestinal hemorr hage 4 cases,weight loss 3 cases,abdominal pains 4 cases,abdominal mass 1 cases,jaudic 1 cases.Conclusion M alignant duodenal ulcers constitute only a small portion of duodenal ulcers and have no characteristic manifestations.The main diagnostic procedure was grastroscopy.【Key words】Matignant doudenal ulcer; Adenocarcinoma; Grastroscopy1 资料和方法1.1 一般资料1995年1月至2009年5月本院胃镜共检出十二指肠部溃疡15123人次。
17药历——上消化道出血十二指肠溃疡
血凝酶能促进血管破损部位的血小板聚集,并释放一系列凝血因子 3(PF3)，使凝血因子Ⅰ降解生成纤维 蛋白Ⅰ单位，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位止血。血凝酶具有凝血酶激酶样和凝血酶作用, 只在出血部位产生凝血作用, 在正常血管内无凝血作。因此，它促进的由纤维蛋白Ⅰ单位形成的复合物，易 在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血（DIC）。本品可静注、肌注或皮下注射，也可局部用药，口服后 在易在消化道出血部位止血。
7. 6 月 22 日 腹部彩超：肝回声增粗，门静脉增宽，脾大；胆囊隆起样病变；前列腺增生伴囊肿
8. 6 月 29 日 肿瘤标志物：CEA(癌胚抗原) ml （）
AFP(甲胎蛋白)
ml
CA19-9(糖类抗原 CA19-9) ml
TPSA(总前列腺特异性抗原) ml（）
FPSA(游离前列腺特性抗原) ml
9. 7 月 7 日
上腹部增强 CT：肝硬化，脾大，门脉高压；肝左叶内段囊肿。
药物治疗日志
治疗方案及用药分析：
1.制酸止血治疗：
%NS
100ml
` 奥美拉唑
Ivgtt 30gtt/分 bid （）
5%GS 止血敏
500ml
Ivgtt 30gtt/分 qd
10%氯化钾
10ml
血凝酶 1U 口服 st
根据患者的症状与辅助检查诊断为上消化道出血，十二指肠球部溃疡。而持续抑制胃酸分泌,提高胃内 pH 值是治疗消化性溃疡、急性胃粘膜病变引起的上消化道出血的重要原则。因为只有这时,才能使胃蛋白酶
十二指肠溃疡首次病程书写模板
首次病程记录2018-xx-xx xx:xx患者张xx，女，66岁，于2018-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。
一、病史特点：1、老年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：近5+年来患者反复因饥饿后出现上腹部隐痛，疼痛能忍受，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻，无进行性消瘦等，未引起重视，未予正规诊治。
10天前患者再次出现饥饿后上腹部隐痛，进食缓解，偶有反酸、嗳气，无腹胀、呕血、黑便、进行性消瘦等。
今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“十二指肠溃疡”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见明显阳性体征。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅查：外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。
二、诊断及诊断依据：十二指肠溃疡依据：老年女性患者，因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。
主要表现为饥饿后出现上腹部隐痛，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。
查体：剑突下轻压痛。
外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、胃溃疡：该病主要表现为进食后出现腹部疼痛，饥饿后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛规律情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有5年的病史，即病史较长，故暂不考虑。
十二指肠溃疡溃疡病历
主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。
现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。
发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。
病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。
既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。
无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查T ：36.1℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。
双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。
十二指肠溃疡溃疡病历
主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。
现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、暧气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。
发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。
病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。
既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。
无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04 月14日。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查T : 36.1 C P : 70 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。
消化性溃疡典型病案
病案（1）消化科41床彭香辉男20岁，主诉：黑便3天，呕血3小时。
入院前3天无明显诱因出现黑便，1次/日，量约250g/次，未诊治，3小时前突然恶心，呕出咖啡色液体，量约300ml,,伴黑便、头昏、乏力，逐到我院急诊，查大便OB（+），HB78g/L, 以“上消化道出血”急诊入院。
过去史、个人史及家族史无特殊。
查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。
入院后胃镜检查：十二指肠球部可见一大小约0.5X0.5cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断十二指肠球部溃疡（A1期），HP（-）。
制酸治疗。
病案（2）：消化科76床闫杏春女82岁，主诉：右上腹痛7天，呕血3小时。
入院前7天无明显诱因出现右上腹针刺样痛，服中药6天，上述症状好转，入院当天无明显诱因感上腹不适，随即呕吐出咖啡色液体及血凝块，伴头痛，服“感冒清”4粒及500毫升白糖开水，约3小时后再次呕血，量约1000 ml，伴昏倒，意识丧失，大小便失禁，约几分钟后自行清醒，解暗红色大便，被送来我院，查大便OB（+），以“上消化道大出血”急诊入院。
曾患“冠心病”，常服速效救心丸。
个人史及家族史无特殊。
查体：心率100次/分，BP89/56mmHg, 神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。
入院后胃镜检查：幽门口可见大小约0.2X0.3 cm溃疡底附白苔，周围黏膜充血水肿，十二指肠球部小弯偏前壁可见一大小约0.8X1.0cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断复合性溃疡（A1期），HP（-）。
胃窦病理：慢性炎症，活动（+），肠化生（++），腺体数目减少。
制酸治疗。
病案（3）：消化科50床转6床肖明松男67岁，反复上腹痛10+年，黑便6天入院。
消化科护理病历
消化科护理病历消化科护理病历1病例介绍患者，女，53岁，因发热、咳嗽、咳痰2周，门诊以肺感染收住内二科，入院前应用克林霉素十天，入院时查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、BP120/80mmHg。
予抗感染、止咳化痰、营养心肌、能量合剂等对症支持治疗。
2月16日患者出现腹痛腹泻（每日十余次），发热（T38.9℃）等症状。
经会诊转消化内科治疗。
大便涂片镜检出真菌孢子（+），大便培养示克柔念珠菌，对氟康唑敏感。
考虑肠二重感染，肺二重感染，立即调整治疗方案：停用抗生素，予抗霉菌药物、肠微生态制剂、静脉营养药物等对症支持治疗。
患者于2月25日腹泻次数开始逐渐减少，于2月28日体温恢复正常，咳嗽症状消失。
于3月7日大便次数、性状恢复正常。
至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，为黄色成形软便。
停用氟康唑，应用整肠生。
办理出院手续。
2护理2.1仔细询问过敏史本例患者对头孢类、青霉素类及其他类（如安乃静、白蛋白等）都曾发生过过敏反应。
经仔细询问得知，过敏史如下：1982年在做青霉素皮试期间，1985年在做链霉素皮试期间分别出现过敏症状（胸闷、闭气等）；1991年静滴白蛋白5分钟后全身出现皮疹、丘疹，继之颜面、喉头水肿；1997年静滴头孢噻肟钠（皮试阴性）5分钟后出现胸闷、闭气；202*年静滴头孢曲松钠（皮试阴性），1个小时后出现胸闷、闭气，口唇，颜面紫钳；202*年在护士配药室洗手期间（本患者为医院工作人员）发生晕倒，每次都积极抢救，转危为安。
2.2密切观察病情变化除密切观察生命体征外，要特别重视观察用药期间的反应。
任何不良反应都应引起高度重视。
不宜快速输液，输液途中，每更换一组药液都应严密观察。
服用口服药之前，一定要仔细阅读说明书，服药期间应密切观察药物不良反应。
2.3护理措施鉴于患者特殊体质，入住我科期间，通知所有护士采取了以下措施：2.3.1规范操作严格执行三查七对，检查药品、注射器、输液管的质量、效期，任何操作前（如配药、打针、换药等）都必须正规洗手。
第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃十二指肠溃疡伴穿孔 (1)
案例分析 胃十二指肠溃疡伴穿孔
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案例分析
目录 01
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ห้องสมุดไป่ตู้
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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（5）肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，
因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及包块。
输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含
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05 解题思路
2.需与哪些疾病相鉴别？
需与以下疾病相鉴别： （1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局 部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下 无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。 （2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部 放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检 查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。 （3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑 尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。 （4）急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位性改变；腹 腔穿刺出粪性液体提示结肠穿孔；详细的病史可以协助诊断；探查手术可进一步明确诊断。
病例分析十二指肠溃疡
十二指肠溃疡病史1．病史摘要：王××，男，66岁。
主诉：呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。
发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。
既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。
无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。
病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。
(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。
如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。
(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。
②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。
体格检查1．结果：T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析：(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据；肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。
十二指肠溃疡溃疡病历
主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、暧气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。
发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。
病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。
既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。
无毒品接触史; 否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04 月14日。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查T : 36.1 C P : 70 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。
溃疡性结肠炎并发十二指肠糜烂性炎症1例报告
溃疡性结肠炎并发十二指肠糜烂性炎症1例报告
李杰;王淑芳
【期刊名称】《吉林医学》
【年(卷),期】2005(026)010
【摘要】1、病历摘要。
患者男,35岁.因上腹部疼痛伴有恶心、呕吐,时有反酸5d.病人于5d前无明显诱因,感觉上腹部疼痛,呈持续性加重,伴腰背部酸痛时有呕吐、泛酸,经门诊观察治疗,静点法莫替汀20mg,2次/d,并给予解痉抗炎等治疗,1周后病情日渐加重.病程中无发热,不能进食伴呕吐,呕吐物为胃内容物及胆汁,并出现腹泻,呈暗红色血便,3～4次/d,经门诊介绍做胃镜及结肠镜检查.
【总页数】1页(P1027)
【作者】李杰;王淑芳
【作者单位】敦化市医院镜检科,吉林敦化133700
【正文语种】中文
【中图分类】R574.6
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主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。
现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。
发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。
病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。
既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。
个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。
无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。
月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。
家族史：家族中无特殊遗传病史。
体格检查
T ：℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外
形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。
双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。
心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部详见专科记录。
脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。
肛周未见明显异常，直肠指检未查。
辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。
2.血常规：白细胞数目×10~9/L，中性粒细胞百分比％。
3.肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L.
4.血脂：甘油三酯L。
3.心电图正常
4.胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期（A2期）；3.建议行碳呼气监测。
初步诊断：
1.十二指球部肠溃疡活
动期（A2期）
2.慢性浅表性胃炎
3.肝功能受损
4.脂肪肝
5.高脂血症
住院医师：
2016-04-21。