富平马莉医院小针刀疗法知情同意书

合集下载

针刀手术同意书

针刀手术同意书
姓名：性别年龄门诊/住院号病床
治疗时间身份证号家庭住址
病情摘要：
主诉：
现病史：
既往史：有无结核、血友病、肿瘤、高血压、神经损伤（肌肉萎缩，感觉异常）部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿严重骨质疏松
检查：血压：／mmHg 出凝血试验：血糖：
血常规：
X光片：
体格检查：
诊断：
术中、术后可能出现情况：
1、麻药过敏（是、否）打麻药
2、术中血管神经意外损伤
3、术后可能并发感染
4、术后整骨复位可能发生骨关节损伤
5、个体差异及疾病本身可能出现的不可预测因素
6、术后可能出现病情一过性加重系病变部位术后组织炎症所致
上述情况发生率虽然极小，但由于存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外，如发生上诉情况，望患者及家属能够给予理解，正确对待。

患者：家属：电话：
时间：年月日。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书一、引言小针刀是一种微创手术技术，常用于治疗不同部位的疾病。

在进行小针刀手术之前，医生通常会要求患者签署一份知情同意书。

本文将深入探讨小针刀知情同意书的内容和重要性。

二、小针刀手术的定义和流程2.1 小针刀手术的定义小针刀手术是一种微创手术技术，通过使用特殊的针刀设备进行操作，可以在不开放患者体表的情况下进行手术治疗。

这种手术技术通常具有创伤小、恢复快等优点。

2.2 小针刀手术的流程1.术前准备：包括患者的病史询问、体格检查等。

2.局部麻醉：使用局部麻醉药物麻醉手术部位，以减轻患者的疼痛感。

3.手术操作：医生使用小针刀设备进行手术治疗，根据病情选择合适的操作方式。

4.手术结束：手术结束后，医生会对手术部位进行处理，如缝合切口等。

5.术后护理：患者需要在医生的指导下进行术后护理，以促进伤口愈合和康复。

三、小针刀知情同意书的重要性3.1 知情同意的定义知情同意是指患者在充分了解手术的目的、过程、风险和可能的后果后，自愿同意接受手术治疗的过程。

知情同意书是医生与患者之间达成共识的重要文件。

3.2 知情同意书的内容知情同意书通常包括以下内容：1.手术的目的和必要性：说明手术的目的，以及为什么选择小针刀手术进行治疗。

2.手术的风险和并发症：详细列出可能的手术风险和并发症，包括出血、感染、伤口裂开等。

3.替代治疗方案：如果存在其他治疗选择，应提供替代治疗方案的说明，以便患者做出知情决策。

4.麻醉方式和风险：说明使用的麻醉方式以及可能的麻醉风险。

5.手术后的康复和护理：解释患者需要进行的术后康复和护理措施，以及可能的不适感和恢复时间。

6.患者权利和责任：明确患者在手术过程中的权利和责任，如要求医生提供必要的信息、主动告知病情变化等。

7.患者签名和日期：患者需在知情同意书上签字，并注明签署日期。

3.3 知情同意书的重要性小针刀知情同意书的签署对患者和医生都具有重要意义：1.保护患者权益：知情同意书确保患者在手术前充分了解手术的风险和可能的后果，可以更好地保护患者的权益。

小针刀手术协议书模板

小针刀手术协议书模板甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受小针刀手术治疗，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，签订本协议书。

第一条手术目的与预期效果1.1 甲方经诊断，需要接受小针刀手术治疗，以期达到_________________的效果。

1.2 乙方承诺，将由具有相应资质的医生为甲方实施手术，并确保手术的安全与效果。

第二条手术内容与方法2.1 乙方将为甲方实施_________________手术，手术方法为_________________。

2.2 手术的具体步骤、使用的材料及可能的并发症等，乙方已向甲方进行了详细说明，并得到甲方的充分理解与同意。

第三条手术费用3.1 甲方同意支付乙方手术费用共计人民币（大写）_________________元整（￥_________________元）。

3.2 甲方应于手术前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后，应向甲方出具正式发票。

第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求，完成术前的各项检查，并提供真实、完整的健康信息。

4.2 乙方应确保甲方在手术前得到充分的术前教育，了解手术的风险与注意事项。

第五条术后护理与随访5.1 乙方应在手术后为甲方提供必要的护理指导，并根据甲方的恢复情况，制定合理的康复计划。

5.2 甲方应按照乙方的指导，进行术后的护理与康复，并定期进行随访检查。

第六条风险与责任6.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于_________________等。

6.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担由此产生的一切后果。

6.3 若因乙方的医疗过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

第七条保密条款7.1 甲乙双方应对本协议的内容及甲方的医疗信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

小针刀治疗知情同意书

**医院小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁目前诊断：鉴于患者所患疾病及目前症状表现，需要在局麻下行神经阻滞及小针刀治疗。

小针刀治疗的目的：就是小针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的治疗技巧根据不同患者的情况有所不同。

本项治疗属于有创治疗，存在一定的医疗风险，特此向患者及家属告知，施行本项治疗可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀治疗部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗。

7、根据病情轻重不同，可能需要多次小针刀治疗才能起到明显的疗效。

8、部分患者小针刀治疗后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及康复、戒除不良工作生活方式等因素。

治疗后在一定时期内需要休息。

9、诱发其他未知的疾病等等。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

治疗后若患者不遵医嘱，可能影响效果。

经过医生的详细告知，我已经充分了解以及此治疗的目的及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书（实用版）目录1.小针刀知情同意书的概念2.小针刀知情同意书的内容3.小针刀知情同意书的作用4.小针刀知情同意书的法律意义5.小针刀知情同意书的签署流程正文一、小针刀知情同意书的概念小针刀知情同意书是一种医疗文件，用于记录患者在接受小针刀治疗前，对治疗过程、可能的风险和后果等信息的理解和认同。

它是保障患者权益、医患双方沟通的重要依据，也是医疗机构依法行医的必要文件。

二、小针刀知情同意书的内容小针刀知情同意书主要包括以下几个方面的内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址等，以确保患者的身份和病历信息的准确性。

2.治疗方案：详细描述小针刀治疗的具体方法、过程和预期目标，以便患者了解治疗的大致情况。

3.可能的风险和后果：列举治疗过程中可能出现的并发症、不良反应等风险，以及治疗失败的可能后果，让患者对治疗有充分的认识和心理准备。

4.患者声明：患者需在知情同意书上签字，表示已阅读、理解并同意接受治疗，愿意承担治疗带来的风险和后果。

5.医生和医疗机构信息：包括主治医师、医疗机构名称、地址等，方便患者咨询和治疗过程中的沟通。

三、小针刀知情同意书的作用小针刀知情同意书具有以下几个作用：1.保障患者权益：让患者充分了解治疗方案、风险和后果，避免因信息不对称而导致的权益受损。

2.医患沟通：通过签署知情同意书，医患双方可以明确彼此的期望和责任，有利于建立良好的医患关系。

3.医疗事故预防：知情同意书可以作为医疗事故纠纷的证据，帮助医疗机构和患者维护自己的权益。

4.法律保护：知情同意书是法律规定的必要文件，医疗机构在开展小针刀治疗时必须遵守，否则可能面临法律责任。

四、小针刀知情同意书的法律意义小针刀知情同意书具有法律效力，是医疗机构和患者在发生医疗纠纷时，证明自己无过错或已经履行告知义务的重要证据。

根据《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，医疗机构在开展小针刀治疗时，必须向患者提供知情同意书，并取得患者的签字确认。

XX医院中医科针刀治疗告知同意书

XX 医院
告知同意书
尊敬的患者朋友：
因疾病需要，您将接受针刀治疗。

针刀作为针灸的分支学科，特将有关事项告知如下：
1:、请您避免饥饿状态治疗。

2、请您保持治疗区域皮肤完好清洁，可先沐浴更衣等。

3、请您在治疗前带上相关影像治疗，如：X光片、CR片、CT片等。

4、针刀治疗室会根据您主管医师开具的针刀申请单，确定好时间，而后，我们会委托病房护士通知您。

5、六十岁以上患者。

体弱者及年幼患者请家属陪同上楼治疗。

6、在针刀治疗中，因个体差异，可能出现晕针、针眼渗血、局部感染及不可预见的并发症等，也可能3到5天出现疼痛加重。

7、任何治疗方法均具有一定的局限性（包括针刀疗法）。

若两次针刀治疗后疗效不佳，请及时与主管医师沟通，以便进一步行相关检查、会诊，确定新的治疗方案，
8、若还有其他疑问，请您向主管医师咨询。

9、有麻醉过敏及周围神经、血管、软组织损伤可能，局部感染等可能。

患者或者委托人若对以上告知明确并同意接受针刀治疗，请签名确认。

告知人：患者（签名）：
患者委托人：
与患者关系：
告知时间：年月日签字时间：XX 年XX月XX日。

小针刀等治疗告知书模板

诊疗告知同意书
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病诊断：□膝骨性关节炎。

□腰椎间盘突出症。

□颈椎病。

□肩周炎。

2．拟实施的医疗方案：□针刀□阻滞□关节腔灌注□芒针
3．拟实施医疗方案的原因和目的：松解粘连，调整神经，缓解症状
4、实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
（1）晕针反应，过敏反应，麻醉意外，需作相应处理；
（2）术后感染，术中出血，必要时外科处理；
（3）术中可能损伤神经、血管等,出现相应功能障碍。

治疗局部色素沉着、针眼痕迹；
（4）术中术后并发心脑血管急症等意外，急救处理；
（5）以及可能出现个体差异意想不到的其他意外情况，如尿潴留、气血胸等，专科处理。

操作失败改用其他治疗办法。

（6）如疗效不佳或症状加重，疼痛麻木等症状改善不明显，疼痛等症状一过性加重，考虑其他方法治疗，如紧急开放手术；
（7）功能受限，关节脊柱活动差，出现脑脊液漏等；
（8）其他。

据病情需分次治疗，费用另收。

5、备注： -
二、根据患者病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。

该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。

一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

如果您已知道该术的性质、目的及危险性，同意手术，对该项治疗所产生的上述（1）至（7）并发症表示理解，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。

患者或家属表示同意并签名：
主管医师：
年月日。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书摘要：一、引言二、小针刀治疗简介三、小针刀治疗的优势四、小针刀治疗的适应症与禁忌症五、小针刀治疗的风险与并发症六、患者知情同意书七、结语正文：一、引言随着现代医学的不断发展，针灸疗法逐渐受到人们的关注。

其中，小针刀治疗作为一种针灸疗法，因其独特的疗效而备受推崇。

本文旨在向患者介绍小针刀治疗的相关知识，以便患者在治疗过程中能充分了解并做出明智的选择。

二、小针刀治疗简介小针刀是一种针灸工具，通过刺激人体特定的穴位来调整脏腑功能，达到治疗疾病的目的。

小针刀治疗具有操作简便、疗效显著、无创伤、无痛苦等特点，适用于多种疾病的治疗。

三、小针刀治疗的优势1.疗效显著：小针刀治疗能够迅速缓解患者的病痛，提高生活质量。

2.无创伤：小针刀治疗无需开刀，降低了患者的痛苦和治疗风险。

3.操作简便：小针刀治疗操作简单，易于学习和掌握。

4.适应症广泛：小针刀治疗适用于多种疾病的治疗，如颈椎病、腰椎病、关节炎等。

四、小针刀治疗的适应症与禁忌症1.适应症：颈椎病、腰椎病、关节炎、肌肉劳损、头痛、失眠等。

2.禁忌症：孕妇、有出血倾向的患者、皮肤感染或破损的患者等。

五、小针刀治疗的风险与并发症虽然小针刀治疗具有疗效显著、无创伤等优点，但在治疗过程中仍存在一定的风险和并发症。

如：局部皮肤瘙痒、红肿、疼痛等。

在治疗过程中，患者需密切关注身体状况，如有不适，应及时向医生反馈。

六、患者知情同意书在接受小针刀治疗前，患者需认真阅读并签署知情同意书，以确保患者在治疗过程中能充分了解并承担治疗风险。

七、结语小针刀治疗作为一种针灸疗法，具有操作简便、疗效显著等优点。

患者在接受治疗前，应充分了解小针刀治疗的相关知识，以便在治疗过程中能做出明智的选择。

小针刀治疗知情同意书定稿

小针刀治疗知情同意书定稿Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

疼痛科门诊小针刀疗法知情同意书

1、理解上述内容及风险2、同意手术/治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
联系电话：
年月日时分
医生陈述：
我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的治疗/手术方式、此次治疗手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
告知医师签名：
年月日时分
10、目前医学无法预料和解释的意外。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择
★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
2、心血管症状穿刺期间可诱发高血压，脑血管意外，心律失常，心包填塞，心跳呼吸骤停等。
3、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
4、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。胸部施术发生气胸。
5、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。
6、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。
7、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

小针刀治疗知情同意书.docx

小针刀治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术 / 操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术 / 操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术 / 操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。

颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

小针刀治疗知情同意书

小针刀治疗知情同意书姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 住院号:{住院号} 科室:{当前科室} 床号：{床号}西医诊断：中医诊断：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。

针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。

但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀。

可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。

术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。

颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。

胸部施术发生气胸。

4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

8、可能需要多次手术治疗。

9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。

术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。

手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

10、其他。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

小针刀知情同意书

小针刀知情同意书摘要：1.小针刀知情同意书的概述2.小针刀知情同意书的内容3.小针刀知情同意书的重要性正文：一、小针刀知情同意书的概述小针刀知情同意书是一种医疗行为前的告知文书，主要用于向患者介绍小针刀治疗的相关信息，包括治疗目的、方法、可能的风险和注意事项等。

在患者充分了解这些信息后，表示同意接受治疗，医生才会进行小针刀操作。

这一过程体现了患者的知情权和自主选择权，有利于保障患者的权益。

二、小针刀知情同意书的内容1.治疗目的：告知患者小针刀治疗的目标，如缓解疼痛、改善功能等。

2.治疗方法：详细介绍小针刀的操作步骤、部位、过程等，让患者对治疗过程有充分了解。

3.可能的风险：列举治疗过程中可能出现的并发症、不良反应等，让患者清楚可能面临的风险。

4.注意事项：提醒患者在治疗前后应注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。

5.其他：如有其他相关内容，如费用、治疗周期等，也应在知情同意书中告知患者。

三、小针刀知情同意书的重要性1.保障患者权益：知情同意书保证了患者对治疗方案的知情权，让患者能在充分了解情况的前提下做出决策，有利于维护患者的合法权益。

2.医患沟通：知情同意书是医患双方沟通的重要途径，通过签署同意书，双方达成共识，有助于建立良好的医患关系。

3.医疗纠纷预防：充分告知患者治疗相关信息，有助于避免因信息不对称导致的医疗纠纷，降低医疗机构的风险。

4.提升医疗质量：知情同意书要求医生对治疗方案进行详细解释，有助于提高医生在治疗前的准备工作，提升整体医疗质量。

综上所述，小针刀知情同意书对于保障患者权益、促进医患沟通、预防医疗纠纷以及提升医疗质量具有重要意义。

针刀知情同意书

知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病历号：工作单位或住址：联系电话：
手术名称：部位：
过敏史：□有□无药品过敏史：□有□无；其他疾病：糖尿病□有□无；冠心病□有□无；高血压病□有□无；告之内容：术中术后可能出现的各种情况和并发症：
1、因麻醉意外，药物过敏、呼吸梗阻、心跳骤停等难以预料的危险情况；
2、晕针；气胸；
3、脊休克
4、穿刺部位局部血肿、感染、渗血、渗液；
5、神经损伤；
6、针体折断、遗留；需二次手术，
7、手术未达到预期效果，症状无明显缓解或加重；
病人陈述：
我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师认真细致的解释，悉知该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，本人已全部理解其中含义，经慎重考虑决定接受手术。

病人授权：
手术医师在实施手术过程中，如出现手术同意书未先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命，维护我的根本利益，医师可以根据具体情况实施相应的抢救措施。

患者签字：联系电话：
病人家属或监护人签字：联系电话：
医师签字：日期：年月日
注：若病人为无或限制行为能力人时，由家属或监护人签字。

小针刀手术协议书范本

小针刀手术协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________丙方（主刀医生）：_____________________鉴于甲方因健康原因需要接受小针刀手术治疗，乙方作为具有合法资质的医疗机构，丙方作为具有相应执业资格的医生，三方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方接受小针刀手术治疗事宜达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：小针刀手术。

1.2 手术目的：_____________________1.3 手术部位：_____________________1.4 手术方法：_____________________1.5 预计手术时间：_____________________1.6 预计住院时间：_____________________第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、可能的风险、术后恢复情况等。

2.2 甲方应如实告知乙方和丙方自身的健康状况及过往病史。

2.3 甲方应按照乙方和丙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。

2.4 甲方应按照乙方和丙方的指导，做好术后的护理和康复工作。

第三条乙方权利与义务3.1 乙方应向甲方提供符合国家法律法规和医疗行业标准的医疗服务。

3.2 乙方应确保丙方具备相应的执业资格和手术能力。

3.3 乙方应向甲方提供详细的手术方案，并在甲方同意后实施手术。

3.4 乙方应为甲方提供必要的术后护理和康复指导。

第四条丙方权利与义务4.1 丙方应按照医疗规范和手术方案，为甲方实施小针刀手术。

4.2 丙方应向甲方说明手术可能存在的风险，并取得甲方的书面同意。

4.3 丙方应确保手术过程的安全，并在手术中采取必要的预防措施。

4.4 丙方应根据甲方的术后恢复情况，提供必要的医疗建议和指导。

第五条风险与责任5.1 甲方已充分了解手术可能带来的风险，并自愿承担由此产生的后果。

小针刀治疗知情同意书

小针刀治疗知情同意书1.为减少小针刀治疗过程中出现头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至晕厥等晕针现象发生，小针刀治疗一般不宜在空腹、饱餐及饮酒后进行。

女性最好避开经期。

2.治疗时会在治疗部位进行局部麻醉，虽治疗时患者仍有胀痛感，但一般都能忍受，不必过于担心。

如治疗过程中有头晕、心慌、恶心呕吐、四肢逆冷、冷汗淋漓，甚至出现晕厥等，这大多是由于患者过度紧张、对痛觉过敏或麻药过敏、恐惧感所致的晕针现象，一般通过平卧、休息后可自行恢复，极少数患者需要通过吸氧、输液后恢复。

由于局麻药的使用，还有可能使手术部位或相应肢体出现麻木感甚至丧失知觉的现象，一般在治疗后3-6小时自行消失。

3.小针刀治疗后局部常有1-3天的胀痛感，为正常反应，尤其是第一次治疗的患者多见，不必担心和误解。

如治疗部位出现青紫或血肿，日后大多可自行消除。

脊柱部位的治疗如出现头痛且平卧后头痛消失，这是低颅压反应，应卧床7-14天可自行消除，不会留下后遗症。

4.极少数患者会出现局麻药过敏反应，表现为局部或全身出现红疹、瘙痒，或皮肤破溃等表现，通过治疗大都可治愈。

5.患者在小针刀治疗前应安排好工作和生活，治疗后三天内应多休息或避免劳作，尤其腰部及下肢治疗后的患者应卧床休息一周。

6.小针刀治疗部位三天不能浸水，保持清洁，以防感染，并遵医嘱按时服药。

7.各类腱鞘炎、滑囊炎及网球肘等疾患，小针刀一次治疗可能不能痊愈，一周后根据病情复诊，必要时需要多次治疗。

颈肩腰腿痛的患者大多需按疗程治疗，一般3—5次为一疗程，极少超过7次。

8.鉴于患者个体差异、病情差异、年龄不同及其它疾病的影响等因素，绝对没有任何风险和意外的治疗是不存在的。

即使在医务人员已经尽职尽责的情况下，小针刀在不同部位的治疗仍有可能发生以下医疗风险：脊髓、胸膜、神经、血管、肌腱等损伤可能，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害。

9.本知情同意书经医患双方慎重考虑并签字生效。

腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书

××医院腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有狭窄性腱鞘炎，需要在局部麻醉下进行腱鞘炎小针刀松解手术。

替代方案：①非甾体类药物治疗、膏药外敷及局部理疗：优点：局部无创伤。

缺点：疗效不确定，病情易复发。

②激素封闭治疗：优点：局部创伤小。

缺点：病情易复发，激素存在副作用。

③腱鞘部分切除松解术：优点：松解较彻底，复发几率低。

缺点：创伤较大，费用较高，需住院治疗。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部出血、血肿。

2)切口感染。

3)腱鞘部分切开后仍可能出现疼痛、弹响、活动不灵，需要再次手术治疗。

4)损伤局部神经、血管，可能需要手术修复。

5)若切口较大，需要缝合、换药、拆线。

4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。

我理解手术结束后，切口局部采用纱布覆盖，未愈合前不能接触水，不能污染。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。