护理记录单书写要求
护理记录单书写规范
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
〔一〕护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。
一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
〔二〕护理记录单应有病人姓名、病区〔科室〕、住院病历号〔或病案号〕、床号、页码、记录日期和时间等一般工程。
时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时〔分〕。
〞〔三〕记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。
（1〕病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。
危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。
记录时间应当具体到分钟。
（2〕护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关考前须知及健康教育主要内容等。
（3〕护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反响及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
〔 4〕住院病人不同时段的护理记录：①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两局部。
入院护理评估记录必须在班内完成。
a. 入院护理评估须记录在入院护理评估单上。
入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反响、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。
护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反响的表现。
对预计住院期短〔少于 5 天〕的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求住院患者根据病情需要填写电子护理记录单，出院时集中打印。
1.病危患者记录要求（1）医师开“病危”医嘱后，护士须在护理记录单“病情观察及措施”栏内对病情作具体描述，并根据医嘱及病情逐项客观记录用药情况等，至少每小时记录一次，时间具体到分钟，每班有一次生命体征记录及床边交接记录。
（2）停病危医嘱后，在“病情观察及措施”栏内说明，其后按相应护理级别记录。
（3）每天夜班交班前作24h 出入量总结，并将出入量记入体温单相应栏目内。
（4）导管护理用数字序号表示，“病情观察及措施”栏客观记录患者的主诉、观察到的实际内容以及特殊处理和疗效。
2.重症患者记录要求（1）Ⅰ级护理患者每天白班记录一次，病情变化随时记录，有相应导管护理或其他护理措施者按具体执行时间点记录。
（2）手术患者术前根据医嘱记录手术名称及麻醉方式，术后如无变动不需再描述手术名称。
手术日进入手术室及返回病房应有具体时间记录，精确到分钟。
3.Ⅱ、Ⅲ级护理患者如有特殊情况可在护理记录单上记录。
4.其他记录要求（1）Ⅰ、Ⅱ类导管置管及拔管需加以记录，导管引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明，只需将24h量记入体温单相应栏目。
（2）伤口渗液、渗血、引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明，超出正常范围时须在“病情观察及措施”栏内注明性质及量。
（3）皮肤不完整者需每周对皮肤情况具体描述。
（4）转科患者记录转科原因及时间。
恢复入院患者记录恢复入院时间及原因。
（5）各专科根据疾病特点制定本专科护理记录单标准样本。
（6）出院患者护理记录单打印后由责任护士在每页页尾手工签名。
护士长每周检查护理文书并用红笔修改及签名，对出院病历质控把关并红笔签名。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求1）思维模式以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理评估，确定护理问题，实施治疗护理措施，评价效果。
护理程序是一种系统的分析问题、解决问题的过程，以发现、预防和解决存在和潜在的健康问题。
护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。
护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。
护士执业和护理记录要符合法律法规。
要有证据意识，文字记录是重要的书证。
2）护理记录的主要内容主要内容包括患者的客观病情、实施的处理措施和效果评价。
①患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家嘱的要求，其他重要检测数据。
如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号。
②护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。
③效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。
3）如何确定书写何种记录单①一般患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
②危重患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
③如何转换护理记录单：当危重患者病情稳定或医嘱更改护理级别后，在病情记录栏内注明更改的护理级别，注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况。
如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。
同样，若一般患者护理记录单转危重护理记录单应在记录末注明转用“危重患者护理记录单”并签名。
如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。
④记录单的形式：如表格式等各医院自行选择。
4）护理记录的书写频率①根据医嘱和病情决定记录频率。
②病情稳定的患者一般每周记录1-2次。
护理记录单书写要求总结
精选文档护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面洁净，字体工整，表述正确，语句通畅，要点突出，涂改切合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真切、正确、完好、使用医学术语，表现专科特色，切合护理惯例要求。
③危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
④护理级别书写次数要求记录一级护理病人 1~2 记录一次二级护理病人 3~4 记录一次三级护理病人 5~6 录一次如遇病情变化或有特别检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤初次护理记录应与当班达成，出院时有小结。
2、一般患者护理记录单，新住院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处理状况、护理级别、饮食。
3 、危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化，时间详细到分钟，记录内容包含：病人主诉、症状、体征、处分举措和成效，以及特别检查、治疗，护理举措等。
4、此外：特别检查（与疾病诊疗有直接帮助的）要记录，比如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××， CT 示××。
5、护理举措及成效评论：原则上是有护理举措就得有成效评论。
护理举措就是护士依照护理惯例要求，为病人采纳的有助于减少病人难过，帮助疾病恢复的一种有效的举措。
比如：（1 ）准时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
（2 ）半坐卧位有益于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3 ）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有益于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30 °。
（5）平卧位，合用于昏倒病人，头倾向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高 30~40 °等。
（7）发热病人物理降温均属于护理举措。
护理记录单书写要求及详细内容
护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。
为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。
2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。
3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。
4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。
5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。
6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。
详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。
3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
护理记录书写要求
涂等方法掩盖或去除原来的字迹.每页版面修改次数不超过三处,
否则由原来笔迹者及时重抄.
7.同类记录单页码排序.
8.对搬床的患者,须在护理记录单上注明搬床日期及时间.床号并
签名.
9.所有搬床的护理记录单应在换页后才开始更正新床号.
10.危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写.
1.首次护理记录内容包括:入院原因;入院诊断;入院时间;入院评估
护理记录书写要求及评分标准
检查 项目
一 、 体 温 单
分值
标准要求
检查方法
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑钢笔填写。
抽查5份病历，一处不
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，卷面整洁。
符合要求扣0.1分，涂
2.在体温单40-420C之间相应时间栏内用红钢笔纵行空一小格填 改扣0.2分
写入院、手术、分娩、转科（由转入的科室填写）、出院、临 书 写 床死亡、急诊手术入院等字样及其时间。破折号占一小格。
一 (生命体征.神志.营养状况.皮肤黏膜.活动形态.排泄情况);主要护
般 患
理措施.
者 2.住院期间观察记录内容包括:住院期间对病人客观存在的问题所
采取的护理措施以及处理后的效果;健康教育指导应写具体;一般
3
检查方法 记录与实际病人核对,不 相符扣1分
抽查5份护理记录单,其 中1份为危重记录,无危 重抽一级护理病人护理 记录,一处不符合要求扣 0.1分,涂改扣0.2分
按专科护理常规及医嘱处理.
⑤画错体温时应重画.
⑥高热采取降温措施,一般30分钟后测体温,用红圈表示,画在同一 有措施无记录一次扣1
时间纵格内,用红虚线(下降)或红实线(上升)与降温前的温度相连, 分
护理记录单书写要求和内容
护理记录单书写要求和内容护理记录单是医疗机构中记录患者护理过程和护理效果的重要文书。
为确保护理记录的准确性和规范性，以下是护理记录单的书写要求和内容。
书写要求1. 清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。
如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。
2. 准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。
要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。
3. 规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。
不得使用个人的私人缩写或符号。
4. 时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。
在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。
内容要点护理记录单的内容应包括以下要点：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。
2. 护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。
3. 护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。
护理记录单书写规范
护理记录单书写规范
护理记录单是护士进行护理工作的记录表格，具有非常重要的作用。
护理记录单书写规范与质量直接关系到医疗卫生单位的诊治质量、医患双方的合作信任和评价标准，因此护士必须严格按照规范要求进行书写。
下面我将详细介绍护理记录单的书写规范。
首先，护理记录单的书写要规范整洁。
要求使用电脑或者手写清晰、字迹工整，符合汉字书写规范，不得涂改、改动。
硬笔书写时，要保证字迹均匀且清晰，不宜过大或者过小。
其次，护理记录单的内容要全面准确。
护士在记录患者护理过程及效果时，应列明护理措施、时间、频次、是否配合，将所采取的护理措施详细描述清楚，不得含糊其词，以确保医疗人员及患者可以准确了解患者的护理情况。
再次，护理记录单要及时完整。
护士在进行护理记录时，应该及时完成，并填写好相关的时间，以确保抢救性及时的护理措施。
此外，在记录过程中，还应根据患者护理的进行，及时更新护理记录，将患者的护理情况写入到记录单中。
此外，护理记录单要注重合作与隐私保护。
护士在书写护理记录时，应当尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
最后，护理记录单要依据相关规定，标注医疗机构的名称、科室、患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息，以便于医护人员对患者的护理进行了解和查询。
总结起来，护理记录单的书写规范是非常重要的，可以通过书写规范来提供一个清晰的护理档案供医护人员参考，提高医疗质量。
因此，护士在书写护理记录单时要特别注意书写的规范性、准确性、完整性等要求，这样才能更好地服务于患者的护理工作。
护理记录单书写规范
记录患者接受的治疗和护理措施，如药物治 疗、雾化吸入、心肺复苏等。
特殊情况记录要求
危重患者
对于危重患者，应随时记录患者 的生命体征和病情变化，以及采 取的抢救措施和治疗方案。
特殊检查与治疗
对于特殊检查和治疗，如手术、 介入治疗、放疗等，应详细记录 患者的病情、手术过程、治疗效 果等信息。
力和自信心。
定期评估效果
为确保康复训练效果，应定期对 患者进行评估，包括身体状况、
运动能力、生活质量等方面。
心理护理与沟通技巧
建立信任关系
为确保心理护理效果，应首先建立良好的信任关 系，尊重患者的感受和需求。
倾听与理解
在沟通过程中，应认真倾听患者的想法和感受， 理解其需求和困难。
提供支持和鼓励
为提高患者的自信心和积极性，应提供支持和鼓 励，帮助其克服困难和挑战。
为提高患者的参与度和兴趣，应采 用多样化的教育形式，如讲座、互 动讨论、演示等。
强调重点
在健康教育过程中，应突出重点， 强调患者的参与和自我管理能力的 提升。
康复训练指导与效果评估
制定康复计划
根据患者的病情和需求，制定个 性化的康复计划，包括训练内容
、强度、频率等。
逐步增加难度
在康复训练过程中，应逐步增加 训练难度，以提高患者的适应能
内容
包括患者病情、护理措施 、效果评价、医嘱执行情 况等
其他
根据需要可增加其他相关 内容，如患者心理状态、 健康宣教等
02
病情观察与记录
病情观察方法
视诊
通过观察患者的体态、神志、 表情等外部体征，了解患者的
精神状态和病情变化。
触诊
通过触摸患者的皮肤、脉搏、 呼吸等生理体征，感知患者的 体温、心率等变化。
护理记录单书写要求
护理记录书写要求
一、一级护理病人，二级护理病情发生变化的病人要书写护理记录。
二、护理记录内容客观、准确、完整，填写规范。
在每项记录字、行之间不得留有空格，书写过程中出现错字，在错字上划双线后再进行更正，不得使用粘、贴、刮、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、记录频次：
1、病情平稳病人常规4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录病情一次。
测量时间定在08：00、12：00、16：00、20：00、00：00。
2、病情危重病人，每2小时测量脉搏、呼吸、血压一次（有医嘱时按医嘱执行），体温4小时测量1次。
3、病人病情发生变化时，随时记录。
四、出入量统计：
1、入量：包括药物、输液、输血量，饮食、饮水量等。
2、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。
3、医嘱要求“记录出入量”的病人，每日19：00时“小结12（07：00时——19：00时）小时出入量”，次日07:00时“总结24小时（07：00——次日07：00时）出入量”，并记录在体温单相应的栏内。
入院当日不足12、24小时的，出入量统计实据小时数（从入院到小结、总结时的小时数，如：小结8小时出入量、总结20小时出入量）。
4、无“记录出入量”的医嘱时，只小结12小时、总结24小时的输液量和尿量，并记录在体温单相应的栏内，单位为ml。
五、一级护理病人，体温单上每日至少记录血压一次。
护理记录单书写基本原则
护理记录单书写基本原则
1.准确性：记录必须准确反映患者的实际状况和护理措施的实
施情况，尽量使用具体、详细的描述，避免使用模糊的词语或术语。
2.规范性：记录必须符合医疗护理规范和标准，按照规定的格
式和内容进行书写，避免个人主观性的记录。
3.规范书写：记录必须使用规范的书写方式，书写清晰、整齐、易读，遵循书写、划线等规则，避免涂改或乱涂。
4.时效性：记录必须及时进行，特别是需要记录即刻执行或有
重要意义的护理措施，不得拖延。
5.连续性：记录必须保持连续性，尽量不留空白页，避免遗漏
重要信息。
6.完整性：记录必须完整，涵盖患者的全部情况和护理措施，
不得遗漏或漏写相关信息。
7.客观性：记录必须客观反映患者的实际情况和护理效果，避
免个人主观评价或偏见。
8.保密性：记录必须具有保密性，不得泄露患者的个人隐私信息，遵守法律法规和职业道德。
9.及时修改：如发现记录有错误或遗漏，应及时进行修改和补
充，并注明修改的时间和原因。
10.团队合作：护理记录是多学科团队间交流的重要方式，要与其他医护人员保持良好的沟通和协作，共同维护患者的护理质量。
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护理记录单书写要求
护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
（一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。
一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
（二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。
时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。
”
（三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。
（1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。
危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。
记录时间应当具体到分钟。
（2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。
（3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
（4）住院病人不同时段的护理记录：
①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。
入院护理评估记录必须在班内完成。
a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。
入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。
护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。
对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。
b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。
②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。
日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。
病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。
③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。
a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心
理状态，对其进行的主要健康教育内容等。
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，也应予以记录。
b.手术后的护理记录应重点记录病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。
④出院、转科、转院护理记录：出院护理记录主要记录病人当前的身心健康状况及主要健康指导。
转科、转院护理记录，若为转出记录，应主要记录病人当前的身心健康状况及要交代的主要事项；若为转入记录，应参照入院病人的首次护理记录执行。
⑤死亡护理记录：是指对死亡病人进行护理、配合抢救过程的记录。
护士应及时书写危重病人护理记录，动态反映病人病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。