2015执业药师《药学专业知识二》第五章 循环系统疾病用(四)

第四节抗高血压药

常用抗高血压药包括利尿剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ阻断剂（ARB）及抗高血压药的单片复方制剂（SPC），均可用于高血压的初始治疗和维持治疗。

第一亚类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药理作用可概括为：

（1）抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，同时还作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

（2）改善左心室功能，可延缓血管壁和心室壁肥厚。

（3）扩张动静脉，降低外周血管阻力和冠状动脉、肾动脉阻力，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低，缓解肾动脉闭塞引起的高血压。同时增加肾血流量。

（4）调节血脂和清除氧自由基，ACEI 可使血浆胆固醇（CH）、三酰甘油（TG）降低，高密度脂蛋白（HLD-ch）升高或基本不变。（5）保护肾功能，应用ACEI 兼具有改善肾功能和引起急性肾衰竭和高钾血症，因此可认为是一把“双刃剑”。常用的药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。

该类药可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

（二）典型不良反应

常见长期干咳（发生率约20%）、胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高、血管神经性水肿、味觉障碍（有金属味）。

（三）禁忌证

妊娠期妇女、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。（四）药物相互作用

1.非甾体抗炎药可减少ACEI 的血管扩张效应。

2.留钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI 引起的高钾血症，故应避免联合。但ACEI 与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，但需临床紧密监测。

3.与人促红素联合应用时，可能影响后者的促红细胞生成作用。

4.ACEI 常与其他抗高血压药联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI 的高钾倾向。

5.ACEI 与二氢吡啶类CCB 联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。治疗慢性心力衰竭，ACEI 和β受体阻断剂有协同作用。

二、用药监护

（一）注意首剂低血压反应

对已接受多种或大剂量利尿剂（如呋塞米80mg/d），对伴低钠血症、脱水、低血容量、严重心力衰竭者在首剂治疗时可能出现低血压反应。

（二）注意监护肾毒性

（1）开始使用ACEI 时或调整剂量的前后，应定期监测血肌酐、血尿素氮和电解质，尤其是血钾的水平。

（2）使用ACEI 治疗期间避免使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。

（三）监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

ACEI 可引起非特异性气道超反应性、呼吸困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中咳嗽多发生于夜间或于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。

三、主要药品

卡托普利]医保（甲）][【基

Captopril

【适应证】用于高血压，心力衰竭，高血压急症。

【注意事项】（1）肾功能不全时慎用并监测。（2）本品可由乳汁中分泌，哺乳期妇女需权衡利弊。

依那普利]]医保（甲][基[

Enalapril

【适应证】用于原发性高血压、肾性高血压、心力衰竭。

雷米普利]医保（乙）[

Ramipril

【适应证】用于原发性高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死（2—9 日）后出现的轻到中度心力衰竭（NYHA Ⅱ级和Ⅲ级）、非糖尿病肾病，在心血管危险增加的患者降低心肌梗死、脑卒中或者心血管死亡的可能性。

福辛普利]]医保（乙[

Fosinopril

【适应证】用于高血压、心力衰竭。

【注意事项】（1）下列情况慎用：自身免疫性疾病、骨髓功能抑制、脑或冠状动脉供血不足、血钾过高、肾功能障碍、肝功能障碍、严格饮食限制钠盐或进行透析治疗者。

（2）不推荐用于儿童。

第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB ）通过拮抗血管紧张素Ⅱ与 AT1 受体结合从而达到平稳有效降压、逆转心肌肥厚、减轻心力衰竭以及预防心房颤动电重构、改善高血压患者胰岛素抵抗、促进尿酸的排泄，从而显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险。 ARB 主要作用包括：

（1）降压作用。

（2）减轻左室心肌肥厚作用。

（3）肾保护作用。

（4）脑血管保护作用，ARB 能持续地抑制 Ang Ⅱ导致的血管纤维样坏死和动脉壁增厚。

（二）典型不良反应

常见心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。少见背痛、肌肉痉挛、关节痛、关节炎、肌痛、肌无力、横纹肌溶解症。

（三）禁忌证

对 ARB 药过敏者、双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。

（四）药物相互作用

1.与利尿剂合用降压作用增强。与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。

2.麻黄碱和伪麻黄碱可降低抗高血压药的疗效。使用本品治疗的高血压患者应避免使用麻黄碱。

3.非甾体抗炎药可以减弱ARB 的作用且可以使肾功能降低。

4.ARB 可以增加胺碘酮、氟西汀和华法林的作用。

二、用药监护

1.双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的患者慎用。

2.对正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB 可能存在风险。

3.与ACEI 类似，长期使用ARB 可使血钾水平升高，尤其是使用留钾利尿剂的患者。

4.肾功能减退一过性的加重。

三、主要药品

缬沙坦【医保（乙）】

Valsartan

【适应证】用于轻、中度原发性高血压。

厄贝沙坦【医保（乙）】

lrbesartan

【适应证】用于原发性高血压。

坎地沙坦【医保（乙）】

Candesartan

【适应证】用于原发性高血压。

替米沙坦【医保（乙）】

Telmisartan

【适应证】用于原发性高血压。

第三亚类肾素抑制剂

一、药理作用与临床评价

阿利克仑为肾素抑制剂，可直接降低血浆中肾素活性，拓展了抗高血压药作用的另一途径。

（一）作用特点

作用机制：作用于RASS 初始环节，减少血管紧张素原（AGT）向血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的转化，从源头上减少血管紧张素Ⅱ的生成。

（二）典型不良反应

严重低血压、皮疹、高钾血症、高尿酸血症、腹痛、腹泻和喉头水肿等。

（三）禁忌证

过敏者、严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。（四）药物相互作用

1.与阿托伐他汀、酮康唑合用，可使本品的血浆药物浓度升高，其作用机制为竞争性抑制CYP3A4 介导本品的代谢，联合应用时宜注意监测。

2.与呋塞米联合应用，可使后者的血浆药物浓度降低，其发生机制尚不明确，应注意监测是否有呋塞米无效症状，如尿量降低、水肿、血压没有控制。

二、用药监护

（1）宜餐前服用或进食低脂肪食物。

（2）对糖尿病患者，若与ACEI 联合应用可致高钾血症的发生率增加。

三、主要药品

阿利克仑

Aliskeren